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Titulo de la obra en inglés: Emergency Psycotherapy and Brief Psycotherapy. © Copyright 1970 by Grune & Stratton, Inc. TRADUCCION: Mauricio Gonzalez de la Garza REVISION TECNICA: Santiago Ramirez ©1980 Editorial Pax México, Libreria Carlos Césarman, S.A. Av. Cuauhtémoc 1430 Col. Sta. Cruz Atoyac México, D.F. 03310 Tel.: 5605 7677 Fax: 5605 7600 Correo electrénico: editorialpax@editorialpax.com Pagina web: www.editorialpax.com Novena reimpresion, 2004 ISBN 968-860-300-7 Reservados todos los derechos Impreso en México/Printed in Mexico CONTENIDO Prélogo a la edicién revisada Primera parte: Principios basicos y métodos I. El papel de las psicoterapias breve y de emergencia La necesidad apremiante Implicaciones administrativas de los programas de psicoterapia breve Il. Definiciones, teorfas y principios de la psicoterapia breve La teorfa y los principios de la psicoterapia rapida II. Otras fuentes de teoria y principios Fuentes psicoanaliticas Resoluci6n de la crisis en la psicoterapia breve Teoria de las expectativas IV, Procedimientos b4sicos de la terapia breve Organizacién de la psicoterapia en cinco sesiones en forma de unidad La importancia de la formulaci6n diagnéstica La historia 13 19 20 $2 37 61 62 76 79 81 81 87 99 Establecimiento de las relaciones causales: sobre- determinaci6n El contrato terapéutico, la alianza terapéutica y la situacién de transferencia El problema que se presenta Tratamiento: la elecci6n de las intervenciones dindmicas Elecci6n de algunas intervenciones estructurales: indicaciones sistemAticas breves para el tratamiento de los déficits de las funciones del ego La elaboraci6n Terminaci6n del tratamiento . Coadyuvantes de la psicoterapia breve Las drogas como coadyuvantes de la psicoterapia breve y de emergencia Técnicas de relajaci6n La terapia electroconvulsiva La hospitalizaci6n breve Segunda parte: Algunos sindromes clinicos VI. vi. VIII. La depresié6n Las caracteristicas clinicas Consideraciones psicodinamicas Los procedimientos terapéuticos El problema especial del suicidio Casufstica ilustrativa El panico: el end6geno y el oxigeno Rasgos clinicos Consideraciones dinamicas Los procedimientos terapéuticos en el panico end6geno Rasgos especiales del panico exogeno Casufstica ilustrativa La despersonalizaci6n Rasgos clinicos 109 114 117 118 142 161 163 163 178 180 185 185 203 191 193 197 203 203 203 204 206 208 215 215 IX. XL. XI. XIL. XIV. Consideraciones din&micas Procedimientos terapéuticos Casuistica ilustrativa Estados psic6ticos incipientes y agudos Rasgos clinicos Consideraciones dinémicas Procedimientos terapéuticos Casufstica ilustrativa . El acting-out Manifestaciones clinicas Consideraciones din&micas Procedimientos terapéuticos Casuistica ilustrativa Estados somaticos graves Rasgos clinicos Consideraciones dinamicas Procedimientos terapéuticos Casufstica ilustrativa La psicoterapia breve en las terapias sexuales Procedimientos Casuistica ilustrativa EI paciente de edad Principios bsicos y procedimientos Algunos de los problemas especfficos de la vejez Situaciones criticas de la vida y los traumas extrinsecos Divorcio Pérdida del empleo Muerte, amenaza de muerte, duelo La decision quirdrgica Victimas de la violencia Embarazo indeseado con énfasis especial en el aborto 216 218 221 227 227 229 230 231 237 237 239 242 246 251 251 252 262 264 269 272 273 279 279 285 295 298 300 306 310 $12 316 Tercera Parte: Apéndices A. Un estudio de maltiples niveles de psicoterapia breve realizado en una Trouble Shooting Clinic B. Historia de casos Bibliografia Indice alfabético $25 343 383 395 PROLOGO A LA EDICION REVISADA Durante los diez afos que han pasado desde que este volu- men se publicara por primera vez, ha tenido lugar un sorpren- dente cambio social. Los crimenes por asalto y violacién son ex- periencias comunes. Casi todos conocemos en forma personal a gente que ha sido robada. La revolucién sexual ha aumentado el interés por las fun- ciones relativas al sexo y los divorcios se multiplican continua- mente. El aborto ha sido legalizado en muchos paises y la homo- sexualidad ha salido de su escondite. La revolucién médica ha dado origen al advenimiento de la cirugia como una técnica de gran uso, asi como los trasplantes de érganos y la didlisis para las enfermedades del rifién. E] mun- do médico ha descubierto la vejez y los problemas de casi 21 millones de personas sobre los 65 afios demandan atencién. La depresién mundial nos ha levado a la generalizacién del desempleo y ahora resulta aun mas dificil que hace diez aios en- contrar estabilidad en el fluir constante de nuestra sociedad. Bien sea que los cambios constituyan progreso o declinacién, la verdad es que traen problemas consigo, Estos son a veces agu- dos y en ocasiones sélo crisis pasajeras. Por tanto, creemos que es procedente efectuar una revisién del libro, tomando en consi- deracién los cambios a que nos hemos referido y sus dificultades concomitantes. La psicoterapia breve y de urgencia también ha cambiado, ya que cuando publicamos por vez primera este libro, lo hicimos con base en una experiencia y conocimiento obtenidos en practi- cas de campo de los cuatro servicios basicos de] centro de salud de la comunidad. En el texto discutimos la historia general de la psicoterapia breve. No obstante, detras de él, esta la historia personal de algu- nas décadas de ambos autores. En 1946, L. B. inadvertidamente y por necesidad, participé6 en el Programa Clinico de la Admi- nistracién de Veteranos para pacientes tratados por psiquiatras en practicas privadas. E) contrato fue al principio por tres sesio- nes. Mas tarde extendiose a seis y después en multiplos de seis. Pero en el primer afio, fue necesario hacer lo mejor que uno podia terapéuticamente, en unas cuantas horas, lidiando con una gran variedad de desérdenes que presentaban los veteranos. Simplemen- te era insuficiente hacer un diagndstico y despedir a los pacien- tes con unas cuantas frases y palmaditas amistosas en los hombros. La etapa siguiente y natural llegé cuando L. B. actué como el inico psiquiatra para una agencia activa de rehabilitacién, Altro Health and Rehabilitation Services, que empezé tratando pacientes tuberculosos; después a personas con problemas car- diacos y mas tarde pacientes con trastornos psiquidtricos prima- rios, Otra vez la necesidad fue la que originé la psicoterapia bre- ve y L. B. no puede afirmar que estaba totalmente consciente de lo que estaba sucediendo. Celia Benney, entonces directora de Trabajo Social y mas tarde Directora Asociada de Altro, re- paré en la manera tan poco usual y tan exitosa con que L. B. habia abordado estos problemas. El éxito se confirmé cuando el personal de trabajo social, que se encontraba en un momento muy critico, comenzé también a usar esta técnica con sus pacientes ebteniendo resultados muy alentadores. El otro autor (L. $.) en primer término estuvo en contacto con los procedimientos de la terapia abreviada durante la segunda guerra mundial, como psicdlogo clinico en los hospitales psiquié- tricos de la Marina. La demanda excesiva de servicios terapéu- ticos para el numero crecientes de casos psiquidtricos, apresurd las variaciones de inventiva y concentré los programas de psico- terapia. Y lo mas importante, estas experiencias demostraron que era posible hacer cambios efectivos y comprobables en una amplia variedad de disturbios. Afios mas tarde, como psicélogo en el ser- vicio de consulta de Altro, participé en la planeacién de terapia individual de varios miles de pacientes que presentaban trastor- 14 nos fisicos, sociales y psiquiatricos. Después de Altro, los autores trabajaron juntos en la etapa pionera de la Trouble Shooting Clinic en el Hospital General Elmhurst, compartiendo una variedad de experiencias profesio- nales durante el curso de varios aiios de aplicar la psicoterapia breve a mas de mil cuatrocientos pacientes externos. Desde que aparecié la primera edicién, hemos obtenido gran experiencia con la psicoterapia breve y de emergencia en la prac- tica privada, instituciones con un interés de salud mental, ser- vicios de emergencia de las agencias de trabajo social y en de- mostrar y ensefiar el procedimiento en una gran variedad de ctros medios, El observar el progreso en el campo, en todo el pais y los cambios de nuestra sociedad, nos ha Ilevado a considerar una revisién en nuestro libro, amparados por nuestras crecientes experiencias. Las psicoterapias breves y de emergencia estan pro- bendo ininterrumpidamente su importancia en el campo de la atencién de la salud mental. Esperamos que nuestro esfuerzo re- sultaré util al demostrar que lo que una vez fue posible, se ha tornado practico y realizable. Primera Parte PRINCIPIOS BASICOS Y METODOS EL PAPEL DE LAS PSICOTERAPIAS BREVE Y DE EMERGENCIA La primera se define mejor por su calificativo: se limita a unas pocas sesiones de tratamiento en las cuales se utilizan téc- nicas especificas para la consecucién de una meta terapéutica especifica. Durante la interrelacién terapéutica, se requiere un alto grado de conceptualizacién y una cuidadosa intervencién o no intervencién. La terapia breve también comprende —tanto para el terapeuta como para el paciente—, una actividad que sea dirigida cuidadosamente hacia la meta, como la de las terapias de mayor duracién. Esta breve definicién la ampliaremos mas adelante. Sin em- barge, por el momento es importante sefialar que en principio la psicoterapia breve puede ser aplicada a cualquier clase de pro- blema emocional. Si se utiliza en una situacién de emergencia, hablamos de ella como psicoterapia de emergencia. La unica di- ferencia entre una y otra es que la psicoterapia de emergencia provee una ayuda en una situacién psicoldgica dificil como su- cede con la meta especifica dentro de la psicoterapia breve. Por clra parte, se aplican los mismos principios. Algunos especificos pertenecen a la naturaleza de la emergencia que dictara la con- ceptualizacién utilizada y la actividad del terapeuta. La intervencién en crisis ha sido conceptualmente separada por algunos autores. Nosotros creemos que no hay diferencias teéricas y de concepto basicas entre la intervencién en crisis y Ja psicoterapia de emergencia, como sefialaremos mas adelante. LA NECESIDAD APREMIANTE Un piblico que cada dia es mas consciente del valor de la salud mental exige mas y mis servicios en relacién a su cuidado. Al mismo tiempo se han tomado medidas como el Community Mental Health Act que proporciona los medios para hacer accesi- ble, como nunca lo habia sido hasta ahora, una mayor gama de ese tipo de atenciones. La psicoterapia de emergencia, algunas otras formas de psico- terapia rapida y una serie de medidas estrechamente vinculadas con ellas, desempefian en este caso un papel doblemente impor- tante. Por un lado su importancia proviene de la escasez de perso- nal competente para responder a las necesidades de la psicoterapia, capaz de dispensar una psicoterapia répida que sea beneficiosa para los que tienen los problemas mas urgentes, 0 por lo menos con los conocimientos elementales para efectuar el cambio entre una persona lisiada por algiin desorden emocional pero que puede sobrellevarlo —aunque esto sea muy lejano de lo éptimo— hasta que en algunos casos sea posible realizar un tratamiento pro- longado. Por otro lado la psicoterapia rapida también puede ser itil como medida preventiva: en muchos casos un tratamiento inme- diato, aunque corto, impide que el mal evolucione hacia una des- adaptacién grave que puede llegar a ser una enfermedad seria y crénica. Es por ello que, aunque el proponer que la psicoterapia se trunque sea un asunto muy serio, las razones que apoyan tal sugerencia no lo son menos. Las necesidades del individuo La mayoria de la gente se presenta a psicoterapia sélo en los momentos de crisis; una vez superado ese trance desaparece la motivacién para seguir explorando més profundamente los pro- blemas. Todo psicoterapeuta debe plantearse la pregunta de si él debe hacerse cargo de una persona que se encuentra en tales con- diciones. Nosotros, naturalmente, opinamos que todo psicoterapeuta tiene la obligacién de atender a una persona lo mejor que pueda tcmando en cuenta las limitaciones de sus motivaciones y su ac- cesibilidad para la intervencién psicoterapéutica. En la vida de casi todos los seres humanos, hay un conjunto de situaciones que en un determinado momento pueden llevarlos a 20 padecer graves problemas psicolégicos. La existencia humana se mueve en un tejido de problemas que van desde el proceso biolé- gico del nacimiento, el matrimonio, la muerte, las tribulaciones de los hijos, las desavenencias de los padres hasta los problemas econémicos. El psicoterapeuta no tiene mds derecho a negarse a atender estos problemas con algiin tipo de psicoterapia répida que el que tendria un médico para negarse a detener una hemorragia arterial porque el paciente necesita un largo tratamiento de vi- taminas. La psicoterapia breve aplicada en situaciones distintas a las de una crisis tiene algunas ventajas propias sobre la tradicional. Evita la consecuente dependencia de la terapia a largo plazo. El tratamiento proporcionado en forma abreviada, con algun alivio de un disturbio agudo, puede prevenir su aparicién crénica. Asi- mismo puede evitar circunstancias de la vida tendientes a con- vertirse en elementos perjudiciales, como podrian darse en la te- rapia prolongada. Sobre todo, si se dispone de terapia breve en un disturbio agudo, probablemente ésta resultaré mucho mas eficiente que cualquier otro tratamiento iniciado después de que la repeticién ha hecho su efecto. Existe también la ventaja econémica del costo menor para el individuo. Dondequiera que la sintomatologia interfiera con el desempefio de las tareas sociales y ocupacionales del individuo, la psicoterapia breve le proporcionara un medio de minimizar la alteracién de su vida y la de su familia o unidad econémica. Intervencién en crisis y psicoterapia breve y de emergencia La intervencién en crisis encuentra sus origenes especificos en el trabajo de Lindemann sobre los trastornados por el incen- dio del Coconut Grove de Boston, Mas tarde, Caplan colabo- rando con Lindemann, definié la intervencién en crisis como “un cstado provocado cuando una persona encara un obstéculo a las metas importantes de su vida, que por un tiempo, resulta inma- nejable por medio de la aplicacién de los métodos usuales para resolver problemas. Sigue un periodo de desorganizacién y de per- turbacién durante los cuales se hacen diversos intentos que abor- tan en la solucién del problema. Eventualmente se consigue algun tipo de adaptacién que puede o no ser de interés para la per- 21 sona y sus parientes. Una teoria de intervencién en crisis des- arrollada subsecuentemente en la cual algunos autores ven dis- tintas a las terapias breve y de emergencia. Para estos escritores, la base de la teoria de la crisis descansa en la idea de que una persona relativamente estable reacciona ante una crisis con una sensacién de casi total congoja para luego adaptarse o mal adaptarse en el curso del proceso. Presumible- mente, la intervencién en crisis intenta solamente “retornar” el organismo al nivel de su funcionamiento previo. Aunque la intervencidn en crisis puede iniciarse con el pro- pésito de retornar al paciente solamente al nivel premérbido, po- dria ser dificil limitar o bloquear la posibilidad de que el paciente pudiera espontaneamente alcanzar niveles de adaptacién mas altos. Para mucha gente, la naturaleza del conocimiento hace esto casi automatico. La dinamica de la reaccién en crisis no parece ser en ninguna manera diferente de la formacién sintomatica ordinaria, psiquia- trica 0 somética. En enfermedades fisicas agudas el cuerpo en- frenta una invasién bacteriana o viral con anticuerpos u otros mecanismos de defensa y, aunque incapacitado, comienza a adap- tarse a la invasién. En algunos casos, el cuerpo queda més vulnerable, como en el caso de la neumonia.* En otras enfermedades (especialmente en las de origen viral), los anticuerpos producidos reaccionan dando una proteccién temporal o hasta de por vida contra una infeccién mayor, estableciendo en forma permanente en el cuer- po un modo mejor de luchar contra la enfermedad. La sintomatologia neurdtica y aun la psicética, en respuesta a situaciones traumaticas, siguen un patrén muy similar, Muchos sintomas son, claramente, intentos de adaptacién y solucién al problema, que tienen éxito en grado variable y pueden dejar al in- dividuo mas fuerte que antes de que sobreviniese la situacién traumatica. No parece haber una diferencia entre la dinamica * La neumonia es un buen ejemplo para Ja discusién sobre la teoria de la crisis. Ia medicina interna suele hablar de “« como ese estado de la neumonia caracterizado por la temperatura mas alta, justo antes de! mo- mento que puede conducit a la mayor debilidad y posiblemente a la muerte © bien a la recuperacién. 22 involucrada en tales casos y aquellos descritos en la teoria de la crisis. Por lo tanto, nosotros creemos que los términos “interven- cién en crisis” y “‘psicoterapia de emergencia”, son intercambia- bles. Ademas, sostenemos que el ayudar a una persona a tratar con una crisis inmediata o de emergencia en forma simultanea puede ser un intento de alcanzar un mejor nivel de ajuste ge- neral al que existia antes. La psicoterapia de emergencia 0 in- tervencién en crisis, sigue basicamente los mismos principios que la terapia breve en situaciones no criticas o de no emergencia. En el capitulo 3 se hace una exposicién mas amplia de la crisis. Terapia de cinco sesiones, nuestro modelo basico Aunque el concepto de la terapia de cinco sesiones en nuestro modelo basico no es un concepto rigido, si hay una base firme para hacer de esta terapia la forma basica: las estadisticas de- muestran que la mayoria de los pacientes que vienen a las clini- cas de consulta externa, dejan de asistir después de la quinta visita, Si esto es lo que el consumidor promedio de psicoterapia quiere, especialmente en nuestras clinicas de consulta externa, es més racional acomodar la terapia a su verdadera probabilidad de asistencia que a un plan de terapia a largo plazo en el cual se va a lograr muy poco porque el paciente no regresara después de las primeras cinco sesiones. Las necesidades de la sociedad en los programas comunitarios de salud mental El informe de la Joint Commission of Mental Illness and Health de 1963, nos dice que en los Estados Unidos, cerca de 17 millones de personas tienen problemas emocionales que requieren tratamiento. Desde entonces esta cifra ha crecido en proporcién al crecimiento de la poblacién. El reclutamiento y entrenamiento de psicoterapeutas o la re- duccién efectiva del crecimiento de la poblacién, podrian contri- buir parcialmente a la solucién del problema de salud mental en la nacién. El aumento de la disponibilidad de los psicoterapeutas ya existentes a lo maximo posible, es una forma mas inmediata de abordar el problema. Nuestra tesis es que el desarrollo y la utilizacién de los procedimientos de terapia breve contribuyen de inmediato con algiin alivio substancial al enorme problema de salud mental en los Estados Unidos. 