MODELO DE SOLICITUD

Sumilla:

Solicitud de
Convencional

Separacin

SEOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE MIRAFLORES

Yo, ,. identificado con DNI N .., con domicilio actual en . (*)
y .,. identificado con DNI N .., con domicilio actual en .. (*) ;
solicitamos se declare la separacin convencional de nuestro vnculo matrimonial,
celebrado el da , en la Municipalidad Distrital de , para lo cual nos acogemos al
Procedimiento no Contencioso de Separacin Convencional y Divorcio Ulterior ante la
Municipalidad que usted representa, segn la Ley N 29227.
Asimismo declaramos que nuestro ltimo domicilio conyugal fue en (**).
Para tal efecto adjuntamos los siguientes documentos:
1.
2.
3.
4.
5. ..
6. .
7. .
8. .
9. .
10. ..

Fecha:

_______________________
Nombre/DNI/Firma/Huella Digital
Telfono de contacto: .
Autorizo a que todos los actos administrativos recados en el presente procedimiento, me sean notificados
al siguiente correo electrnico: .

_______________________
Nombre/DNI/Firma/Huella Digital

Telfono de contacto:
Autorizo a que todos los actos administrativos recados en el presente procedimiento, me sean notificados
al siguiente correo electrnico: ..

(*)

Domicilio real o legal donde se realizaran las notificaciones de todos

los actos relacionados al presente procedimiento, debiendo consignarse adems
correo electrnico.
(**) Indicar la direccin del ltimo domicilio que compartieron los cnyuges.

IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los
conyugues responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujecin a las
responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por ley si se detectar la
falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art. 7 del D.
Sup. N 009-2008-JUS).