Berangkat Dari :

Pada Tanggal :
Ke
:

II. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat Dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat Dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

Berangkat Dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

IV. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

V.Tiba di
Pada Tanggal

PPK Penyediaan dan Peningkatan

Subsidi Pembelajaran

nama
NIP

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya dan
senmata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

PPK Penyediaan dan Peningkatan

Subsidi Pembelajaran

nama
NIP

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang tanggal
berangkat/tiba berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaanya.
(Lampiran IV Surat Menteri Keuangan Republik Indonesia No. 7/KMK.02/2013 tanggal 3 Januari 2003)