23 Con la aprobacién del Plan de Salud Mental para la Comu- nidad, avalado por el Presidente Kennedy y la creacién de ¢en- tros para este fin en todo el pais, la psicoterapia breve y de emer- gencia se ha tornado en uno de los cuatro puntos esenciales en todos y cada uno de los centros comunales de salud mental. Des- de la edicién original de este volumen, ha aumentado mucho el numero de centros de esta naturaleza, especificamente clinicas de primeros auxilios en psiquiatria y de emergencia. Al mismo tiempo, en los casi diez afios de existencia de los programas co- munitarios de salud mental organizados bajo los auspicios del Ins- tituto Nacional para la Salud Mental, la comunidad psiquiatrica, Ja de salud mental y los centros destinados a esta ultima han su- frido grandes cambios. El entusiasmo inicial del “movimiento” condujo a expectativas algo excesivas: los profesionales en salud mental se enfrentaron a una variedad de problemas sociopoliticos para la solucién de los cuales no estaban debidamente preparados y enfrentaron asimismo problemas de contrul de calidad surgi- dos de los servicios de que se disponia, Como sucedera a menudo con las nuevas modalidades de la terapia, la expectativa no sélo fue excesiva, sino que condujo a un fenémeno muy peculiar. El movimiento de la antipsiquiatria tuvo sus primeras raices en la combinacién de la filosofia de salud mental para la comunidad y los sentimientos anti “establishment”, Hegando a afirmar que los hospitales psiquidtricos eran instrumentos de este tiltimo. Hasta la American Civil Liberties Union se opuso a internar a los pa- cientes y se hicieron intentos de tratarlos externamente, sobre todo en los hospitales del estado: todos los servicios tenian que ofrecerse a la comunidad sobre una base ambulatoria. Desde en- tonces, estudios tales como los de Pasamanick et al., que en pri- mera instancia apoyaron firmemente la atencién de los pacien- tes dentro de la comunidad, se han retractado después de haber demostrado que éstos no mejoraban mucho cuando se les atendia en sus propios hogares en lugar de los hospitales. Especialmen- te en Nueva York, los nuevos reglamentos sobre salud mental han conducido a que los hospitales estatales manden a su casa a pa- cientes dotados para enfrentar la vida en la comunidad, perju- dicando tanto a ésta como a aquéllos. California ha seguido este movimiento que en gran parte fue inspirado econdmicamente, con la esperanza de ahorrar los gastos de hospitalizacién. 24 Con estos acontecimientos sobrevino un clima de moderacién. Ahora es totalmente claro que los hospitales tienen un papel que jugar. Por otra parte, algunos psiquiatras intransigentes mueven ahora el péndulo hacia el otro extremo y escriben de la psiquia- tria y salud mental comunitarios como de un suefio o ilusién. El hecho es que el punto de vista de la salud mental comuni- taria es constructivo y parece que permanecera como la seguri- dad Social. Sélo es razonable esperar que las instituciones esta- tales que usualmente estaban muy distantes del hogar de los pa- cientes, fomentando asi su descuido, jueguen un papel diferente y que las instalaciones hospitalarias se modernicen. En el Estado de Nueva York el plan actual de trabajo incluye programas de asistencia externa, realizada por personal que ya no necesita estar en los hospitales del estado debido al mimero reducido de pacientes que éstos tienen, Estas clinicas atienden pacientes que se encuentran en diversas comunidades cercanas al hospital estatal o en la zona de captacién. En la mayoria de estas clinicas la psicoterapia breve y de emergencia juega un importante papel. La salud mental comunitaria debe ser considerada en realidad como un aspecto de la salud publica y de la medicina preventiva. En este sentido la terapia rapida o breve tiene un papel que des- empefiar en las tres fases de la salud publica —esto es, preven- cién primaria, secundaria y terciaria. La prevencion primaria se enfoca a tratar el surgimiento de problemas o situaciones que puedan conducir a la enfermedad si se fomentan las condiciones que los provocan. El tratamiento con la terapia breve puede manejar algunos de estos problemas pero no todos. En la prevencién de la malaria los ingenieros, no los médicos, desecan los charcos y los cubren con aceite para evitar la propagacién de los anéfeles. De igual manera, en salud mental no toda la atencién primaria cae dentro de la tarea del profesional en este campo. E] hacinamiento, la pobreza, el des- empleo y la discriminacién, son todos factores que conducen a problemas de salud mental y que pueden ser mejor resueltos por medio de cambios politicos, sociales y econémicos. La prevencién primaria juega un papel para el especialista en salud mental en los casos en que él reconoce una situacién que probablemente conducira a una psicopatologia. Esta preven- cién alterara las situaciones para reducir la probabilidad de que surja la psicopatologia. A menudo se presentan madres para re- 25 cibir tratamiento y uno se percata de que sus hijos probablemente sufren en forma considerable y que se desarrollardn patologica- mente dentro de esta situacién familiar. Asi, el cuidado primario se dirigira a alterar la situacién y ofrecer medidas preventivas para el desarrollo saludable del nifio, Bellak ha sugerido que todos los nifios, por lo menos cuando sean inscritos en la escuela pri- maria, sean examinados por un especialista en salud mental para detectar cualquier patologia incipiente, ya sea en el nifio o en su familia. Se pueden evitar las controversias si uno simplemente incluye los problemas més graves para comenzar. Tener un padre alcohélico y una madre adicta a la heroina probablemente condu- cir a una patologia y es muy posible que cualquier medida que se tome para alterar la situacién familiar sera beneficiosa para el nific. Aunque esta intervencién se puede comparar con la in- sistencia, hace una década, de las autoridades escolares de vacu- nar a los nifios antes de que ingresaran al colegio, esta sugerencia ha originado un gran antagonismo y ha afectado otros derechos civiles. Considérese el ejemplo que daremos a continuacién como una manera en la que Ja psicoterapia breve puede servir como método preventivo en el programa de psiquiatria de una comunidad. Hilgard y Newman, al hacer un estudio sobre el origen de los sintomas en un populoso hospital de estado, averiguaron, especial- mente entre las mujeres, un alto porcentaje de lo que ellos llama- ron “psicosis de aniversario”. Un mimero considerable de esas pacientes sufria una crisis cuando sus hijos mayores llegaban a la edad que ellas habian tenido cuando habjan muerto sus respec- tivas madres. Por ejemplo, la madre de la sefiora Jones habia muerto cuando ella tenia seis afios; cuando su vastago mayor cum- plié los seis aios ella sufrié una aguda crisis psicética. Es de supo- ner que esa coincidencia produjo una serie de conflictos en la sefiora Jones, Podriamos conjeturar que ella se identificé con su hija y que experimenté grandes cantidades de ira, celos y temor. Otra hipétesis nos Ievaria a la idea de que identificé a su hija con su madre y que invirtié las posiciones psicolégicas, padecien- de un considerable stress producido por la inversién. Es concebible que los programas de salud de las comunidades llegaran hasta el punto en el que las maquinas computadoras nos harian saber la proximidad de tales aniversarios. Entonces se po- drian evitar los efectos perjudiciales mediante procedimientos 26 preventivos de psicoterapia rapida. Hay, desde luego, muchas situaciones claramente circunscritas que predeciblemente desem- tocardn en reacciones emocionales catastréficas; éstas, a su vez, podrian predeciblemente prevenirse si se identificaran y se tra- taran terapéuticamente antes, en lugar de después del hecho. Caplan se ha ocupado de la “Maria tifoideica” emocional, la portadora de la perturbacién emocional, la persona que contri- buye en gran medida a las tensiones psicolégicas en una familia, en una comunidad pequefia, en una fabrica, o en cualquier otro lugar circunscrito. Hay clases en algunas escuelas 0 barrios com- pletos en las cuales gran parte de las tensiones emergen de un adolescente perturbado. La intervencién de equipos psicoterapéu- ticos entrenados competentemente podria hacer mucho en cuanto a la prevencién de las influencias contagiosas de tales personas. Una de las necesidades més importantes, en el campo de la pre- vencién, es la de una técnica para la identificacién y la predic- cién. Otra necesidad importante es la de un procedimiento psico- terapéutico rapido. Elijamos un sencillo ejemplo individual. Una mujer joven llegé a la Trouble Shooting Clinic porque habian surgido varios pro- blemas en su vida familiar, Entre ellos su hermana més joven se habia instalado recientemente con la familia de la mujer y habia ocasionado un desbalance en el patrén familiar. Su pequefio hijo que antes dormia en el cuartito que ahora ocupaba su tia, se habia trasladado a la habitacién de sus padres y de hecho com- partia su cama. Esta situacién se habia tornado particularmente molesta porque el chico habia tenido pesadillas y a veces mo- jaba la cama. Bajo estas circunstancias, era necesario explicar a esta mujer el complejo de Edipo o la importancia de la escena primaria. Sdlo se le sugirié que el muchacho durmiese en un saco de dormir sobre el suelo de la cocina en vez de compartir el lecho conyu- gal. Fue muy agradable saber que se hizo el cambio y que tanto las pesadillas como las s4banas mojadas desaparecieron. En realidad este caso corresponde a la prevencién de primer y segundo orden, pero plantea la cuestién. Los sintomas atin no se habian solidificado para formar una estructura y por lo tanto se pudieron revertir facilmente. Los terapeutas han visto adultos que crecieron bajo circunstancias similares y que desarrollaron 27 una estructura caracteriolégica conectada principalmente con una excesiva defensa contra la pasividad 0 adaptados a tendencias ho- mosexuales 0 con miedo de las mismas. Por ejemplo, un hombre de mediana edad fue atendido en una clinica de enfermedades del corazén; segin las apariencias en teda su vida adulta habia sido un supermacho conductor de auto- buses o cargueros. Este hecho puede o no haber tenido algo que ver con su precoz infarto coronario, si es que la tensién realmente contribuye a causar estos males. Sin embargo, su falta de sosiego y necesidad de estar activo eran tan grandes que casi inmediata- mente después de sufrir su primer ataque, movié un piano, para en seguida tener otro infarto. Como parte de este problema psi- colégico, durante algiin tiempo habia sufrido enuresis y afios des- pués eyaculaciones prematuras. En el campo de la prevencién secundaria es donde las psico- terapias breve y de emergencia juegan su papel mds convencio- nal, al tratar problemas y crisis agudos para evitar que se tornen er¢nicos. Por ejemplo, una mujer joven se presenté en la clinica con una fobia al transporte subterraneo, que le impedia asistir a su trabajo. La falta de medios para ganarse la vida la habia forzado a depender de la asistencia publica y se habian presentado problemas secundarios derivados de la excesiva pasividad. Si se hubiera permitido que subsistiera la fobia al “metro”, probable- mente hubiese aumentado, propiciando otros mecanismos fébicos, A la par de la pérdida de los ingresos monetarios, se presentarian la depresién y la pérdida de la autoestima y la joven probable- mente se hubiese convertido en una paciente psiquiatrica crénica. La intervencién de urgencia hizo posible tratar la fobia con el su- ficiente éxito como para permitir a la mujer tomar de nuevo un empleo y, de resultar necesarin, continuar su tratamiento en forma privada. Prevencién terciaria: El fenémeno de la puerta giratoria ha sido uno de los lamentables resultados de la creciente atencién de psicéticos por medio de férmacos y a través de los medios ccmunitarios de salud mental. En el término de un aio, muchos de estos pacientes han regresado al hospital. Se estima que, des- pués de regresar al cuidado de la comunidad, solamente de un 20 a un 40 por ciento de estos pacientes ha sido capaz de rein- tegrarse a la sociedad lo suficientemente bien como para conver- lirse en miembros actives sin problemas patoldgicos. 28 Va terapia breve puede servir como una funcién importante para el tratamiento urgente de las exacerbaciones agudas de la psicosis crénica. Una mujer, después de haber estado hospitaliza- da dos veces, se habia ajustado bastante bien, pero cuando su hijo la abandoné, recayé en una psicosis activa. Desarrollé manias persecutorias, como la de sospechar que la gente la espiaba 0 que escuchaba sus conversaciones telefénicas; dejé de asistir a su empleo, para tornarse en una reclusa debido a su terror de ser espiada. La terapia breve y de urgencia puso de manifiesto que tenia estas alucinaciones para compensar la pérdida de su hijo; lo que ella realmente deseaba era el interés de alguien para llenar esta ausencia. Después de abordar este problema en unas pocas sesiones, la paciente perdié la sintomatologia aguda y fue capaz de reasumir una vida razonablemente normal dentro de la co- munidad. Es en esta forma particular que la terapia juega un papel importante al mantener a los psicéticos razonablemente adapta- des a la comunidad en vez de hacer necesaria su repetida hos- pitalizacién. En el Hospital General En la actualidad es una costumbre generalizada el preparar a los pacientes que van a someterse a intervenciones quirurgicas con fluidos, antibiéticos, y cualquier cosa que se necesite; poste- riormente, en el cuarto de recuperacién, se hacen cargo de las secuelas inmediatas y de las complicaciones. Cuando a una perso- na se le va a amputar algo o se le va a hacer alguna operacién emocionalmente traumatica deberia proporciondrsele psicoterapia preoperatoria y postoperatoria. Durante la preparacién preopera- tcria, Ja psicoterapia breve podria dirigirse al significado del trau- ma o pérdida de que se trate. Entraria, por ejemplo, en lo que la pérdida de un brazo puede significar en cuanto a desempefar trabajos u oficios, en lo que esto puede significar en relacién a la autcestima del paciente, en la influencia que esto puede ejercer para despertar su necesidad de pasividad. Las histerectomias, las operaciones prostaticas y muchas otras traen consigo pro- tlemas especificos. La presencia durante veinticuatro horas al dia de un equipo de psicoterapia en el cuarto médico-quirtrgico ha demostrado que entre los enfermos que llegan con sintomas de apendicitis 29 © de ataque al corazon, hay de hecho muchas reacciones de an- gustia y de panico que se tratan basdndose en una terapia breve. Al parecer esto se agudiza en la noche cuando la incidencia de problemas emocionales y psicosomaticos es muy alta. En la industria y el comercio La psicoterapia breve también ha jugado un creciente papel en el cuidado de la salud mental en estas areas, a través del sector privado. Muchas compafias importantes han proporcionado esta atencién especial, dentro de sus propias organizaciones 0 por me- dic de contratos con terapeutas privados, o clinicas de la Mental Health Association u otras instituciones. La atencién al margen de la corporacién, tiene probablemente la ventaja de que los pa- cientes sienten mayor seguridad en el sentido de que los datos recabados mo se usarén en su contra bajo estas circunstancias. Programas de largo alcance: La clinica mévil Estos se establecen de diferentes formas, mas recientemente como parte de la disminucién del énfasis en los hospitales esta- tales. Algunos de éstos han creado sus propios equipos méviles que visitan a los pacientes y ofrecen atencién activa. Los psic6- ticos que con frecuencia son incapaces de buscar la ayuda mé- dica, 0 no desean hacerlo, pueden recibir bajo estas circunstan- cias la atencién de la psicoterapia breve 0 una combinacién de ésta y la terapia con farmacos. Por otra parte, el equipo mévil puede arreglar la hospitalizacién cuando se hace necesaria. Examen de la psicoterapia breve como tratamiento de eleccién A través de todo este volumen llamaremos la atencién sobre la eficacia de aplicar la psicoterapia breve en una amplia va- riedad de problemas personales y emocionales —depresiones, es tados de ansiedad, despersonalizacién, desérdenes somaticos, dis- funciones sexuales, crisis y emergencias de muchas clases y pro- blemas especificos de la edad, tales como el envejecimiento, las aflicciones y el luto, entre otros, Citaremos las investigaciones significativas que indiquen el importante papel de la psicotera- 30 pia breve en los servicios de salud mental. La efectividad de la psicoterapia breve se deriva de la claridad de conceptualizacién necesaria para su practica. Se mencionarén numerosas condiciones personales y sociales en donde se haga deseable una atencién breve. Entre estas con- diciones, basicamente esta la presién de una gran poblacién que necesita y demanda, en forma creciente, servicios de salud men- tal. Como ya lo hemos sefialado, un planteamiento breve y efec- tivo es el método mas seguro para satisfacer esta demanda. Las primas para servicios de salud mental bajo planes de seguro pre- pagado se pueden mantener a niveles razonables, por la efecti- vidad de la psicoterapia breve. El nuevo concepto de las organi- zaciones que trabajan con la salud subraya el papel que tienen las medidas preventivas para mantener los costos a nivel; la psi- coterapia breve es efectiva al prevenir que las condiciones agudas se tornen