REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2006; VOL 1 (2): 140-144

ARTCULOS DE REVISIN

Tuberculosis en el embarazo
Jorge Hiriart Ba, Jorge Varas Cb, Julio Jimnez Ga

RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3
de la poblacin en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo
responsable de 1,6 millones de muertes para el ao 2002, con un aumento de nuevos casos en
relacin a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la
adolescencia tarda y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a
mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la
mujer embarazada en relacin a la poblacin general y una evolucin similar de la enfermedad.
La presentacin clnica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnstico
de tuberculosis pulmonar es difcil debido a que se tiende a posponer la radiografa de trax,
adems que algunos estudios han mostrado una presentacin menos llamativa de los sntomas en
estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologas en
el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los
potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento
durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre
como en el neonato. Por esta razn es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un
diagnstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y
adecuadamente, el pronstico materno y fetal es muy bueno.
Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.

SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by
Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new
cases in relation to patients with HIV/AIDS.
The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the
reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a
similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a
similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the
one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact
that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have
showed a less showy presentation of symptoms in these patients.
There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved
bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the
potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is
capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn.
That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis,
since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal
prediction is very good.
Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
a

Interno 7 Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse.
Correspondencia: jhiriart@gmail.com
b

140

TUBERCULOSIS

INTRODUCCIN

a tuberculosis (TBC) comprende un problema de

salud mundial, correspondiendo a la segunda causa
de muerte por enfermedades infecciosas en todo el
mundo, con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos
para el ao 20001. Se estima que alrededor de 1/3 de la
poblacin mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones
de muertes para el ao 20022. En nuestro pas se observ
un descenso sostenido de casos entre los aos 19902000, lo cual no se mantuvo en los aos 2001-2002,
donde se vio un estancamiento en el nmero de casos
nuevos, con una incidencia de 20/100.0003, sin embargo,
Chile corresponde a uno de los pases de Amrica Latina
con menor incidencia de TBC2. Otro punto importante de
mencionar es el aumento de nuevos casos en relacin a
pacientes portadores de VIH/SIDA, los cuales dan cuenta
en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1.
La edad de mayor incidencia de tuberculosis se
encuentra en la adolescencia tarda y principios de la
adultez, siendo la edad entre 25-34 aos la de mayor
incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad
reproductiva4.
Hasta principios del siglo XX se crea que la
mujer embarazada tena un riesgo aumentado de
contraer tuberculosis, adems de considerar al embarazo como un factor deletreo para la evolucin de
la enfermedad, llegndose incluso a recomendar el
aborto. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios
demostraron una incidencia similar de tuberculosis
en la mujer embarazada en relacin a la poblacin
general y una evolucin similar de la enfermedad5,6.

TRANSMISIN

EN EL EMBARAZO

usualmente es asintomtica. Despus de 4 semanas,

la respuesta del husped en el sitio de la lesin
primaria da origen a las lesiones granulomatosas. En
los pacientes que tienen la enfermedad activa se
produce un dao progresivo y la lesin va creciendo,
lo cual se ve en los primeros dos aos de infeccin7.
Los pacientes que tienen la enfermedad latente
pueden sufrir una reactivacin de la enfermedad, lo
cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4.

FACTORES

Y GRUPOS DE RIESGO

Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida

que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis, al igual que existe factores de riesgo asociados a
una mayor frecuencia de la enfermedad activa7.
Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad:
- Inmigrantes de reas endmicas
- Personas viviendo en condiciones de hacinamiento
- Personas en situacin de extrema pobreza
- Trabajadores de la salud
- Prisioneros en crceles
- Drogadictos
Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa:
- Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo
portadores de VIH/SIDA
- Poblacin infantil
- Pacientes con diabetes mellitus
- Pacientes con hemofilia
- Pacientes con enfermedad renal crnica
- Pacientes con neoplasias malignas
- Pacientes portadores de silicosis

DE LA INFECCIN

SIGNOS
La tuberculosis en la embarazada se transmite e
infecta de la misma manera que en la poblacin no
embarazada, siendo la forma ms comn la transmisin de persona a persona mediante las gotitas de
Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o larngea, a travs de la tos o estornudo7,8.
Usualmente, despus de 2-12 semanas de la
infeccin inicial con M. tuberculosis, la respuesta
inmune limita la multiplicacin del bacilo y los test
inmunolgicos se vuelven positivos. Algunos bacilos
pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos aos, condicin conocida como infeccin latente. Estos pacientes no transmiten la infeccin8.
Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvolos
el 10% de ellas. Se activan los macrfagos alveolares,
los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si
los bacilos se multiplican rpidamente producen lisis
de los macrfagos. Esta fase de la enfermedad

Y SNTOMAS

La presentacin clnica de la tuberculosis en la

paciente embarazada es similar a la no gestante,
pudiendo incluir fiebre, sudoracin nocturna, tos,
hemoptisis, prdida de peso, anorexia, decaimiento
general y cansancio7,9-11. Al examen fsico se puede
encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con
estertores y roncus al examen pulmonar. Rara vez
presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7.
Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una
forma asintomtica de la enfermedad5, al igual que
los pacientes con infeccin latente8.

