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FORMATO DE TRANSFERENCIA DE REGISTRO SANITARIO

I.

SOLICITANTE DE LA TRANSFERENCIA

1. Nombre o Razn Social:

2. RUC:

3. Representante Legal

4. DNI/C.Ext

5. Direccin
4. Distrito

5. Provincia

6. Departamento

7. Telfono:

8. Fax:

9. Correo Electrnico

12. Autorizo se me notifique observaciones va:


Fax:
Correo electrnico:
Mesa de Partes:

Pgina Web:

II.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO


1. Nombre o Razn Social:

2. RUC:

3. Representante Legal

4. DNI/C.Ext

5. Direccin
4. Distrito

5. Provincia

6. Departamento

7. Telfono:

8. Fax:

9. Correo Electrnico

III.- PRODUCTO
1.

Nombre:

2.

Presentacin

3. Cdigo de Registro Sanitario

4. N de Certificado

5. N de Expediente

IV.- DOCUMENTOS ADJUNTOS

Contrato de transferencia
Copia del Certificado de Registro Sanitario
Copia del RUC

Declaro bajo juramento que la informacin sealada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el
establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me
someto a las sanciones de Ley.

FECHA: /./.

_____________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE LEGAL
El apoderado, deber presentar copia literal del poder
que lo acredite como tal