crénicas. Una gran parte de la poblacién mide la efec- tividad de cualquier servicio terapéutico —médico 0 psicoterapéu- tico— por la brevedad del tratamiento y lo inmediato de sus re- sultados. Estas personas rehuyen el enfoque de su problema a largo plazo. Existe la urgencia de otras necesidades humanas, tales como las emergencias y los traumas incapacitantes donde el miedo de vivir o la integridad de la personalidad demandan una intervencién urgente y efectiva. Hay personas a quienes per- cibimos en el diagnéstico como pacientes con tendencias a que un tratamiento a largo plazo intensifique sus condiciones tales como susceptibilidad a la dependencia 0 disociacién excesiva en el proceso de auto-observacién. Estan los individuos crénicamente psicéticos cuyo mal no puede ser modificado significativamente por miles de horas de psicoterapia; pero hay a quienes se puede sestener a un nivel razonable de funcionamiento productivo por intervenciones breves ocasionales cuando la tensién episédica amenace con inducir descompensacién o regresién. Estan las per- sonas que se pueden describir como razonables, normales y salu- dables y para quienes la terapia a largo plazo no esta indicada, pero gue pueden recibir una ayuda raépida con terapia breve para resolver situaciones criticas que les provocan ansiedad, de- presién o confusién. La experiencia con métodos breves durante la Ultima década apoya la conclusién de que la psicoterapia breve no es una inter- vencién de segundo orden, una forma de tratamiento casual na- 31 cida simplemente del enorme problema de oferta/demanda para hacer frente a la marea de sucesos emergentes en la vida huma- na, ¢ una racionalizacién de “poco es mejor que nada”. En todas estas circunstancias, la psicoterapia breve puede ser efectiva, y como tal no solamente es deseable, sino que con frecuencia es el tratamiento a elegir. IMPLICACIONES ADMINISTRATIVAS DE LOS PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA BREVE Para utilizar la psicoterapia breve como el método elegido dentro de cualquier organizacién, son esenciales las provisiones administrativas, Idealmente no debe haber lista de espera. En la Elmhurst Trouble Shooting Clinic original, a menudo era posible ver gente en el término de una hora a partir de su Jlegada a la clinica. Debido a que algunas pacientes eran madres con nifios pequefios, se instalé un cuarto de juegos atendido por voluntarias para cuidar a los nifos mientras se entrevistaba a las mujeres. Existen dos clases de métodos de admisién, para nuestro pro- pésito, En la primera, el director de la clinica conduce todas las entrevistas iniciales. Entonces asigna un terapeuta, discute con él todos los aspectos basicos de la entrevista de admisién y esta- blece un contacto personal directo entre el paciente y el terapeuta en tanto se encuentra presente. Si el director es un médico, este método lena cualquier requisite legal de que el paciente debe ver a un médico, Si el terapeuta principal no est disponible de- bido a enfermedad, vacaciones, 0 ausencia por cambio de trabajo, el director, como Ja primera persona que vio al paciente, dentro de su capacidad administrativa, puede servir también como tera- peuta interino, auxiliar o de tiempo completo. Si el director tiene capacidad médica podré vigilar también el tratamiento farmaco- légico y otros aspectos médicos. Al grabar la entrevista inicial, el director logra que los hechos basicos y las primeras impresiones queden a la disposicién del terapeuta asignado al paciente. En el segundo método, cualquier terapeuta que tenga una hora libre se encarga del siguiente paciente; le hace una entrevista de admisién y continta con la terapia subsecuente. Casi siempre hay alguien disponible, ya que muchas citas se cancelan aunque el libro de éstas esté leno. Este método no implica interferencia © interrupcién del contacto. Sin embargo otro terapeuta supervisa 32 y conoce al paciente, por si el principal necesitara ser sustituido por enfermedad, vacaciones 0 cambio de trabajo. Si se presentan problemas de excesiva transferencia o contra transferencia, es deseable tener un terapeuta principal y uno auxiliar. Aspectos profesionales Resistencia profesional La resistencia profesional a la terapia breve deriva de dos importantes factores. Primero, muchos excelentes terapeutas, en- trenados en la teoria y practica del psicoanilisis, se sienten char- Jatanes si hacen algo menos. E) segundo factor tiene que ver tanto con el entrenamiento como con la estructura del carécter. La idea de escuchar pasivamente y enzarzarse en interpretaciones prima- rias, se basa tanto en la teoria del psicoandlisis como en la per- sonalidad de muchos de nosotros en este campo. Los psicotera- peutas son personas muy diferentes de los vendedores o incluso de los abogados en términos de agresividad y del deseo de ma- nipular, Nosotros con frecuencia somos pacientes, gente tran- quila, confortadora y relativamente pasiva que servimos como figuras maternales. Con mucha frecuencia los terapeutas son re- lativamente timidos y usan la situacién profesional, algunas veces excesiva e inapropiadamente, para satisfacer la necesidad de ser pasives y salvar algunas otras dificultades en las relaciones de objeto. Por lo tanto, es dificil para muchos la idea de escuchar y cuestionar activamente para de inmediato correlacionar esta informacién haciendo planes decisivos de interaccién y, si resulta necesario, dar una variedad de pasos activos ademas de la inter- pretacién, Algunas veces también las intervenciones activas son vistas como una forma de jugar a Dios, La respuesta a estas objeciones es la que hemos aprendido lentamente: que es imposible no tener algunos sistemas de valor con respecto a la entrada del terapeuta al proceso terapéutico, aun cuando aquél no sed activo. Una vez que los pacientes llegan a nosotros, nuestra responsabilidad no es diferente de la del ci- rujano: compartimos todos los hechos disponibles con el paciente, entonces damos algunas opciones y hacemos algunos tratos. Una vez que el paciente entra en el trato, no tiene sentido que el te- rapeuta dude de hacer lo que él cree que es necesario y correcto en su mejor juicio profesional, asi como no lo tendria para el ci- 33 rujano despertar a! paciente durante la operacién para pregun- tarle si tiene alguna preferencia por un procedimiento en espe- cial. La gente llega a nosotros en razén de nuestra experiencia; en tanto pongamos en practica lo mejor de nuestros conocimien- tos y capacidad, estaremos actuando con toda ética. Por otra parte, no hay duda de que la terapia, en especial la breve, se puede aplicar para poner en accién nuestros propios impulsos. Debemos esquivar este escollo tanto como el de la ex- cesiva pasividad. Al haber sido analizado, el terapeuta tiene ademas del conocimiento y la habilidad, una bien sublimada fan- tasia de rescate. Una forma sublimada de desear ser un Dr. Kil- dare sin creer en la magia o en la propia omnipotencia, puede constituir una cualidad muy util en nuestra profesién de auxilio y curaci6n. Terapia breve y practica privada En la practica privada, llegan con situaciones criticas 0 pro- blemas relativamente circunscritos para los cuales la terapia bre- ve es suficiente y de hecho seria el procedimiento a elegir aunque el paciente esté en condiciones de pagarse un tratamiento mas largo. Hay situaciones relativamente agudas precipitadas por cir- cunstancias de la vida tales como la pérdida de una persona amada, o por crisis de desarrollo en la adolescencia, la edad me- dia, o la avanzada, en las cuales la terapia breve a menudo es el procedimiento ideal, independientemente de consideraciones tales como el tiempo disponible, potencial humano y dinero, También para el terapeuta es beneficioso practicar con una variedad de métodos de curacién. La psicoterapia pone demasia- das tensiones y presiones sobre el terapeuta, Complementar la terapia relativamente pasiva y a largo plazo o la practica del psi- coanilisis con terapia breve relativamente activa, proporciona un cambio de ritmo que con frecuencia tiene un efecto refrescante y estimulante. Las potencialidades para el entrenamiento en la psicoterapia La larga duracién misma del psicoanilisis y de la psicoterapia intensiva imponen limites a los métodos para entrenarse en ellos. No es factible retener sus procesos fotografica y auditivamente con fines educativos y de entrenamiento. No es posible que un estudiante pase afios en una camara de observacién viendo traba- jar a un terapeuta experimentado. Por lo tanto, para el entrena- miento de los jévenes psicoterapeutas, hemos desarrollado los métodos de someterlos a una terapia personal y de que hagan te- rapia bajo supervisién. El aprendizaje a base de la observacién directa del maestro, y en la supervisién basada en la observa- cién directa del estudiante podrian mejorar la calidad general del entrenamiento. Muchas otras experiencias clinicas con variedades de personalidad y variedades de aberraciones podrian incorpo- rarse al entrenamiento, si se pudiesen afadir al régimen de en- trenamiento de los estudiantes avanzados, presentaciones conden- sadas de problemas de pacientes, mediante observaciones directas o grabadas de la psicoterapia répida tal y como la lleva a cabo el maestro, Ahora bien, el terapeuta joven muy raras veces es observado criticamente in situ mientras trabaja. Tradicionalmente, reporta después el hecho a su supervisor, el reporte para entonces padece la atenuacién del tiempo y de la represién, Ademas, muy pocas veces se le exige al joven terapeuta que someta a supervisién mas de tres casos. Bajo un control al dia y cuidadoso del maestro, los estudiantes avanzados podrian hasta someter a psicoterapia rapida a un numero mucho mayor de pacientes seleccionados. De hacer- se asi la psicoterapia rapida podria proporcionar la oportunidad para que hubiera una experiencia clinica més amplia y a la vez una supervisién mas directa a los estudiantes. Potencialidades de investigacién en la psicoterapia Uno de los problemas para evaluar la psicoterapia comin, es el tiempo tan largo que toma. La breve no sdlo tiene la ven- taja de producir resviltados en forma mas inmediata que la psi- coterapia mas convencional, proporcionando asi la oportunidad de aplicar su potencial para conseguir el éxito terapéutico, sino que es también —cuando menos en nuestra praéctica— un proceso muy bien estructurado con conceptualizacién y metodologia cla- ras. En consecuencia, es especialmente facil probar las hipstesis. El procedimiento preferido de prediccién y juicio repetido es si- milar al descrito por Bellak y Smith, y en el estudio de psicote- 35 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book I DEFINICIONES, TEOR{AS Y PRINCIPIOS DE LA PSICOTERAPIA BREVE EI enfoque de la psicoterapia de emergencia y de la psicote- rapia breve que se presenta en este volumen se deriva en gran medida de la orientacién, adiestramiento y experiencias especi- ficas de los autores en la teoria y practica del psicoandlisis. En este capitulo establecemos los conceptos que consideramos que explican y hacen posibles las intervenciones cortas con limites de tiempo a algunas personas con trastornos emocionales, Estos con- ceptos se derivan mayormente de la teoria psicoanalitica. Sub- rayan la importancia de la casualidad en la produccién de tensién emocional, la identificacién de las causas especificas a través de la diagnosis y la valoracién de las funciones del ego en el rever- timiento de los desérdenes. También hemos derivado intervenciones terapéuticas de las experiencias teéricas y practicas asociadas con el campo psicoana- litico de otras fuentes ademas de la nuestra, y de otras orien- taciones ademas de la psicoanalitica. En el capitulo 3 hablamos de estas fuentes. De una amalgama de los conceptos psicoanali- ticos y otros conceptos teéricos hemos integrado un grupo de procedimientos basicos para la psicoterapia breve y/o de emer- gencia. Este capitulo y el préximo presentan estos procedimientos. éQué es la psicoterapia? La psicoterapia es basicamente un proceso muy simple que comprende desconocimiento, aprendizaje y reaprendizaje, Nos- otros somos el producto de nuestro propio pasado cognoscitivo. 37 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book La novedad mas popular en psiquiatria se basa en los bene- ficios a corto plazo de la catarsis. La dianética, el EST, 0 el grito primario hacen poca diferencia; comprenden un cambio efectua- do en un brevisimo periodo de la vida cuyo resultado, si no con- Neva el milagro del reaprendizaje, no podré afectar las estructu- ras adquiridas en largos periodos. A veces funcionan modificando el superego en forma temporal, con la proposicién de vivir ahora, vivir para si mismo. Esta forma de “darse permiso” puede tener su validez’limitada cuando el superego es demasiado severo, pero dificilmente sostiene una promesa de efectos perdurables. Carl Rogers, en sus primeras terapias orientadas al cliente, y posteriormente al unirse a otras terapias de encuentro, ha sobre- estimado en gran medida el valor de la simple confrontacién de los patrones de mala adecuacién del individuo y el aprendizaje espontaneo que se gana con tales insights. Considerar el desarrollo de la personalidad y el desarrollo defectuoso de la misma como un largo proceso de aprendizaje a través del tiempo hace concep- tualmente imposible aceptar abreviaciones en el aprendizaje sin operaciones cuidadosamente basadas sobre teorias complejas y su- tiles técnicas. La unica excepcién a esta regla es que la psicoterapia breve y de emergencia cuidadosamente planeada, basada en proposi- ciones claramente formuladas, derivadas de la teoria psicoana- litica, de hecho puede conducir a lograr cambios relativamente extensos y rapidos —o cuando menos indicios de esos cambios— que bajo circunstancias afortunadas puedan continuar auténo- mamente una vez puestos en marcha. Los procesos anatémicos y fisiolégicos también de cambio len- to, pueden ser considerados como parte de la estructura que in- fluye sobre el conocimiento, Es muy probable, por ejemplo, que se encuentren algunos substratos biolégicos cuando menos en al- gunas de las psicosis, Sin embargo, también es posible que una situacién causada cuando menos en parte por un proceso o de- fecto biolégico claramente definido se preste a un tratamiento puramente psicoldégico. Por ejemplo, un porcentaje de esquizofré- nicos puede sufrir de esta sintomatologia porque sus procesos per- ceptivos estan afectados por una anormalidad bioquimica que interfiere con el registro, almacenaje y/o recuperacién de datos. EI tratamiento bioquimico podria ayudar a tales pacientes a per- cibir la realidad en forma no distorsionada a partir del momento 41 en que surta efecto la quimioterapia. Sin embargo, parece im- probable ahora que cualquier cantidad de agentes bioquimicos pudiera “desperturbar” Jos datos defectuosos almacenados y afec- tados por fuerzas bioquimicas en el pasado. Seria necesaria la reconstruccién psicoterapéutica para deshacer el efecto de las distorsiones previas de la percepcidn. Si esto suena demasiado fantastico, debe uno tener presente que a mucha gente se le ha “‘calmado” la psicosis quimica indu- cida por el LSD o algiin otro agente por medio de una interven- cién verbal mds 0 menos calificada. Se han usado las fuerzas psicolégicas para tratar varios grados de distorsién perceptiva cau- sados por dislexia o disfuncién minima del cerebro y para des- hacer el disturbio cortical de la percepcién del espacio, de si mismo y de la palabra hablada. Se hacen estas observaciones deliberadamente para el benefi- cio de aquellos que sepultan la psicoterapia y especialmente el psicoanilisis a intervalos regulares, mientras esperan un equi- valente psiquiatrico biolégico de la bala magica de Paul Ehrlich. Hasta ahora, las drogas psicotrépicas tratan los sintomas més o menos bien. Si la hipétesis de la dopamina, la de la catecolamina o alguna otra semejante llegan a tener éxito, solamente podemos esperar que detengan el proceso psicdtico e incluso que eventual- mente lo prevengan en algunos individuos. Por ahora no podemos imaginar un proceso por el cual los agentes bioquimicos puedan borrar Ja historia de una vida afectada por las fuerzas bioquimi- cas, que han dejado al organismo a merced de una corta barrera a los estimulos, de un autolimite pobre, de una relacién simbié- tica, y de los disturbios consecuentes de los procesos simbélicos y las relaciones de objeto. Ademas de cuestionar ingenuamente el valor de la psicotera- pia, de confundirla con charlatanerias y con roles de factores bio- légicos, hay otras fuentes que dan lugar a malentendidos. Algunos sugieren que es el efecto no especifico de una personalidad psico- terapéutica con un interés benigno lo que es curativo y que las hipétesis especificas de las diversas escuelas no son importantes. Uno puede comparar esta nocién con el hecho bien estable- cido de que los placebos pueden producir de un 50 a un 60 por ciento de mejoria: la mayoria de las drogas aceptables deben es- tablecer que producen resultados significativamente mayores, En realidad hay algtin “efecto” psicoterapéutico general en el “pla- 42 cebo”. Un terapeuta bien intencionado también se podria comparar con el descanso, los liquides y confianza en viz medicatrir na- turae —las fuerzas de curacién espontdnea de la naturaleza que aplica la medicina homeopitica. Sin embargo, uno no querria usar un placebo en vez de un digitalis. La penicilina todavia es el tratamiento preferido para una infeccién estreptocécica seria, en vez del simple descanso en la cama y de los liquidos. El contar con un terapeuta humano con una personalidad curativa no es un hecho sin importancia tanto en la medicina general como en la psicoterapia; y adicio- nalmente, un terapeuta bien entrenado proporciona las inter- venciones especificas que estan basadas en hipdtesis especificas acerca de Ja personalidad y la psicopatologia y trabaja con propo- siciones entrelazadas concernientes a la técnica éptima. La técnica consiste en una serie de intervenciones cuidadosa- mente formuladas que promueven el proceso terapéutico ordenado y previsiblemente. La técnica basada en la teoria del psicoana- lisis de la personalidad y la psicopatologia, crea las condiciones <¢ptimas en las cuales el paciente toma conciencia de sus distor- siones perceptivas, conflictos