DIAGNSTICO
El diagnstico de tuberculosis pulmonar es difcil en
la embarazada debido a que se tiende a posponer la

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radiografa de trax, adems que algunos estudios

han mostrado una presentacin menos llamativa de
los sntomas en la mujer embarazada5.
Para el diagnstico es importante la historia, examen fsico, radiografa de trax, test de tuberculina, as
como la baciloscopa de expectoracin y el cultivo de
secrecin para Mycobacterium tuberculosis11.
Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se puede obtener el esputo para la
realizacin de baciloscopas y cultivo. Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar
solucin salina inhalada para la produccin y obtencin del esputo. En ltimo caso se puede utilizar
aspirado de contenido gstrico o fibrobroncoscopa
para la obtencin de la muestra. El cultivo demora 2 o
ms semanas en obtener el crecimiento del bacilo11.
Radiografa de trax: Los hallazgos clsicos corresponden a infiltrado o cavitacin en la zona apical de los
lbulos superiores, aunque puede ser normal, presentar ndulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele,
derrame pleural, atelectasias o adenopatas mediastnicas. En pacientes asintomticas se debe postergar su
realizacin hasta las 12 semanas de gestacin, pero si
presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizar
independiente de la edad gestacional7,11.
Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza
mediante la administracin intradrmica del derivado
proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12
semanas despus de la infeccin, adems de ser el
nico examen que puede detectar la infeccin por
Mycobacterium tuberculosis en personas asintomticas7. Ha sido recomendado en Estados Unidos para
la deteccin de tuberculosis latente en los grupos de
alto riesgo. Ha mostrado ser segura, adems de no
verse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan
0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una
zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 510 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un
resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5,12.
Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7:
Induracin de 5 mm o mayor:
- Persona infectada con VIH
- Contacto reciente de persona con tuberculosis
- Hallazgos radiolgicos consistentes con tuberculosis
Induracin de 10 mm o mayor:
- Inmigrante de rea endmica de tuberculosis
- Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa
- Trabajadores de la salud
- Usuarios de drogas endovenosas
Induracin de 15 mm o mayor:
- Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa

142

TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo
depender del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa), adems del perfil de
resistencia a las drogas en las distintas reas7.
En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes
menores de 35 aos que tengan una radiografa de
trax limpia con a) reaccin de tuberculina mayor a
15 mm sin tratamiento previo, b) mayor a 10 mm si
proviene de una zona endmica de tuberculosis o c)
mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto
reciente12,13.
El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es
similar a la paciente no embarazada. En general el
tratamiento se realiza con un rgimen de mltiples
drogas, por un perodo que va de 6 a 9 meses, con
isoniazida, rifampicina pirazinamida y etambutol.
Estas son las drogas consideradas de primera lnea7,11,12.
Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses
5 mg/kg/da (hasta un mximo de 300 mg/da).
Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses
600 mg/da va oral o endovenoso una vez al da.
(mximo 600 mg/da).
Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses
15 mg/kg/da. Alternativamente, puede utilizarse
un tratamiento de 50 mg/kg/da dos veces por
semana o 25-30 mg/kg/da tres veces por semana.
Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses
15-30 mg/kg (hasta un mximo de 2 g) una vez al
da.
Isoniazida: Cruza la placenta, obtenindose niveles
sanguneos similares tanto en la madre como en el
feto. Estudios en animales no han mostrado un
aumento significativo de retardo en el crecimiento
fetal ni mayor incidencia de malformaciones. Puede
tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual
puede ser bloqueado mediante la administracin
conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/
da5,11,12.
El principal efecto adverso de esta droga es la
hepatitis, por lo cual se recomienda un seguimiento
con pruebas hepticas durante el tratamiento12.
Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales
como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes
del primer trimestre) no han mostrado aumento en la
incidencia de anomalas fetales, aunque un estudio
mostr una incidencia de 4,4% de malformaciones
en ratas, mayor a lo encontrado en otras publicaciones5,11.