y deseos. Proporciona una secuencia ordenada de aprendizaje, desconocimiento y reafirmacién de lo aprendido, creando y manteniendo una motivacién éptima y evi- tando tanto el exceso,de ansiedad como la ausencia prematura de la misma para que al aprender por medio del insight, el acondi- cionamiento y la identificacién conduzcan a una reestructuracién de la personalidad. Es entonces crucial la técnica, en tanto que el terapeuta no sostiene que hay una técnica para acomodar a todos los pacientes. La constante del principio es que Ja teoria se adaptara al paciente especifico para permitir un pardémetro mayor o menor desde un cstandar hipotético. Guiado por la técnica, el proceso del terapeuta consiste en varios pasos. El paciente se comunica, Nosotros escuchamos bus- cando denominadores comunes en su distorsién perceptiva, Cuan- do las entendemos, decidimos por cualquiera de una docena 0 mas de posibles intervenciones, dependiendo de lo que nos pa- rece mas util en ese punto. Esta intervencién se lama interpre- tacién, Si todo va bien, el paciente alcanza algun insight al ver el comin denominador de sus percepciones distorsionadas, sus re- laciones histéricas, contempordneas y terapéuticas. En términos 43 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book por motivaciones personales como presentimientos, intuiciones, bondad y una muchedumbre de determinantes inapropiadas. La practica de la psicoterapia rapida exige en especial que el tera- peuta opere partiendo de an conjunto de hechos firmemente asentados y de hipétesis bien fundamentadas. La brevedad misma del tratamiento exige el maximo orden posible en cuanto a la pre- cisién del pensamiento y la mayor economia en la intervencién. La psicoterapia rapida (o breve) segun se definird aqui, debera cumplir sus fines en el corto lapso que vaya de una a seis sesiones terapéuticas, cada una del tiempo acostumbrado (45-50 minutos). Diciéndolo con precisién la terapia répida no es una terapia facil. El terapeuta tiene que estar penetrantemente alerta para percibir cada comunicacién significativa, mientras con rapidez formula los comunes denominadores, llena los huecos de las partes omi- tidas desde su ventajosa posicién de sentido no comin, y casi si- multaneamente tiene que decidir sobre cual es la intervencién mis fructifera, que tiene que cotejar con su avalio de las fuerzas, circunstancias de la vida real del paciente y condiciones del yo del paciente. En la psicoterapia rapida el terapeuta no tiene tiem- po para esperar a que se desarrolle el insight, tiene que crearlo. No tiene tiempo para esperar la elaboracién, tiene que estimular- la. Y cuando estos aspectos basicos del proceso terapéutico no se presentan, tiene que inventar alternativas. Por ello la psicoterapia rapida y de emergencia es propiamente una especialidad para el profesional experimentado porque requiere el empleo total e in- mediato de sus capacidades. Esta es la razén por la cual el proceso de la terapia rapida debe comprenderse bien para que no se vaya a emplear con serias con- secuencias. La psicoterapia rdpida es una aplicacién esforzada de la psicoterapia tradicional, que cobra vida por la situacién vital del paciente o por el medio en el que se ofrece el tratamiento. La psicoterapia de emergencia es psicoterapia rapida aplicada en si- tuaciones especiales de crisis y exigencia. Proposiciones teéricas basicas La psicoterapia rapida segun se presenta en este libro tiene sus raices en la teoria psicoanalitica ortodoxa. La orientacién psicoanalitica, al parecer, es la que ofrece las hipdtesis mas siste- miaticas disponibles, hipétesis que se prestan muy facilmente a la a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book El mismo concepto de Freud acerca del sobredeterminismo in- corporaba alguna nocién sobre el que un acto fuese causado por mas de un factor (véase la siguiente seccién). Uno de los desarro- llos en la medicina de este concepto es la teoria del campo de la enfermedad, de Selye, segin la cual la enfermedad se ve como causada por una matriz total de stresses, no por un solo agente patolégico. Otra modificacién al determinismo estd dictada por el efecto del principio de incertidumbre en fisica de Heisenberg, y por la teoria de las probabilidades y de las estadisticas basada en él. Por lo tanto, ya no se piensa que las causas y los efectos estan eslabonados rigidamente en una cadena, sino mas bien como suce- sos que uno puede esperar que estén ligados entre si en un muy alto nivel de probabilidad. Empero, para los propésitos practicos de la psicoterapia, espe- cialmente de la psicoterapia rapida, es razonable pensar estricta- mente en términos empiricos de relaciones causales, como es ne- cesario hacerlo, por ejemplo, en ingenieria mecanica. Sobredeterminismo El progreso de una psicoterapia individual con frecuencia esta- blece que un efecto dado es el resultado de varias fuerzas que surgen genéticamente y también actualmente (de situaciones de actualidad). El terapeuta experimentado no se sorprende, por lo tanto, cuando el tratamiento de una causa no modifica el efecto; continua investigando para encontrar otras causas adicionales. La elaboracién en la psicoterapia requiere especialmente que el te- rapeuta tenga presente el principio del sobredeterminismo, averi- guando que al efectuar la elaboracién de una secuencia causal, surge la necesidad de buscar otras causas que a su vez tiene que elaborar. Continuidad de la personalidad y de la inconsciencia Tal vez el éxito mds sorprendente de la teoria psicoanalitica ha sido el que haya resuelto el problema de la aparente disconti- nuidad del comportamiento manifiesto: por ejemplo, la habilidad que ahora tenemos para ordenar en un continuo el contenido de los suefios, y los pensamientos y preocupaciones del dia precedente al suefio y aquéllos del dia subsecuente al suefio. Parapraxis co- munes como lapsus linguaes, equivocacién de nombres, errores 47 de ortografia, etc., son ejemplos simples de la discontinuidad apa- rente a la cual generalmente se le da significado por la estructura del inconsciente. E) ligar el concepto de la continuidad de la personalidad con el inconsciente nos permite determinar las causas pasadas en fun- cién de efectos contemporaneos. Freud no enuncid explicitamente un concepto sobre la continuidad de la personalidad. Sin embargo, el concepto esta implicito en su afirmacién de que todos los ele- mentos esenciales de la personalidad estan ya establecidos para el quinto aio. Las diferencias de comportamiento en los afios pos- teriores son presumiblemente explicables por cambios en el sis- tema intrapsiquico, un sistema casi cerrado, en el sentido de que la persona esta en interaccién constante con el ambiente. Tal vez seria mejor decir, por lo tanto, que la teoria de la continuidad de la personalidad implica que después de la nifiez, las respuestas al medio ambiente ocurren dentro de un cierto campo limitado de variaciones que son en gran medida predecibles teniendo por base las estructuras establecidas mas tempranamente. El problema de la “uniformidad” de la personalidad, intrinse- co al asunto de la continuidad, es, naturalmente, tedéricamente muy complejo y rebasa el campo de este libro. Que sea suficiente pues mencionar que, desde luego, de la suma de las partes pueden resultar configuraciones o Gestalten diferentes, algo asi como en un kaleidoscopio. En términos psicoanaliticos, son igualmente po- sibles una gran variedad de combinaciones de impulsos y de defensa. La teoria de las “funciones auténomas” de Allport, la teoria motivacional de White, y otras teorias menos genéticamente orien- tadas de la personalidad, no han intervenido mucho en el trabajo clinico, pero son, sin embargo, esquemas importantes y no en una relacién mutuamente exclusiva con las proposiciones psi- coanaliticas, Homeostasis Jones ha descrito cémo Freud, en sus trabajos se refirié a la constancia de los fenémenos organisticos y psiquicos, antici- pando ampliamente el posterior concepto de homeostasis preconi- zado por Cannon, y por algunas aplicaciones mas recientes de este concepto a los fenémenos psicolégicos, por ejemplo, por Men- 48 ninger y por Bertalanffy. El principio de placer de la teoria de Freud implica que el organismo tiene una tendencia a la gratifi- cacién de los impulsos —es decir, hacia un estado de equilibrio— perceptivamente, fisiolgicamente, y en otras formas, El principio de realidad, dramaticamente opuesto al principio de placer, es el resultado del aprendizaje de un comportamiento de rodeo que hace el yo y que consiste en inhibir las gratificacio- nes inmediatas y directas de los impulsos consistentes con las demandas culturales. Freud y Hartmann han sefialado que en los animales los instintos conducen a la gratificacién y a la su- pervivencia, mientras que en el hombre el yo necesita mediarse entre los impulsos y la realidad para lograr la gratificacién. El argumento de Freud era que una civilizacién que va aumentando exige un aumento en la interaccién entre los individuos y, por lo tanto, un aumento en la regulacién del comportamiento indi- vidual. Esto aumenta el conflicto, lo que a su vez exige rodeos mas frecuentes y mds complejos para lograr la gratificacién de los impulsos de una manera permitida. En este sentido la formacién de los sintomas se veia como un esfuerzo de transaccién entre la gratificacién de los impulsos por una parte, y la inhibicién de ellos de acuerdo con patrones de comportamiento aprendidos, por la otra. Dentro del concepto mas nuevo de la homeostasis psiquica, es necesario tener presente también los aspectos estructurales de la personalidad, el ello, el yo, y el superyo. Uno debe identificar los equilibrios entre estos aspectos de la personalidad: la fuerza de los impulsos en relacién a la fuerza de las diversas funciones del yo para mediar esos impulsos; la fuerza y la calidad de las contrademandas del superyo sobre el yo en un engranaje (setting) total metapsiculégico, de naturaleza genética, dinamica, econémi- ca, adaptativa, topografica y estructural. Diferenciacién del psicoandlisis Habiendo establecido las bases de la psicoterapia rapida en la teoria psicoanalitica, debemos diferenciar la psicoterapia répida del psicoandlisis en términos de sus metas y de otros factores. Metas La psicoterapia de emergencia es un método de tratamiento para sintomas o desadaptaciones que exigen el alivio mas rapido 49 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book verdad que la necesidad juega un papel: tiempo y personal dis- ponible, voluntad de los pacientes, y la admonicién que expresara Leighton sobre que: “En el cuidado de unos pocos tenemos que tener en mente los muchos que representan un papel.” La psicoterapia breve es un tratamiento del cual se obtienen frecuentemente ventajas en relacién con otros métodos. Si éste es el que se considera mejor, seremos capaces de desarrollarlo en los periodos esperados y probablemente proporcione un resultado mis efectivo y real que en la terapia a largo plazo. Desde el punto de vista teérico, hay mucho que decir acerca de la conveniencia de la psicoterapia breve. En tanto la inves- tigacién lo prueba, las experiencias clinicas son consistentes en demostrar que los repetidos episodios de psicoterapia breve pue- den ser mas beneficiosos que los procesos terapéuticos a largo plazo. La base tedrica para esto descansa en la teoria del conocimien- to o aprendizaje. Si el paciente ha alcanzado algun nivel de adap- tacién, puede tomar lugar el “conocimiento silente” como lo Ia- man los psicélogos académicos. También es muy efectiva, de acuerdo con la teoria del aprendizaje, la dispersién del adiestra- miento, Generalmente es mejor que un nifio trate de memorizar unas pocas lineas de un poema en un dia, a que intente memo- rizar todo el poema en una sola vez, Similarmente, en la psico- terapia breve, parece ser que un paciente se puede beneficiar de una resolucién en la primera sesién, para aprender una buena cantidad antes de Megar a la siguiente y aprender mas efectiva- mente sobre la base de la dispersién del adiestramiento. En vista de estas ventajas de la psicoterapia breve, lo que su- gerimos en el capitulo 1, es aconsejable que se hagan arreglos administrativos definitorios respecto a la aplicacién de la psicote- rapia breve como método de eleccién desde el ingreso hasta el final. Contraindicaciones a la psicoterapia rapida Nuestra experiencia clinica ha demostrado que la psicotera- pia rapida puede por lo menos ser de alguna utilidad en casi todos los tipos de perturbaciones emocionales. Hasta en el caso de una muchacha joven con una sefalada perturbacién narcisista de ca- racter, fue posible hacer que su comportamiento fuera al menos ajeno-al-yo y posiblemente establecer ciertas condiciones que 53 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book cuales el terapeuta procede ae una conceptuacién general del comportamiento humano a las proposiciones especificas concer- nientes a los problemas de conducta de un paciente individual. En todas las psicoterapias dindmicas orientadas psicoanaliti- camente, hay tres procedimientos basicos que les son comunes: la comunicacién, el insight y la elaboracién. Dado que los tres se aplican en la psicoterapia répida es conveniente comentar- los aqui. La comunicacién: del paciente al terapeuta Como en todas las interacciones humanas, el primer paso esencial es la comunicacién. El paciente informa al terapeuta de sus problemas, de su historia y de su vida actual. Las comuni- caciones del paciente cobran muchas formas. Pueden ser estric- tamente verbales, como reportando, describiendo o con asociacién libre, La comunicacién también se presenta a través de las expre- siones faciales y otros actos motores: el paciente puede morderse las ufas, arrugar la cara, menearse en la silla, agitar un pie, jalarse una oreja. El relato de suefos proporciona un nivel de comunicacién en el cual el paciente, en ese momento, no participa con conocimiento total del contenido de su comunicacién. La palabra, desde luego, es el medio basico de comunicacién en psico- terapia. La eleccién de palabras del paciente, el ritmo de su dis- curso, el estilo y el método de expresarse, el énfasis 0 la carencia de él, todo puede comunicar al terapeuta informacién impor- tante. Como veremos posteriormente, cuando el paciente tiene dificultad para verbalizar se recurriré a medidas auxiliares para auspiciar la comunicacién con el psicoterapeuta. Nos referimos a las pruebas psicoldgicas, a ciertas drogas y al hipnotismo. El insight del terapeuta Mientras el paciente comunica, el terapeuta esta alerta para reconocer los comunes denominadores en su patrén de conducta, al igual que los pensamientos, los sentimientos y las experien- cias, en especial cuando se relacionan con sus sintomas, Los pa- trones de conducta y de experiencia deben definirse de una manera muy amplia. Hablamos principalmente de patrones ho- rizontales (los patrones contempordneos) y de patrones verticales (los precursores genéticos del comportamiento contemporaneo). 56 Ademas de estas configuraciones del comportamiento es también importante el estudio permanente del comportamiento en rela- cién al psicoterapeuta. La labor del psicoterapeuta consiste en en- contrar el comin denominador en esos tres patrones generales de comportamiento y experiencia tan libremente agrupados. Los co- munes denominadores contienen la explicacién del modo presente de] comportamiento del paciente, tanto del adaptado como del in- adaptado, Interpretacién: comunicaci6n del terapeuta al paciente El terapeuta esté ya equipado para comunicar mediante la interpretacién su insight al paciente. El propésito es el de dar al paciente la comprensién del terapeuta en cuanto al significado de los comunes denominadores de sus diversos patrones de con- ducta. Se entiende que debido a que la interpretacién consiste en destacar los comunes denominadores en diferentes patrones de conducta y de sentimientos, pueden existir diferentes niveles de interpretacién. También, desde luego, algunas interpretaciones se entrelazan con otras, y por ende con frecuencia se hace nece- saria una gran cantidad de interpretaciones para reestructurar la masa pasada rastreada. Se entiende bien que el terapeuta emplea ademas de la interpretacién otros tipos de intervencién. Es posi- ble que antes de que la interpretacién sea apropiada se recurra a una serie preparatoria de intervenciones verbales. Por lo tanto, antes de presentar una interpretacién definitiva de algunos patro- nes de conducta y de sentimientos, el psicoterapeuta puede a su eleccién ofrecer un cierto ntimero de interpretaciones parciales © menores con el propésito de guiar al paciente mismo hacia el insight principal, descubierto ya por el psicoterapeuta, para pre- parar el campo para la comunicacién del insight, o para probar en qué medida esta el paciente preparado para aceptarlo. Tal vez la atencién tendria que dirigirse a una zona principal haciendo lo que podrian Hamarse simplemente observaciones “en- cauzantes”. En algunas ocasiones se debe proporcionar algun tipo de informacién adicional para que la interpretacién pueda tener sentido.” El terapeuta tiene que tener tanta conciencia de su * Hay por supuesto muchas otras formas de comunicaciin. Por cjem- plo Strupp. en su andlisis de la variedad de intervenciones del terapeuta, incluye la aceptacién del silencio y Ia pasividad, entre otras. o a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book como ocurre en todo aprendizaje, haya un cambio del control voluntario a un control inconsciente mas automatico, hasta que el paciente deje de proyectar la hostilidad. Tal vez ocurre un paso anterior en la elaboracién y es aquel en el que el paciente extiende su insight para ver que se conduce de la manera expli- cada no sélo en la situacién “X" sino también en la situacién “Y" y después de esto procede a establecer una causalidad comin. La elaboracién, por lo tanto, es un proceso en el que el pacien- te aplica un recién adquirido insight a una serie de situaciones para las cuales son validos los mismos patrones, Por lo tanto se aumenta su conciencia de la conducta manifiesta y de sus causas. Esencialmente eso es un proceso de aprendizaje, a través del cual se cambia la conducta del paciente; mediante una restructura- cién metapsicolégica, se producen modificaciones terapéuticas a medida que la comprensién va fortaleciendo al yo, y la venti- lacién aligera la presién del impulso o produce una modificacién en las presiones del superyo. La verdad es que con mucha frecuencia la elaboracién no llega a efectuar el resultado deseado, es decir, el cambio sinto- mitico. En esos casos el terapeuta se queda con la duda de si es el insight el inexacto 0 de si existen otras causas para ese mismo comportamiento que atin no se han explicado. Por lo general es esto ultimo lo que ocurre y tanto el paciente como el terapeuta se encuentran con una sobredeterminacién de un sinto- ma especifico. Entonces se repite el proceso terapéutico hasta que se elucidan y se elaboran las dos o mas determinantes del patrén de conducta. Son éstos, pues, los principios generales de la psicoterapia di- namica que se aplican también a la psicoterapia rapida. Ademas de estas consideraciones dinamicas, también es muy importante para el diagnéstico, el tratamiento y el prondéstico, la evaluacién estructural en la forma de las funciones del ego. En el capitulo 4 se discute en detalle la valoracién de las funciones del ego en relacién con estos problemas. 59 II OTRAS FUENTES DE TEORIA Y PRINCIPIOS La practica de la psicoterapia es tan multifacética como sus facultativos, Las practicas individuales basadas sobre e] mismo marco teérico tienen muchos aspectos selectivos y diferentes. Lo mismo sucede con la psicoterapia breve. Los récords de los primeros afios de desarrollo del psicoandlisis (Ferenczi, Stekel, y el mismo Freud) contienen expresiones de gratitud de los pacien- tes por la rapida recuperacién de sus condiciones neurétic (Stekel en realidad dirigia el Instituto de Analisis Activo de Vie- na, donde practicaba lo que ahora |lamamos psicoterapia breve). Tales referencias ocurrieron todavia durante el auge del psicoana- lisis después de la segunda guerra mundial. La primera de estas expresiones de post-guerra en América fue probablemente la in- fluyente Psychoanalytic Theory, de Franz Alexander y Thomas French, que propuso que habia principios dentro de la teoria y practica psicoanaliticas que podrian utilizarse para hacer la psico- terapia mas corta y por lo tanto mis eficiente. Pasaron casi 20 afios antes de que se hicieran verdaderos es- fuerzos para desarrollar la terapia breve en los Estados Unidos y en Inglaterra, indudablemente en respuesta a las crecientes demandas de psicoterapia para atender a toda clase de gente. Estos esfuerzos produjeron una avalancha de terapias fundadas en el psicoandlisis que compartian algunos conceptos fundamentales aunque enfatizaban diferentes aspectos de la terapia “madre” Aqui haremos una revisién de estas otras fuentes, 61 FUENTES PSICOANALITICAS El comin denominador esencial de las psicoterapias breves con orientacién psicoanalitica es el concepto del “focus”, la con- centracién en un breve periodo de tiempo en la resolucién de un conflicto especificamente identificado, o la busqueda de una meta especificamente identificada. En todos los enfoques, la iden- tificacién de la meta se hace desde un diagnéstico total guiado psicoanaliticamente sobre las dificultades del paciente. Técnica- mente, el compromiso con una meta determinada que se presen- ta al inicio de la relacién terapéutica, implica una modificacién y a veces hasta el abandono del compromiso psicoanalitico con el proceso de libre asociacién y el desarrollo y andlisis de una neu- rosis de transferencia. Pero es necesario insistir en que las mani- festaciones de transferencia y periodos de libre asociacién sean incorporados dentro de estas terapias breves. Bellak enfatiza estos puntos en un articulo publicado en 1952. En él establece el nucleo de la formulacién en la que mas tarde basé su trabajo en The Trouble Shooting Clinic y en el que se originé su enfoque de la terapia breve. En Inglaterra (1955) Michael y Enid Balint organizaron un grupo de estudio dirigido a desarrollar una psicoterapia a corto plazo y con una meta limitada. Cinco afios més tarde, cuando el grupo se deshizo, Balint concluyé que las nuevas técnicas eran complementarias y no antagénicas a la teoria psicoanalitica y su practica. El impacto de los esfuerzos de este grupo de estudio se manifiesta claramente en el libro de Malan A Study of Brief Psychoterapy, que describe un andlisis del tratamiento de veintiun pacientes por siete terapeutas, empleando una técnica interpre- tativa relativamente activa, enfocada dentro del contexto de una “jnteraccién emociona! objetiva con el paciente”. La descripcién de Malan del uso de la interpretacién es quizas el elemento mas importante a sefalar aqui. El postula el “focus” como una meta a formularse en una “interpretacién esencial”. Idealmente, si fuera a hacerse ésta bajo condiciones que asegu- raran el insight del paciente, lo mas probable seria que aparecie- ra la resolucién del conflicto. La interpretacién esencial rara vez es posible en esta manera, sin embargo, el “focus” dirige al te- rapeuta, El paciente es guiado hacia la interpretacién esencial por interpretaciones parciales, Su movimiento hacia el insight es alen- tado por el terapeuta, reforzando la comunicacién entre ambos. 62 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book al valor o al orgullo del paciente a examinar y experimentar un conflicto mas directamente y que al hacerlo aprenda nuevas formas de resolver los problemas. Aunque los contribuyentes psicoanaliticos a la psicoterapia breve convienen sin excepcién sobre la importancia de un “focus” seleccionado u objetivo para facilitar la resolucién de un conflicto dentro de un corto plazo, estan mnuy lejos de convenir acerca de la duracién de una psicoterapia breve. Sus procedimientos van desde el minimo especifico de ciaco sesiones, preferido por los autores, hasta la insistencia de Sifneos de que debe darse al pa- ciente tanto tiempo como él razonablemente necesite dentro del contexto de la situacién a corto plazo. En consecuencia, uno muy bien puede preguntar qué impor- tancia, si la hay, es la asignable al factor limitante del tiempo, cuando éste es abordado. Los autores creen, como mas tarde se tratard en este capitulo, que la predeterminacién de un limite de tiempo crea una expectacién en el paciente y en el terapeuta y que influye en el resultado de manera teleoldgica. Mann no identifica al tiempo como el punto central en una estructura, derivado de su conviccién de que Ja terapia a largo plazo generalmente lleva a incrementar la dependencia y la dispersién en vez de enfocar el contenido. Considera que el tera- peuta debe evitar aumentar las necesidades de dependencia ya existentes que el paciente trajo a la terapia. Piensa —en sus ob- servaciones del curso del tratamiento a largo plazo— que se al- canza un punto en donde el tiempo adicional ya no sirve a la meta de la terapia, sino mas bien alienta la busqueda del pa- ciente de satisfaccién de necesidades infantiles. EI postula que el tiempo tiene primeramente una calidad exis- tencial puramente subjetiva para el individuo, que abarca las primeras experiencias fisiolégicas, los encuentros con el mundo exterior y sus fuerzas fisicas y humanas. Estos significados sub- jetivos del tiempo se imponen y entrelazan con un sentido del tiempo concreto y real que es adquirido mas tarde, al madurar la capacidad de percepcién. En su terapia Mann observa que li- mitar el tiempo real provoca la emergencia del significado exis- tencial del tiempo y deja disponible el primer material para la solucién, Para probar su teoria, Mann arbitrariamente eligi ofrecer a los pacientes de la Boston University Psychiatric Clinic un tratamiento de doce sesiones en el cual fue identificada y con- venida la meta terapéutica central en la primera sesidn. 64 Puede obtenerse amplia evidencia en esta investigacién de las psicoterapias breves con base psicoanalitica, para confirmar los primeros hallazgos de Alexander y French de que dentro de la teoria y practica psicoanaliticas estan los principios que pue- den guiar los esfuerzos para hacer la psicoterapia mas corta, cuan- do menos para muchos individuos que necesitan ayuda psicolé- gica y emocional, En comparacién con estos métodos de psicoterapia breve, nues- tro procedimiento de cinco a seis sesiones de terapia es técnica- mente mas simple. También esta mds cerca del modelo basico de la psicoterapia psicoanalitica sin necesitar medidas especiales. Ademas de nuestra revisién, pueden hallarse estudios extensos sobre la psicoterapia breve en Small, Barten, y Barten y Barten. La psicoterapia y la teoria del aprendizaje La modificacién de la conducta es la meta de los esfuerzos del aprendizaje y de la psicoterapia. Las dos actividades tienen mucho en comin. Nuestra tesis es que la psicoterapia es un pro- ceso de aprendizaje, que la psicoterapia de cada paciente consiste en diferentes problemas de aprendizaje, y que la terapia debe adaptarse especialmente a cada paciente particular segiin se com- prenda por el diagnéstico. La manera racional de abordar la psico- terapia debe ir ligada a la pregunta explicita “‘;Cémo puede este paciente desaprender mejor, aprender, reaprender, o aprender diferentemente lo que se necesita para deshacerse de determinados sintomas, dominar ciertas funciones, o cambiar la estructura de su personalidad?” El psicoandlisis y la psicoterapia dindmica es- tan basados fundamentalmente en el aprendizaje adquirido me- diante el insight, en la relativamente subita percepcién de co- nexiones, acompafiada por cambios efectivos. Este concepto es precisamente paralelo al concepto de insight o de clausura inhe- rente en la teoria Gestalt del aprendizaje. Las “curas de trans- ferencia” en psicoterapia pueden verse, por otra parte, como una especial situacién de aprendizaje, atribuida, para bien o para mal, a la excepcional motivacié: propiciada por la intensa relacién del paciente con el terapeuta. Si tales cambios sintomiaticos no van acompaiiados de algo de insight y de elaboracién propenden a ser inestables. La teoria del aprendizaje (preocupada por los métodos de aprendizaje, por los obstaculos del aprendizaje, por la 65 elevacién de los efectos del aprendizaje) tiene muchas cosas valio- sas que ofrecerle al terapeuta, especialmente en la practica de la psicoterapia rapida. Primero veremos algunos de los principios fundamentales de la teoria del aprendizaje y luego los relaciona- remos especificamente al proceso de la psicoterapia. Un repaso a la teoria del aprendizaje Ensayo y error La teoria del aprendizaje mediante ensayo y error opina que los ajustes nuevos requieren un impulso que el equipo de habitos del individuo no esté adecuado para satisfacer. El impulso se puede definir como un estado persistente, estimulante ya sea en el individuo o en el ambiente. E] impulso considerado como un estado de tensién necesita libertarse. Por incapacidad para descargar la tensién porque ésta tropieza con bloqueos, el individuo recurre a movimientos al azar. Estos movimientos pueden llevar a un éxito fortuito. Esa experiencia a su vez hace que el individuo elija entre los movimientos aza- rosos aquellos que lo condujeron al éxito; el resultado final es una fijacién en aquel movimiento que resulté en la descarga de la tensién o en el logro de satisfaccién. La seleccién de los movimientos propositivos es un problema central en la teoria del aprendizaje mediante el ensayo y el error. Al examinar el problema de la seleccién han aparecido en primer plano los principios de frecuencia y de actualidad. El principio de frecuencia da por sentado que la repeticién tiende a fijar un patrén de accién. Este principio, tomado de la teoria general del aprendizaje, no basté, y los psicdlogos se inclinaron mas hacia una explicacién de la seleccién basada en la operacién de la motivacién, en el acondicionamiento, y en la inhibicién de res- puestas antagénicas. La inhibicién de respuestas antagénicas podria parecer como siendo de importancia primaria para la psicoterapia. Légicamente, no puede uno aproximarse y retirarse simultaneamente. Lo légico es que una de las dos acciones do- minaré o que resulte una tercera respuesta, Psicodinémica y metapsicolégicamente percibimos en la personalidad los compo- nentes antagénicos: la ambivalencia es un ejemplo, el antagonis- mo entre el impulso y el superyo es otro ejemplo. En la psicote- 66 rapia el problema del aprendizaje puede requerir la disminucién de una motivacién y el aumento de otra, la reduccién de una respuesta antagonica y el reforzamiento de otra. Respuesta condicionada El condicionamiento implica la instruccién de integraciones nuevas. Como resultado del condicionamiento dos estimulos no relacionados entre si se asocian o se integran. Al presentarse repe- tidamente los estimulos uno seguido del otro, poco a poco se va formando una conexién, de manera que la presentacién. de uno de los estimulos, sélo producira la respuesta adecuada al segundo estimulo. Es especialmente pertinente el concepto de refuerzo en la teoria del condicionamiento. Los experimentos han demostrado que la frecuencia y la repeticién por si mismas no bastan para reforzar 0 para mantener la respuesta condicionada, Si, después del condicionamiento, el estimulo condicionado se presenta sin el estimulo reforzador original, el cambio de respuesta va poco a poco extinguiéndose. Asi se averigué que la ley general del ejer- cicio era inadecuada y que era necesario afadirle el refuerzo. En el diagnéstico, lo que nos interesa son los factores emocionales que llevaron a la instauracién y en especial al sostenimiento o refuerzo de la conducta sintomatica. En el tratamiento de esa conducta nos interesamos en los refuerzos del procedimiento psico- terapéutico que aseguren que la respuesta recién adquirida per- durara. E] descubrimiento en el divan de las sendas satisfacto- rias en la vida deben ser reforzadas con Ja experiencia real. La experiencia clinica muestra con frecuencia que después del cese de la psicoterapia se puede extinguir su efecto, en el sentido de que los antiguos sintomas reaparecen y el paciente tiene que volver a someterse a mas psicoterapia o refuerzo. Gestalt Los psicélogos Gestalt se han opuesto a las dos teorias de aprendizaje, a la de condicionamiento y a la de ensayo y error por considerarlas mecanicistas y esencialmente psicoldgicas. Los psicélogos Gestalt opinan que el aprendizaje no es la mera suma de partes simples, sino que es mas bien un sistema o configu- racién de interaccién que tiene sus propias propiedades y cua- 67 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book ambiente”. Las conductas dirigidas a la competencia requieren algo mas que la instigacién por impulsos. La competencia recibe mucho mas apoyo de actividades que, aunque puedan ser de tanteo y de exploracién, se distinguen por la “direccién, la selec- tividad y la persistencia en Ja interaccién con el medio ambiente”. Estas actividades, afirma White, deben estar ‘“motivadas en su derecho propio”. En términos generales, para Jos teéricos psicoanaliticos las teorias de aprendizaje de los psicélogos académicos son muy es- trechas, y seguin ellos sélo una teoria psicoanalitica podria abarcar todos los factores necesarios que hay que tomar en cuenta en el proceso del aprendizaje. Una teoria de esa naturaleza tendria que contener los impulsos, la realidad social y fisica, las funcio- nes auténomas del yo, los procesos de neutralizacién y de auto- matizacién, el desarrollo del proceso de pensamiento secundario partiendo del primario, y el cambio del principio de placer al principio de realidad. Este cambio implicaria la inclusién de la teoria de la naturaleza de la gratificacién y de la frustracién, la de los factores que promueven o inhiben las identificaciones, y el papel que desempefan la ansiedad, la culpa, los conflictos, los traumas y el dominio activo. Junto con eso debe darse por sentado un auténomo e innato mecanismo de contacto con la realidad cuya motivacién sea auténoma. Parece evidente que la _teoria psicoanalitica se encamina hacia la postulacién de un innato apa- rato del yo con sus propias leyes de desarrollo mediante la madu- racién, conjuntamente con una innata energia del yo productora por si misma de placer y suministradora de una motivacién para el aprendizaje. La teoria de Seward también toma en cuenta el problema del estimulo, y por elio contradice mas directamente el modelo de reduccién de la tensién. Presuponiendo un nivel de excitacién €ptimo (0 expresado), el exceso de estimulo produce un shock cmocional que disminuye la actividad, mientras que un estimulo insuficiente produce un aburrimiento que aumenta la actividad. En psicoterapia el motivo de la excitacién es especialmente importante. Clinicamente uno ve individuos hiper o hipo-estimu- lados. Al establecer nuevos niveles de excitacién parece que la expectativa se hace posible mediante la identificacién con el tera- peuta, con el fortalecimiento de las funciones del yo, y con un ajuste corrective de las exigencias del superyo. 70 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book de otras introyecciones. Para comprender la configuracién del comportamiento de un individuo, es preciso tomar en cuenta que se aprende por la identificacién, sea ésta positiva o negativa. El aprendizaje puede ocurrir como una emulacidén positiva o bien a causa de la evasién de modos especificos de comportamiento relacionados a un introyecto “malo”. El concepto de la identificacién tanto como el de la intro- yeccién, por mas que se haya discutido, necesita una mejor defi- nicién. Para un fondo mas completo, constltese el ensayo de Scheidlinger. Sin duda, la introyeccién se refiere, entre otros aspectos, al simple hecho de que toda operacién llega a formar parte de la masa perceptiva, que, a su vez, ayuda a formar la estructura de la personalidad (otras partes de esta estructura son los rasgos bio- légicos constitucionales). En este sentido amplio, Ja teoria psico- analitica se construye sobre el punto de vista de la percepcién de Hume, Berkeley y Herbart, ajustado a la biologia, y asi, de- jande atras las ideas simples de la tabula rasa y esse est percipi. Mas especificamente, en su teoria de la libido, el psicoandi sis provee un itinerario verdadero en el cual el aprendizaje tiene imteraccién con las fases biolégicas y psicolégicas del desarrollo. Acapara teorias especificas sobre las experiencias basicas del aprendizaje, de una manera tmica, incluyendo el proceso de iden- tificacién con los padres y otras personas allegadas. En este sentido, la identificacién apenas difiere de la intro- yeccién, Lo que cuenta es el grado de la inversién emotiva de cada experiencia introyectada, y el resultado adaptativo y defen- sivo de estas experiencias: la emulacién, la negacién, la forma- cién de reaccién, etc. Ademas ha de considerarse el grado de “re- gencia” (valiéndose de un término de Murray) que pueda tener cada una de estas experiencias sobre la estructura de la persona- lidad y sobre el comportamiento en el futuro. El unico otro empleo confuso del término “identificacién” que falta mencionar es el decir “identificacién primaria”, que significa uno de los fenémenos de la regresién; en algunas situa- ciones patolégicas, una persona puede identificarse enteramente con otra —predominacién completa por una introyeccién u objeto de identificacién en particular sobre el yo— con consecuencias deplorables. 