TUBERCULOSIS

Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos. Un

estudio mostr una incidencia de 2,2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestacin (la mitad de las gestantes
lo recibi en el primer trimestre)5,11.
Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que
hay estudios contradictorios en el potencial efecto
teratognico de esta droga, sin embargo, la mayora
de los autores recomienda su uso para tratar la
tuberculosis durante la gestacin5,11.
Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente
incluyen el cido para-aminosalicilico, Ethionamida,
cycloserina. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis, pero no deben ser usadas
en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto11.
Estreptomicina, kanamicina, amikacina y capreomicina no se recomiendan en el embarazo por
su potencial efecto ototxico en el feto5,12.
Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida, el cual ha mostrado efectos
teratognicos en el sistema nervioso central, sistema
esqueltico y retardo en el crecimiento en ratas
estudiadas5.
A pesar de los potenciales efectos en el feto de
algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el
tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir
el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la
madre como en el neonato14.
Las drogas antituberculosas de primera lnea
llegan al lactante a travs de la leche materna en
proporcin variable, pero pueden ser administradas
a la madre en forma segura, sin efectos deletreos
para el recin nacido5.
Debido al aumento en la resistencia a las drogas
antituberculosas de primera lnea, se han empleado
esquemas de segunda lnea en los pacientes con
bacilos multirresistentes, con buenos resultados de
tratamiento. Sin embargo, no existe seguridad en el
efecto que estas drogas pueden tener en el feto, por
lo cual debido al potencial efecto teratognico
algunos autores recomiendan el trmino del embarazo en las pacientes que requieren estas drogas de
segunda lnea15.

RESULTADO

PERINATAL

Existen varios estudios que muestran una incidencia

aumentada de patologas en el embarazo y mal
resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5.
Se ha visto un aumento en la incidencia de
abortos y pre-eclampsia16, adems de un aumento

EN EL EMBARAZO

en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis

veces mayor), prematuridad, retardo del crecimiento
intrauterino y test de Apgar bajo17,18.
Estas patologas fueron ms frecuentes cuando el
diagnstico fue tardo en el embarazo, el tratamiento
fue irregular o incompleto y cuando las lesiones
pulmonares eran avanzadas, adems de la localizacin cuando la tuberculosis era extrapulmonar5,17,18.
Un estudio mostr una mortalidad neonatal del
18,7% cuando el diagnstico y tratamiento se realiz
tardo en el embarazo (segundo y tercer trimestre),
mientras que el resultado perinatal fue similar a las
embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue
realizado en el primer trimestre5,17,19.

TUBERCULOSIS

CONGNITA

La tuberculosis congnita es poco frecuente, siendo

ms frecuente la tuberculosis neonatal. Es an ms
raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo7.
Solo se han reportado 300 casos, la mayora
secundario a tuberculosis endometrial y miliar con
una mortalidad neonatal que llega a 46%5,7.
Se puede transmitir al feto a travs de la placenta,
vena umbilical (complejo primario en el hgado) y
lquido amnitico (mltiples focos primarios en
pulmn e intestino)7,16.
La presentacin clnica ms frecuente corresponde
a distress respiratorio, fiebre, hepato-esplenomegalia,
alimentacin deficiente, letargia y adenopatas5,7,20.
Los criterios diagnsticos incluyen las lesiones
tuberculosas ms uno de los siguientes: a) lesiones
en la primera semana de vida b) complejo primario
heptico c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusin de infeccin tuberculosa adquirida en periodo postnatal5,16,20.
El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente, al igual que las lesiones clsicas en la
radiografa de trax, lo cual hace muy importante un
alto nivel de sospecha5,7.

TUBERCULOSIS

EXTRAPULMONAR

La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo

rganos del cuerpo, siendo el lugar ms frecuente el
pulmn. Sin embargo, aunque menos comn, la TBC
extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre
todo por su asociacin con la infeccin por VIH21.
Los linfonodos, seguidos por la pleura son los
sitios de ubicacin extrapulmonar ms frecuente,
aunque potencialmente cualquier rgano puede verse afectado22.

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La tuberculosis pulmonar se asocia en 3-4% con

TBC genitourinaria, siendo rara la tuberculosis genital primaria en la mujer. Ms frecuente es la diseminacin hematgena o linftica del bacilo al aparato
genital22.
La TBC genital femenina comienza en el endosalpinx y se puede extender al peritoneo, endometrio,
ovarios, cervix y vagina. Constituye una causa importante de infertilidad, pudiendo presentar, dolor abdominal y pelviano crnico, alteraciones menstruales y
sangramiento genital anormal. La respuesta a la
terapia antituberculosa es excelente, requiriendo
ciruga solo en los casos de grandes abscesos tuboovricos11,21-23.

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144

CONCLUSIN
A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo
es similar a la poblacin general, es importante
estar alerta, ya que en el ltimo tiempo se ha
visto un aumento de la infeccin en todo el
mundo, en especial por su relacin con el VIH/
SIDA, no quedando exenta la embarazada del
problema. Por esta razn es importante tener un
alto nivel de sospecha para realizar un diagnstico precoz en la mujer gestante, ya que si la
enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y
adecuadamente, el pronstico materno y fetal es
muy bueno.

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