74 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book bién pueden estar involucrados opresivos cambios en el estado econémico, o remocién de una relacién simbidtica 0 anaclitica que provoque ansiedad, u otros cambios de peligrosa importancia para el sobreviviente. Traumas Aunque no comuinmente tratados en la literatura psicotera- péutica, los traumas pueden conceptualizarse como una crisis de extraordinario impacto emocional y de personalidad en la cual un estimulo externo o una tensién interna aumentan hasta un grado incontrolable. Fenichel ha observado que en el primer caso la capacidad del individuo de tolerar el estimulo es inadecuada a su intensidad. En el otro caso, la tensién se acumula debido a una falla para descargarla y llega a tal grado de presién que un estimulo normal puede desencadenar el trauma. Fenichel describe las dos principales respuestas a la trauma- tizacién: un esfuerzo para descargar la tensién acumulada por hiperactividad e hiperemotividad y a través de suefios y fantasias repetitivos, inactividad y descanso. Desde estos esfuerzos espon- taneos en la reparacién, vienen las técnicas disponibles para la psicoterapia: procedimientos tranquilizantes o ventilacién catar- tica activa. En el estudio de Kardiner acerca de las neurosis de guerra la funcién del ego es inherente al tratamiento de los traumas. En su esquema, el trauma surge a consecuencia de la pérdida repen- tina de las capacidades de adaptacién al enfrentarse con fuerzas abrumadoras 0 con amenazas tales como la pérdida de un miem- bre, la pardlisis inducida por la exposicién cercana a la explo- sién de una bomba o por las heridas 0 muerte de un amigo o de un compafero cercano. Las eventualidades civiles pueden ser comparadas en cierto grado con los sucesos acontecidos en un accidente de automévil, la explosion de un edificio, una fuga de energia eléctrica, un temblor de tierra, una inundacioén, la expo- sicién a una violacién o a un asalto o la decisién de provocarse un aborto, La incapacidad para adaptarse a (funcionar en) una situacién nueva, amenazadora, produce una opresiva inhibicién del ego y sus funciones que acrecienta el sentido individual de peligre e impotencia. El tratamiento es dirigido hacia el fomento de la actividad y la adquisicién de técnicas de dominio. a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book pacientes, especialmente aquellos que llegan a las clinicas de aten- cién externa, asisten a sus sesiones més 0 menos cinco veces con- secutivas para entonces suspender su tratamiento, Pudiera ser que tengan un modelo médico en su mente, excepto el alivio muy rapido, o que no estén familiarizados con las psicoterapias de larga duracién de tanta profundizacién como la de: psicoanilisis. En este caso es mds oportuno hacer un plan de psicoterapia dentro del marco de lo que el paciente esté dispuesto a aceptar, que planear una psicoterapia mds prolongada sélo para que el paciente suspenda su asistencia después de las primeras cinco se- siones. En nuestra experiencia de las dos tltimas décadas, ha sido factible realizar un trabajo razonablemente bueno en cinco se- siones con un crecido numero de pacientes. En la practica, la fre- cuencia mas regular es la de seis sesiones: usualmente se ve al paciente una vez a la semana, por un periodo de cinco semanas, a menos que existan otras razones para planearlo de modo dife- rente —ya sea mas frecuentemente por la intensidad de sus con- diciones, o con menos frecuencia por razones administrativas 0 porque clinicamente no esté indicado ver al paciente una vez a la semana. Después de las cinco sesiones, generalmente se le cita para un mes mis tarde (seis sesiones), para hacer una evalua- cién, como veremos mas adelante. Es importante planear el proceso terapéutico en términos de lo que uno puede esperar después de cada una de las cinco se- siones y especialmente al final de la primera, para formular algunos planes claramente definidos respecto de las dreas de in- tervencién, el método de la misma, y la secuencia de las dreas y métodos de intervencién. En el drea de la intervencién, como en el caso de una depresién, el terapeuta dirige el problema de la autoestima disminuida o el de la agresién que en !a presencia de un superego se ha convertido en intra-agresién o sentimiento de descargo y decepcién. Como método de intervencién podria uno escoger en este caso, apoyo, interpretacién o catarsis, Debe te- nerse presente que si el problema de la baja autoestima va a ser acometido en términos de ganar insight y de relacionar los su- cesos mas recientes y precipitantes del problema a denominadores comunes en la historia de la vida previa, el drea y el metodo de intervencién seran seguidos por una platica de la persona respon- sable de la disminucién de la autoestima en la situacién ocasio- 82 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book timulo frecuentemente los pacientes comienzan a relatar una buena cantidad de suefos. No podemos sugerir al paciente que suefie, ni preocuparnos con ello, porque todavia sus suefios le pertenecen y revelan sus problemas, no los de cualquier otro. Por otra parte, la segunda sesién se aplica tanto para hacer una ma- yor exploracién como para poner en actividad la intervencién terapéutica inicial, ya sea que resulte lo mds urgente o lo mas apropiado. Obviamente, en una depresién suicida, lo que mas debe preocupar es la agresidn, el superego, y el objeto desde el cual podria desplazarse la agresién hacia el sujeto. En otros casos, el terapeuta puede tener la ocasién de explorar cualquier érea que le parezca mejor, siguiendo la regla usual: tratando primeramente los problemas relativamente accesibles y superficiales y mas tar- de los mas ocultos y mas duramente defendidos. En la tercera sesién se sigue el mismo proceso, cuando el pa- ciente parece demostrar alguna mejoria. Es también el momento de trabajar sobre cualquier ansiedad de la separacién, mencio- nando otra vez la separacién inminente y diciendo que esta se- paracién pueda posiblemente ser tan amenazante como para que Jas cosas empeoren otra vez. La cuarta sesién frecuentemente produce un paciente que se siente peor. Trabajando con estos sentimientos, el paciente y el terapeuta pueden cubrir el material previo, la relacién con el terapeuta y la ansiedad de la separacién. El facultativo debe re- petir otra vez que desea saber del paciente y que estara disponible para él si lo necesita. La quinta sesién es una operacién “mopping-up”. El nuevo material, cualquier elaboracién que pueda ser hecha, la suma y la revisién de la informacién y el dejar al paciente con una trans- ferencia positiva, son todos asuntos apropiados para cubrir en esta sesién. Si por alguna razén el paciente no estuviera aun bien como para dar por hecho el final, puede uno continuar con la terapia. Cuando el terapeuta crea que el paciente ha llegado a un punto ciego puede sugerir Ja idea de comenzar otra vez en tres meses. Al final de la quinta sesién nuevamente se le pide al paciente ponerse en contacto con el terapeuta de ahora a un mes, aunque se sienta perfectamente bien. En muchas circunstancias puede ser recomendable pedir al paciente que asista a una sesién un mes mas tarde. Puede hacerse esto en el caso de que el terapeuta no 86 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book Un experimento util y frecuentemente impresionante es hacer que el clinico que esta presentando el caso, dé solamente la his- toria del paciente y deje que el resto del grupo intente predecir cual es la sintomatologia. Otras veces lo hacemos a la inversa: el clinico ofrece solamente la sintomatologia que presenté el pa- ciente y el resto del grupo iu.2nta concluir cual pudo haber sido la historia, y cudles son los hechos que pueden haber sido impor- tantes en la misma. En realidad, es parte de la elegancia de la naturaleza entrelazante de las hipdtesis psicoanaliticas concer- nientes a las teorias de la personalidad, la psicopatologia y la psi- coterapia, las que hardn posible la realizacién de tales tareas en forma sistematica y experimental. Esto fue hecho como parte de un estudio sistematico del proceso terapéutico por Bellak y Smith para el psicoanalisis clasico, y de Bellak y Small, en la primera edicién de este volumen, y de Bellak con S. Rosenberg et al para la psicoterapia breve. Considérese como ejemplo, a un paciente que llega para bus- car tratamiento al panico que ha experimentado debido a una pérdida de sensacién en torno a la boca. El paciente es un indivi- duo inteligente, en sus incipientes cuarenta afios, profesionalmen- te empleado. Se queja de que en los afios recientes se lleva mal con su esposa, de que hay un distanciamiento entre ellos, que s¢ siente mal por esta situacién. Pero también comunica que habia tenido sintomas similares una ocasién en que salié de viaje al campo, viaje que significé la primera vez que realmente estuvo lejos de su hogar por un periodo importante. Estos hechos, pocos y simples, permiten la proposicién de que el paciente tiene una fuerte necesidad de dependencia y es propenso a sentimientos de privacién oral. Entonces el paciente comunica que habia tenido dos aventu- ras amorosas antes a su matrimonio y que no habian resultado como él lo habia esperado. Una larga depresién siguié a estos hechos. Una ampliacién de su historia revelé que habia sido ali- mentado por el pecho de su madre hasta la edad de cinco ais. La experiencia clinica nos ensefia que tener mucho de algo puede producir los mismos problemas que tener demasiado poco. De tal manera podemos hipotetizar que este paciente habia tenido gran actividad oral cuando nifio, habia surgido en él una gran expec- tacién oral y establecido una disposicién previa a sentimientos de privaci6n. 90 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book Tasia 1 Lista de funciones del ego y sus componentes (continuacién) Funciones del ego Componentes 9. Barrera de estimulos Umbral del estimulo. Efectividad de manejo de la excesiva entrada de estimulos. 10. Funcionamiento au- Grado de libertad del deterioro de ténomo los aparatos de autonomia primaria. Grado de libertad del deterioro de la autonomia secundaria, 11. Funcionamiento sin- Grado de reconciliacién de las incon- tético integrador gruencias. Grado de relacién activa de los he- chos. 12. Dominio - competen- Competencia —qué tan bien se des- cia empefia una persona en relacién con su capacidad para dominar y afectar activamente su ambiente. Sentimientos de competencia del su- jeto, medidos de acuerdo con su ex- pectacién sobre el éxito de su ver- dadera actuacién. Discrepancia entre su competencia real y sus sentimientos de compe- tencia, El papel principal de la VFE en la psicoterapia breve, sin embargo, va mas alla de la valoracién diagndstica de la estruc- tura total y sus responsabilidades. La VFE puede identificar las areas que necesitan la atencién mas urgente y las relativamente intactas y las funciones que pueden ser usadas como una base para alianza terapéutica y para otros propésites constructivos. Por ejemplo, un paciente con un control escaso del impulso, podria tener un proceso excelente del pensamiento; en consecuen- cia, uno podria aplicar la interpretacién vigorosa del proceso del acting-out como un intento para prevenir un comportamiento impulsivo adicional. A] mismo tiempo esta valoracién podria in- dicar la necesidad de fenotiazinas para controlar los impulsos. a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book €1-g jeuuou o6uer 01-9 o9n94NeU obuer B-p aon UM OBUEr aoe 9-1 oon9DIsd OBues ‘oqua;wesued jap soseooid or2lgo seucjoeja sosindus so} 9p Jonuos 4 ug}e;nbes Pepyeas e} ep opyuds oroint pepyes: ap eqarud funciones del ego Fig. 3, Paciente analitico Z. B. (Ciompi, et al. Reimpreso con permiso v™ Primera evaluacién, mayo 25 de 1975. Significa 42 puntos. del autor.) — Segunda evaluacién, junio 6 de 1975. Significa 5.2 puntos. 98 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book describa detalladamente cémo se originéd en la actualidad. Una vez hecho esto a satisfaccién del terapeuta, se debe invitar al paciente a que proporcione una autobiografia breve, y debe per- mitirsele que la empiece y que la desarrolle como quiera. Mientras la informacién se va dando, el terapeuta va identi- ficando y cotejando los materiales importantes, Al mismo tiempo observa las omisiones. Asi, por ejemplo, un paciente al contar su autobiografia puede omitir toda mencién a su padre. Al sefia- larsele esto, puede mostrar sorpresa y después lanzarse inmedia- tamente en una furiosa diatriba contra él o puede decir algo completamente anodino. La cantidad de preguntas necesarias para obtener el material necesario dependeré casi completamente de lo comunicativo que sea el paciente. Siempre es util que el paciente tenga algun grado de sofisti- cacién, sin embargo, cualquier paciente, si es comunicativo, expresara en su propio lenguaje informacién importante, porque quiere que lo ayuden, y la dindmica inconsciente de eslabonar causas y efectos lo empujaré a presentar la informacién de aquello que esté importantemente relacionado con sus situaciones pasadas y presentes. Con frecuencia la tarea del psicoterapeuta al hacer la historia consiste en suplir los elementos que faltan. Freud, en su eluci- dacién de las neurosis obsesivo-compulsivas, recalcé la omisién, la elusién, y ja manera como el significado de un sintoma se hace claro cuando se puede suplir el detalle que falta. Esto puede pre- sentarse en la forma de una omisién de hecho en una situacién en la cual nuestro sentido comin clinico nos avisa que debe estar presente algiin afecto: sabemos que por lo general la ira acom- paiia a la privacién. O la omisién puede presentarse como una elaboracién de un detalle ego-sinténico para oscurecer un detalle ajeno al yo. Por ejemplo, un joven puede enaltecer las virtudes de su madre, elaborando sobre las excelencias de su personalidad y de lo generoso de su dar. Describe cuanto hace por los demas, actividades que la tienen tan preocupada y tan ocupada que la hacen estar fuera de la casa todo el dia y gran parte de la noche. Nuestro sentido comun nos dice que lo que en este caso se esta omitiendo son dos cosas: el sentimiento de haber sido privado por ella y la ira por su privacién. 102 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book nicarse verbalmente. Esto mismo ocurre también entre individuos que pertenecen a grupos sociales 0 econdémicos en los cuales la comunicacién verbal ni se valtia ni se alienta. Hay otros pacien- tes que no estan acostumbrados a la introspeccién o a verbalizar los resultados de su intropeccién, Hay individuos que no tienen el vocabulario para describir lo que sienten o lo que piensan, y sobre todo que no tienen la costumbre de contarle a otra persona lo que sienten. Por estas razones una de las responsabilidades importantes del psicoterapeuta es la de facilitar la comunicacién, especialmente cuando tiene poco tiempo disponible. La comunicacién con algunas personas se puede facilitar soti- citando primero al paciente que le diga, con palabras sencillas de uso diario, los detalles de los sucesos actuales, ya sea los inme- diatos al origen de la sintomatologia o los que han ocurrido desde la Ultima visita. El psicoterapeuta debe examinar los detalles que se le presentan buscando en ellos puntos potenciales de problema, e investigando esos detalles muy cuidadosamente con el paciente y solicitando sentimientos y respuestas. En relacién a esto es de gran utilidad prestar gran atencién a Ja apariencia y a los ade- manes del paciente. Los comentarios a este respecto deben hacerse con mucho tiento, de una manera que no sea condenatoria, para que el paciente no vaya a sufrir un golpe narcisista. Por ejemplo, podria uno decirle: “Por la manera que entré me dio la impresién de que usted temia que alguien le fuera a arrancar la cabeza”, “Usted parecia asustado”, “Se veia preocupado”, o “Se veia triste”. Al preguntar por los suefos es otro medio para facilitar la comunicacién, no sélo con aquellos para quienes la comunicacién verbal es dificil sino también para con otros que hablan mas libremente. Como dijimos antes, al hacer una historia debe pre- guntarse sobre los suefios recientes, sobre los suefios recurrentes, y sobre los suefos infantiles que hayan permanecido activos en Ja memoria del paciente. Aqui volvemos a lo mismo, a la bus- queda del tema, del comin denominador repetido, del contenido latente. El psicoterapeuta puede decirle al paciente: “Usted tiene un suefio recurrente en el cual usted trata de llamar a alguien pero nunca logra comunicarse con esa persona. El teléfono esta ocupado o usted despierta antes de lograrlo. ¢Qué se le ocurre a usted que pueda significar eso?” En psicoterapia rapida, lo mejor es elegir para la interpreta- cién sélo las porciones de los suefos que contienen las caracteris- ticas manifiestas discernibles de un patrén recurrente. Por ejem- 106 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book hincapié en la importancia critica que tiene en el proceso de la psicoterapia rapida. Para el establecimiento de las relaciones cau- sales se necesita un entrenamiento bien fincado en la teoria psi- coanalitica, una amplia y basta experiencia clinica, y ademas todas las cualidades personales que mencionamos antes cuando nos referimos al equipo imprescindible de un terapeuta. En pocas palabras, la percepcién de las relaciones causales requiere abso- lutamente todo el equipo intelectual y emocional que el psicote- rapeuta tenga a su disposicién. Debe reconocer de inmediato la extraordinaria capacidad del histérico para desplazar, la furia supercontrolada del obsesivo-compulsivo, y las innumerables va- riedades de la formacién reactiva. Ningiin proceso inconsciente, ninguna reaccién defensiva, ninguna cualidad primitiva del ser humano le puede ser ajena. Reflexiénese sobre las posibilidades de las causas diversas del mismo sintoma manifiesto. E] insomnio es un sintoma especial- mente fascinante, y sus causas son muy diversas. Mucha gente teme dormirse por miedo a lo que puede sohar. Una senhora que nosotros conocemos temia dormirse porque le daba miedo tragarse la lengua. El insomnio de un hombre se iluminé stbitamente cuando revelé las fantasias hipnagégicas que al fin le permitian dormirse. Originalmente, su fantasia era que estaba en algan lugar protector; después, eso se convirtié en un fortin; posterior- mente el fortin quedé cerrado por alambres de pias; después estaba rodeado de minas explosivas; y finalmente se le anadieron nidos de ametralladoras. Cuando llegé a ese maximo de protec- cién, pudo dormir. Otro hombre sélo podia dormirse después de envolverse apretadamente en un cobertor para que asi no se le metieran viboras. Una sefiora se quejé de que tenia una serie de extrahos dolores en un determinado lugar de la cabeza. En diversas ocasiones des- cribié los dolores como triturantes o como pufialadas. Un examen completo no revelé causas organicas; las caracteristicas psicogé- nicas eran las de un trastorno histérico y fue posible finalmente relacionar los dolores con varios detalles de su historia y de sus fantasias sexuales. En el establecimiento de las relaciones causales la tarea con- siste en comprender cémo un sintoma fue precipitado por un determinado suceso, y cual es el significado tanto del sintoma como del suceso, en relacién a la historia y a la estructura espe- cifica de un paciente. 110 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book EL CONTRATO TERAPEUTICO, LA ALIANZA TERAPEUTICA Y LA SITUACION DE TRANSFERENCIA El concepto del contrato terapéutico fue formulado primero por Karl Menninger en 1958. El se anticipé al consumismo en escritos posteriores que hablan del tratamiento como uno de los servicios que el paciente compra al terapeuta. Sin embargo, Men- ninger especifica que parte del contrato debe ser un arreglo sobre metas y limites de tiempo, y transacciones que involucran me- didas adjuntas tales como farmacos 0 interaccién con otra gente. El contrato también comprende acuerdos sobre el tiempo, el pre- cio, y cualquier otro punto que pueda corresponder a la interac- cién terapéutica. Es importante que estos puntos queden bien aclarados en la psicoterapia breve como en cualquier otra forma de terapia. La alianza terapéutica tiene semejanza con lo que Greenson describe como la “alianza de trabajo”. Constituye la disponibi- lidad del paciente, para llevar a cabo procedimientos analiticos, para identificarse con las actitudes analiticas y los métodos de trabajo y aceptarlos. La alianza de trabajo es entre “...el ego razonable del paciente y el ego analizante del analista”, una con- dicién esencial para el analisis y la elaboracién de la transfe- rencia, La alianza permite al paciente trascender “un ego irra- cional, subjetivo, sufriente” con objeto de evaluar las reacciones emocionales con un “ego analista, observador, razonable”. La pretensién de una transferencia positiva en psicoterapia breve, busca establecer algo similar al concepto de Greenson de una alianza de trabajo y sin embargo considerablemente dis- tinto, de tal forma que elegiremos llamarlo alianza terapéutica. Mientras que se evita el desarrollo de una neurosis de transfe- rencia, en la alianza terapéutica asi como en la alianza de tra- bajo, se pide al paciente ver lo irracional con la parte intacta, saludable y realista de su ego. Pero adicionalmente, con objeto de efectuar un cambio en un intervalo corto, en oposicién con la relativa eternidad del psicoanilisis, la alianza terapéutica tiene un sentido de optimismo acerca del cambio; la expectativa de que el terapeuta y el paciente, trabajando cooperativamente en be- nigna sociedad, con comprensién y sinceridad, efectuaran el cam- bio; y que trabajando conjuntamente aliviardn los sintomas hasta llevar al paciente hasta un gran grado de comodidad. El esfuerzo no es sélo para producir este sentido de expectacién optimista 114 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book factores contribuyentes, y después de eso empieza inmediatamen- te a poner los cimientos para las formulaciones que permiten los hallazgos sobre la etiologia. Las dificultades para identificar el problema que se presenta surgen cuando las quejas sirven para ocultar la verdadera situa- cién. Si bien es cierto que cualquiera puede reconocer inmedia- tamente que el problema del alcoholismo de un marido es desde Juego una situacién dificil para su mujer, y que ello puede Ilevar- la a un estado de depresién, de angustia, de inseguridad y de preocupacién por el bienestar de sus hijos, la naturaleza realista de la queja puede oscurecer la unica base para aplicar la psicote- rapia a la mujer que presenta tal afliccién: el problema tratable en tales circunstancias puede ser de hecho su participacién en el alcoholismo de su marido, En cualquier caso, el problema segiin lo presenta el paciente es la forma como él ve su situacién, y por le tanto debe tratarse con dignidad y con una disposicién para entenderlo. El terapeuta tiene que empezar con el paciente en el punto en el que esta el paciente, Sin embargo, el psicoterapeuta entiende que dindmi- camente hay factores que estan mds alld de la situacién inme- diata que el paciente no ve. Ademiés, el problema que presenta el paciente inicia una serie de formulaciones y de expectaciones conceptuales que la historia confirma, modifica 0 niega, TRATAMIENTO: LA ELECCION DE LAS INTERVENCIONES DINAMICAS Una vez que se han determinado los sintomas, el terapeuta debe dedicarse a la labor de deshacer. Especialmente en la psicote- rapia de emergencia, debe establecer aquellos factores que requie- ren cambio 0 que se prestan més facilmente para ello. Estos a su vez llevan a la eleccién de la intervencién; ésta puede consistir en operaciones verbales o seleccionadas entre las medidas adjuntas de Jas que dispone el terapeuta. En el caso de] panico que acaba- mos de ver, el lector podré notar que se emplearon intervenciones verbales y ambientales, En esta seccién vamos a describir las intervenciones que se basan esencialmente en la comunicacién oral entre el paciente y el terapeuta, y concluiremos ofreciendo sugerencias para eva- 118 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book que cuenta la anécdota de un analista que al quedarse dormido suelta su cigarro y que éste al rodar queda a la vista del paciente. EI paciente se vuelve hacia atrés y reconviene al analista, el cual interpreta: “Usted siempre quiere ser el centro de atraccién.” Léwenstein dice al respecto; la interpretacién es correcta, pero el timing no lo es. Otro de los aspectos importantes en la facilitacién del aprendi- zaje es la economia en la presentacién de la interpretacién. Son mucho mis efectivas las frases cortas directas y precisas que las alusiones literarias Ilenas de palabreria. Hay una anécdota diver- tida que ilustra muy bien esto. El automévil de Hitler se descom- puso en una aldea polaca y aunque se puso en movimiento todo el aparato de ingenieros nazis no hubo manera de que echaran a andar el coche. Como ultimo recurso Hevaron a un viejecito mecanico polaco. Le eché una ojeada, le dio un golpe a una parte de la maquina y el motor empezé a funcionar. Cuando el pas- mado Hitler le pregunté cudnto le debia, el hombre pidié mil zloti. “Mil zloti por un trancazo?”, pregunté Hitler leno de asombro. E] mecanico sacudié la cabeza: “Por el trancazo sélo son diez zloti y 990 por saber dénde darlo”. El empleo de un lenguaje vivido impresiona mucho al pa- ciente por lo cual puede recordar mejor lo que se le dijo y por tantc lo dicho puede servir posteriormente de ejemplo o de guia. Es mucho mis efectivo decir: “Usted cree que él es un hijo de puta”, que decir: “Usted esta enojado con él.” El uso de anécdotas prefiadas de ejemplos vividos es un medio excelente para fomentar el aprendizaje mediante la comunica- cién verbal. Los grandes maestros han empleado las parabolas por buenas razones, Como ejemplo de esto, hemos encontrado una anécdota que es particularmente util para ayudar a que los pacientes superen los sentimientos de pasividad y para alentar la autoafirmacién, La anécdota es de una conferencia sobre los aspectos emocionales de la delincuencia juvenil. El auditorio esta- ba compuesto por un grupo de personas entre las cuales habia algunas que tenian mucha experiencia en el trato de muchachos y otras casi ninguna. Habia desde maestros jovenes y vehementes hasta directores de escuela, ya viejos, mas alambicados y un tanto desilusionados. El conferenciante hablé desde el punto de vista de que un delincuente es un individuo perturbado que necesita psicoterapia. Uno de los maestros jévenes protesté. “Pero doctor, 122 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book El tratar al paciente més o menos familiarmente (cosa con- traria a la que suele hacerse en la practica psicoterapéutica) pue- de ser util para aumentar su sentimiento de autovalor. Aunque necesariamente la autoridad es el terapeuta, al paciente se le debe hacer sentir que estd en términos de igualdad con el terapeuta y y que éste no siente ningun desprecio por él. Hay que ayudar al paciente para que vea que todos los seres humanos sufren de las mismas cosas, que no hay nada pequefio o malo en ser paciente ni nada especialmente grande y maravilloso en ser terapeuta, y que ambos pueden discutir los problemas juntos. Sin embargo, es muy importante no excederse mucho al hacer eso, © no ser insincero en su aplicacién. El] terapeuta, si quiere, puede personalizar Ja situacién metiéndose en el cuadro, contan- do que también él, en una ocasién estuvo en un estado parecido al del paciente, 0 que tuvo sensaciones parecidas a las que el paciente padece. Queremos insistir en el hecho de que esta forma para aumentar la autoestima tiene que tener una base realista, y que no debe surgir ni de las angustias personales del terapeuta, ni de que el método se emplee en forma unitaria, ni del simple deseo de ser bueno y bondadoso con una persona que esta atri- bulada. La catarsis La interpretacién catartica se ocupa de trasponer un impulso © un pensamiento inconscientes a la conciencia. Deben utilizarse todas las precauciones que son necesarias para la interpretacién de un impulso. De hecho, la interpretacién catartica se puede definir mejor como una confrontacién con precauciones éptimas, que se derivan de la fuerza actual del yo del paciente, de un proceso terapéutico de fortalecimiento del yo, o de modificaciones en las interpretaciones catarticas. El ejercicio de la precaucién en el uso de la interpretacién catartica es similar en algunos aspectos al cuidado que se toma al hacer la interpretacién psicoanalitica usual, pero difiere con- siderablemente en el tipo o método de precaucién empleada y por supuesto, en el intervalo de tiempo disponible para el despliegue de la preparacién cautelosa. En el analisis el material a ser inter- pretado se ha convertido en preconsciente, incluso en consciente; el paciente esta listo para el insight y realmente puede llegar a él sin ofrecérsele la interpretacién. En la terapia breve general- 126 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book Cuando, en la psicoterapia rapida, se desea un insight “catar- tico” en un impulso, la brevedad de los contactos terapéuticos dicta que la forma que debe elegirse es la de la catarsis mediata. Al paciente no se le puede dejar “con el bulto” o con la caja de Pandora abierta y llena de impulsos y de poca defensa. El impulso de represion y de restriccién Con muchos pacientes la necesidad de reprimir o de. restrin- gir un impulso se convierte en la tarea mds importante. Un pa- ciente, bajo la presién de su cultura, puede estar entregado al sexo, al robo, o a una conducta destructiva que resulta en una angustia extrema o en depresién terrible. Una esposa y madre puede llevar una vida promiscua sin que sienta ninguna preocu- pacién por los efectos de su conducta en sus hijos y en su matri- monio. Un marido y su mujer pueden lanzarse a feroces batallas en presencia de su hijo de dos aiios sin siquiera pensar o percibir las reacciones del nifio. Un hombre joven puede estar luchando con poderosos pero latentes impulsos homosexuales que aparecen repetidamente en unos suefios que lo despiertan y que le hacen tener miedo a dormir. E] interpretar el impulso en muchos casos puede producir un incremento de la angustia y una regresién psicética (como pasa con los homosexuales latentes) donde el yo es débil, o hay una actitud de: “Pues en qué creia que andaba?” (como en el caso de la esposa que tiene un amante) donde el superyo es laxo. En algunos casos la tarea consiste en incrementar las fuerzas opera- tivas del superyo, en otros en fortalecer el yo, y todavia hay otros en los que hay que incrementar a ambos simultaneamente. Al marido y a la mujer peleones se les podria decir las con- secuencias espantosas predecibles para el nifio. Podriamos apelar al narcisismo de la esposa liviana con la amenaza de una enfer- medad venérea, a su posicién desfavorable en caso de divorcio, y al efecto que cualquiera de estas cosas tendria en sus hijos. Con el adulto joven o con el adolescente podemos recurrir a la razon y a su buen juicio, sugiriéndoles que retarden la gratifi- cacién hasta que Iegue la hora en que estén mds maduros y puedan permitirse la gratificacién libidinal en circunstancias mas sancionadas. También, predecir los efectos futuros del compor- tamiento actual puede reforzar la sugerencia de aplazamiento. 130 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book terapeuta de que esta a la disposicién de los pacientes suicidas o en crisis de panico las 24 horas del dia. Mediante esta afirma- cién de disponibilidad, la cual, desde luego, tiene que estar justi- ficada por la practica, el terapeuta le dice al paciente: Usted no esta solo; yo estoy aqui como fuente de ayuda en cualquier mo- mento que usted me necesite. La mayoria de los pacientes toman el ofrecimiento con sensatez; nay algunos que necesitan asegu- rarse varias veces de que el ofrecimiento es sincero. Llegan a la sesién terapéutica contando que padecieron un panico terrible en una situacién muy conflictiva que ocurrié en el interin de las sesiones; no habian llamado al terapeuta por teléfono. En circuns- tancias asi, el terapeuta debe repetir su ofrecimiento y debe indi- car cémo pudo haber ayudado. Es muy escaso el numero de pa- cientes que explotan el ofrecimiento de disponibilidad, ya sea para poner a prueba la sinceridad del terapeuta o tal vez para abru- marlo hasta el punto en que se vea obligado a retirar el ofreci- miento, comprobando asi la premisa del paciente de que a él lo rechaza todo el mundo. A este ultimo tipo de pacientes se les puede ayudar interpretando su necesidad de probar al terapeuta © sus excesivas necesidades pasivas. Hay todavia otros a los que se les puede ayudar con medidas predictivas y preventivas, sefia- lando que a veces el ofrecimiento puede ser tan tentador que el paciente inventaré una situacién conflictiva para justificar el empleo de la asistencia del terapeuta; después, se debe claramen- te delimitar el abuso del ofrecimiento. El apoyo y la seguridad implicitas pueden también hacerse alimentando al paciente con una diversidad de regalos orales: ci- garrillos, café, galletas, fruta, etc. Esta técnica fomenta la in- corporacién del terapeuta como un introyecto benigno y es un acercamiento util con la personalidad “agotada” observable en las depresiones, especialmente aquéllas de una profundidad que im- pliquen riesgos de suicidio. El! apoyo y la seguridad explicitas se manifiestan en expresio- nes de aprobacién del terapeuta o de su propia identificacién con las emociones, expresiones y conducta del paciente. Al hacer estas afirmaciones, el terapeuta de hecho le esta prestando al paciente su propio yo mas fuerte y su menos severo superyo. Asi, pues, puede decirle al paciente: “Si yo estuviera en su lugar, yo tam- bién me hubiera enojado.” O: “Tuvo razén al enojarse.” El tera- peuta puede apoyar y darle seguridad al paciente para que pida 134 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book originales se presentaron muchos anos antes, y que las dos per- sonas habian estado reaccionando desde entonces sobre la mis- ma base. Especialmente con un nifio (y aqui nos referimos a un nifio de cualquier edad), es muy util verlo con uno de los padres. Estando presente el terapeuta para que lo apoye, el nino podra decirle al padre (o a la madre) lo que solo no se atreveria a mencionar, No se trata de que se suelte maldiciendo al padre (o madre) sino de que exprese esto: “Mira lo que me has estado haciendo. No me dejas crecer.” El terapeuta debe luego expli- car que hay muchos padres que no se percatan facilmente de que sus hijos han crecido, Uno tiene que ser medio adulador y medio realista para sefialarle a un padre que él se siente que todo lo ha hecho por si mismo, que lo que tiene lo ha logrado con sacrificios, y que por lo tanto siente un gran desprecio por el hijo a quien le ha dado un empleo. Hay una anécdota de un Rothschild a quien alguien dijo: “Oiga, por qué usted nada mas me da diez centavos. Su hijo siempre me da veinticinco.” A lo que Rothschild respondié: “Ah, es que él es mas afortunado, él tiene un padre rico.” Podemos explicarle al padre que desprecia al hijo por no hacer las cosas por si mismo, que ni le ensefa a ser responsable ni lo deja actuar por é] mismo. Haciendo resaltar algo de lo mas obvio, ya que no a los factores mas conflictivos de la situacién, se puede producir inmediatamente algin cambio en la relacién y esto a su vez puede ser el inicio de otros cambios posteriores. Puede ser que no se logre cuanto uno quisiera, pero se puede seguir trabajando con el paciente en terapia individual y se le puede ayudar a adoptar una actitud diferente hacia su antagonista, Kaffman recientemente nos dio a conocer un informe sobre el empleo de la breve consulta conjunta de familia en Israel. Su trabajo indica algunas coincidencias basicas con los enfoques que se presentan en este libro. El enfoque que se usa en su clinica parece ser una combinacién de los preceptos de la psicoterapia rapida y de la consulta conjunta en el tratamiento de individuos de una familia y de la familia como unidad. Kaffman sefala que estamos o que deberiamos estar buscando iuevos instrumentos psicoterapéuticos que hagan accesible el tra- tamiento a las grandes masas de la gente. El opina que no se puede negar el hecho simple de que una gran porcién de trastor- nos emocionales tanto en nifios como en adultos puede mane- 138 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book ELECCION DE ALGUNAS INTERVENCIONES ESTRUCTURALES: INDICACIONES SISTEMATICAS BREVES PARA EL TRATAMIENTO DE LOS DEFICITS DE LAS FUNCIONES DEL EGO* Entre mas perturbado se encuentre el paciente, mas significa- tivas seran las sugerencias sistematicas que siguen: Tratamiento de las perturbaciones de la adaptacién a la realidad El papel del terapeuta al tratar cualquier grado de severidad de una perturbacién de la adaptacién a la realidad, es en cierto grado el de un ego auziliar. Si esta perturbacién es muy severa (por ejemplo, si el pacien- te vive basicamente en un mundo de ilusiones y alucinaciones), sera necesario dar un paso o pasos preliminares: penetrar en el mundo del enfermo, establecer una comprensién en el nivel de un proceso primario, ganar la confianza del paciente. Hacer que el paciente se sienta comprendido y con esto disminuir su terror secundario (acerca de su extrafio mundo) y al mismo tiem- po hacer posible el tender un puente entre su mundo psicético y la realidad. De tal manera, la interpretacién de algunas de las distorsio- nes se hace posible. Puede haber interpretaciones catarticas de los impulsos temidos (ejemplificados mejor por las técnicas de John Rosen), de las defensas o de los factores del superego, sensata- mente espaciados. La terapia tendria que incluir la sensibilizacién del paciente hacia la percepcién de la realidad interna; por ejemplo, lograr que reconozca la ira o la ansiedad antes de trasladarlas hacia pro- yecciones mayores o menores. La prediccién de una posible dis- torsién en sucesos inesperados jugaré un papel importante para ayudar al paciente a evitar la distorsién y a reconocer las situa- ciones traumaticas. Esto es especialmente cierto para los efectos del juicio, como se observa en diversos grados del acting out. * Este material se trata con mayor extensién en Bellak L., Hurvich, M., y Gediman, H. Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics and Normals. Nueva York: John Wiley & Sons, 1973. 142 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book puede denominarse mejor como fronteras de si mismo que limi- tes del ego. Los varios grados de perturbacién en el sentido de si mismo pueden de hecho ser causados por una diversidad de factores y por lo tanto el tratamiento difiere en gran medida. En algunas personas el sentido de si mismo puede no haberse desarrollado bien jamas debido a una relacién simbidtica o autis- ta con la figura materna en virtud de una introyecciér escasa, in- consistente. El factor crucial en un escaso sentido del si mismo, reside en un conflicto entre las dos partes del si, que resulta en un aumento en la funcién de auto-observacién del ego. La li- beracién de energia libidinal en conflictos externos puede tam- bién tener importancia en el escaso sentido del si mismo. En un nivel muy diferente, el enfoque histérico en la distancia, cuando los objetos son cercanos, también puede producir despersonaliza- cién e hiperventilacién y en consecuencia vértigos y cambios en Ja adecuacién de la percepcién. El aislamiento perceptual, la fa- tiga, los farmacos (por ejemplo el paraddjico efecto de los sedantes que producen ansiedad) pueden causarlo. Una conciencia mas alla de lo normal en relacién con funciones usualmente automa- ticas tales como caminar (en un escenario, por ejemplo), pue- den llevar a lo que Simén llama el efecto desautomatizante de la conciencia y de un esfuerzo especial. Ademis de la interpretacién de los efectos dinamicos pertinen- tes, la despersonalizacién puede ser tratada con farmacos si es causada por panico, 0 si es una despersonalizacién resultante ya sea de respiracién excesiva o de rigidez en la nuca. En los desérdenes severos y psicéticos del sentido de si mismo, los trabajos de Federn, Sechehaye, y Freeman y sus seguidores, deben ser consultados. Sechehaye restauré cuidadosamente el sen- tido de los limites de si mismo en pacientes, por medio del con- tacto y la interpretacién corporal. La “Body Ego Technic” de May y sus seguidores (desarrollada primeramente por Salkan y Schoop), permite a los pacientes reaprender por medio de movi- mientos ritmicos, percepcién adecuada y otros. La técnica de Gindler sobre la reeducacién de los musculos es muy util tam- bién, especialmente en desérdenes menores de la imagen corpo- ral tal como lo describe Meyer. Entre més perturbado se encuentre el paciente mas activo ten- dra que ser el terapeuta para ayudarlo a construir (0 recons- truir) su autoestimacién y a estructurar su vida, cuado menos 146 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book quienes las relaciones de objeto son fuente de tensién y conflicto en gran medida; pero no pueden ayudar a una persona a des- arrollar una relacién de objeto que no existe. Los relatos de Sechehaye sobre el cuidadoso desarrollo de las relaciones de objeto via la relacién de transferencia son espe- cialmente dramaticos. Tanto Rosenfeld como Searles se refieren particularmente al temor de los esquizofrénicos, tanto a ser des- truidos por el objeto como a destruirlo. Las instituciones de terapia de grupo y talleres de rehabili- tacién como ALTRO, intentan ayudar al paciente a aprender las relaciones de objeto en agrupaciones y permite la correccién de tales relaciones sin demasiados sufrimientos tales como el total re- chazo que podria surgir en cualquier otro lugar. El taller puede ayudar a la persona a desarrollar una distancia o un acercamien- to éptimos en relacién con otras personas, asi como aprender a tolerar lo que para ella es un mimero éptimo de relaciones de objeto. Exceptuando a los sociometristas, se ha dado poca atencién a la proximidad y a la distancia a los diferentes nameros de re- laciones y tolerancia a ellas en diferentes personas, llamada Por- cupine Index.* Tratamiento de los desérdenes de los procesos del pensamiento Estos han tenido una importancia muy grande en la concep- cién de la esquizofrenia desde que Bleuler los describiera como desérdenes que se caracterizaban basicamente por “asociaciones dispersas”. Los tipos especificos de los desérdenes del pensamiento han sido el tema de muchas controversias y experimentos. La estrecha interdependencia de los procesos del pensamiento con otras funciones del ego ha sido subrayada por muchos. Came- ron, uno de los primeros investigadores sugirié que el pensamien- to del adulto normal es el resultado de la comunicacién social repetida y que los esquizofrénicos por su desorganizacién nunca han desarrollado una habilidad adecuada para hacerse cargo de * Paraddjicamente, el tratamiento de las perturbaciones de la relacién de objeto se discute tan brevemente aqui, porque esti ubicado en el nucleo del tratamiento y alli existe ya una enorme cantidad de literatura sobre el t6pico. 150 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book En los psicéticos las funciones auténomas primarias, tales como la memoria, la intencién, el movimiento, el lenguaje, pue- den estar severamente trastornados. Sin embargo, dentro de las areas perjudicadas algunos aspectos de la autonomia secundaria pueden permanecer notablemente intactos. Un paciente que estaba en un estado cataténico y congelado podia jugar ping pong ra- pida y brillantemente en cuanto se le situaba ante la mesa para recibir la pelota. Al parecer surgia una cierta funcién auto- matizada. Tan pronto como la pelota caia de la mesa por una jugada suya o una de su contrincante él volvia a su estado ca- tatdnico. Los intentos continuados para jugar ping pong con él conduciraén a una continuidad creciente de movimientos en la mesa y mas tarde a un abandono de rigidez cataténico en otras situaciones. Las habilidades especiales distintas a las motoras con frecuen- cia resisten el deterioro psicético. Muchas personas con defectos severos en la adaptacién a la realidad, el juicio y control de los impulsos, siguen siendo habiles trabajadores y retienen informa- cién especial, incluso en diversos idiomas, y con competencia pro- fesional. En tales casos las funciones atin intactas son lo mas im- portante, pues se pueden utilizar en el intento de mejorar las fun- ciones defectuosas, Un habil mecénico puede mejorar sus rela- ciones de objeto mientras se dedica al trabajo productivo dentro del taller de rehabilitacién. Cualquier ocupacién que ayude a neutralizar y sublimar los impulsos, como por ejemplo la tera- pia ocupacional, la musical o las actividades atléticas, probable- mente mejorara las funciones auténomas. En determinadas circunstancias, ciertas drogas especificas pue- den aliviar los daiios psicéticos de las funciones auténomas prima- rias. El estrégeno puede resultar muy util en el tratamiento de las condiciones paranoicas, como las presentes en una mujer en edad involutiva cuando las alucinaciones olfatorias son frecuen- tes. La alteracién basica en estos casos es probablemente un cam- bic en las membranas mucosas de la nariz (y en ocasiones, cuan- do hay temor a ser envenenada, de la boca) causada por los cam- bios endocrinos. Los cambios subjetivos en la percepcién, correc- tamente percibidos, se malinterpretan asi en forma de ilusiones y alucinaciones (por ejemplo, los enemigos producen olores dia- bélicos esparciendo estiércol). 158 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book ayudado porque ha logrado, con la ayuda del terapeuta, empezar a comprender sus problemas. Debe advertirsele que antes de que cualquier problema futuro se vuelva inmanejable debe consultar al terapeuta. En la terminacién del tratamiento tal vez es de gran ayuda el reforzar el aprendizaje que se ha logrado, ayudando al paciente a anticipar la posibilidad de problemas futuros que pueden surgir como resultado de patrones de conducta que ya se han solucionado en el paciente. Este tipo de anticipaciones suele tener un efecto preventivo. Una fuerza claramente motivadora que ayuda a mantener la transferencia positiva y a la vez asegura al paciente de la accesibilidad del terapeuta, es la de pedirle que le dé informes periddicos sobre su estado. Esto puede hacerse por carta 0 por teléfono segin las circunstancias individuales. 162 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book adiestramiento puede no sdlo servirle al paciente para su proble- ma determinado de empleo, sino que para algunos, es decir, para el timido social, podra proporcionar e] contacto con situaciones que en circunstancias distintas no podria tolerar. Por eso una muchacha puede entrar mds facilmente en contacto con un ni- cleo social mds amplio mediante un curso de entrenamiento de trabajo que concurriendo a un baile publico. La rehabilitacién Las técnicas y los servicios de rehabilitacién, en los uiltimos anos, se han extendido de los enfermos crénicos fisicamente y los impedidos a los enfermos mentalmente. Facilmente se puede ver Ja aplicabilidad de las técnicas de rehabilitacién al hombre que ha padecido un ataque cardiaco; emocionalmente sacudido por la proximidad con la muerte, se le ayuda psicoterapéuticamente a que confronte y maneje sus angustias, pero hay que hacerle ver concretamente que no todo trabajo lo: matara, y que muchas actividades que podra desempefiar no exacerbaran su_padeci- miento cardiaco. Entre los individuos que han padecido una psicosis, los que estaban funcionando bien antes del ataque y que padecieron un ataque agudo y repentino y que se repusieron rapidamente, por lo general pueden volver a su antiguo nivel de funcionamiento sin demasiada dificultad. Lo mas comin es que la persona que ha estado psicética esté plagada de dudas y angustias en cuanto a su capacidad para someterse a las exigencias de un trabajo reglamen- tado, Puede temer que sus compafieros de trabajo se enteren de sus problemas emocionales, que el ruido de las mdéquinas de la fabrica le exacerbe su ya tenso estado nervioso, que vuelvan sus alucinaciones si algtin supervisor lo regafia o si lo insulta uno de los compafieros. Los servicios de rehabilitacién han resultado muy ttiles, se ha logrado que la mayoria de esos pacientes logren volver a desempenar trabajos que los mantengan. Los Altro Health and Rehabilitation Services en la ciudad de Nueva York han estado proporcionando este tipo de servicios a esquizofrénicos egresados de hospitales desde 1954, como coadyuvantes han empleado una serie de estudios sociolégicos y servicios médicos y psiquidtricos. El medio principal del procedimiento es el taller: un plan de trabajo graduado en una fabrica moderna en la que se trabaja 174 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book El “alejarse de todo” le permite al paciente suspender el con- tacto con una persona o una situacién conflictivas. El intervalo puede servir ya sea para acabar con la tensién del conflicto, que suele ir en aumento y que de continuar puede producir una rup- tura grave, para proporcionar un descanso que facilita la recons- truccién del yo, o para advertir implicitamente a ambos sujetos involucrados en el conflicto que la pérdida es una consecuencia inherente a su conflicto. Otra consideracién dinamica en el empleo de las vacaciones y de los viajes es que sancionan una regresién estructurada y, cuando los receta el terapeuta, pueden recuperar a personas “‘ago- tadas” que por si mismas no se permitirian tal gratificacién. Generalmente, las reacciones masoquistas a la experiencia de pla- cer y la regresién se pueden impedir mediante predicciones pre- ventivas de tales reacciones, demostrables, haciendo que el pa- ciente recuerde respuestas anteriores similares. TECNICAS DE RELAJACION Las recientes décadas han sido testigos de numerosas técnicas de modificacién conductual por medio de las cuales un individuo es condicionado contra la tensién y la ansiedad que le produje- ran anteriormente situaciones de presién y angustia. Estas téc- nicas estan basadas principalmente en un proceso de enfoque gradual acompafado de concentracién en asociaciones placen- teras o representaciones mentales. La literatura nos presenta declaraciones del éxito en el tri tamiento de muchas condiciones diversas, incluyendo la enure sis y el tabaquismo. Nuestra impresién particular se centra en la efectividad obtenida en el tratamiento de las condiciones de tensién y angustia, Esta consistencia nos ha impulsado a consi- derar algunos enfoques relacionados conductualmente como va- liosos coadyuvantes en la psicoterapia breve. Paralelamente al desarrollo y aplicacién de las técnicas de modificacién conductual, ha estado el desarrollo (algo mas len- to y mas limitado) de los procedimientos de biorretroinforma- cién, en los cuales los procesos fisiolégicos se hacen visibles y/o audibles por medio de los dispositivos comunes de monitoreo de laboratorio tales como el esfigmomandmetro, el EEG, el EKG, el GRS, como ejemplos —instruyéndose al sujeto dentro de un patrén deseable en contraste con el indeseado, Han sido repor- 178 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book poder ilustrar los rasgos dindmicos en relacién a una figura con- tempordnea de la vida del paciente. 5) Las manifestaciones de transferencia deben tratarse de inmediato y con claridad. Especialmente las manifestaciones ne- gativas deben interpretarse si el paciente no las expresa, o el terapeuta debe participarlas si el paciente las expresa de una manera tangencial. En esas interpretaciones el terapeuta se pone en el lugar del paciente y reacciona al terapeuta, es decir, a si mismo, Por ejemplo: “Usted debe haber pensado que yo era un hijo de puta por haberlo hecho esperar.” 6) El dar apoyo mediante el asegurar al paciente que el tera- peuta esté a su disposicién en cualquier momento, puede ser una maniobra terapéutica muy importante, especialmente en los casos donde hay riesgos de suicidio y en los de pacientes deprimidos fuertemente. 7) El guiar puede desempefnar un papel muy importante en el tratamiento de las depresiones, y puede ser particularmente urgente cuando hay peligro de suicidio. Si el paciente esté en una clara situacién que sigue rebajando su autoestima, donde expe- rimenta continuos desengafios, y que le genera hostilidad, es posible que sea necesario o quitar al paciente de ese marco o cambiarlo si es posible. Para ayudarlo a canalizar la hostilidad se le puede recomendar que haga ejercicios fisicos violentos (pe- garle a un saco de arena, boliche, etc.), Para algunos pacientes basta la agresién simbdlica, como en el ajedrez, mientras que otros necesitan expresiones mas concretas, como el tumbar bolos en el boliche. 8) La terapia de drogas, naturalmente, desempefia un papel principal en el manejo de la depresién (véase capitulo 5). Uno de los problemas que presentan estas nuevas drogas es que gene- ralmente toman de una a dos semanas antes de llegar a ser total- mente efectivas, asi que el terapeuta tiene que estar alerta para proteger completamente al paciente durante el periodo anterior al que las drogas surten efecto. Otro de los problemas que pueden surgir, por el hecho de que esas drogas pueden producir efectos malos tanto de naturaleza somatica como psicoldgica: si estamos manejando un trastorno esquizoide-afectivo, las drogas energéti- cas pueden precipitar un cuadro esquizofrénico. En el manejo de depresiones agitadas lo indicado puede ser una mezcla de sedantes y de estimulantes, de tranquilizantes y levanjadores de animo o energéticos. 192 a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book a You have elther reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing lil far this book estan mas dispuestos a contestar a los dibujos de la prueba sin percatarse de Jo que estén comunicando inconscientemente. La prueba es util para valorar la extensién de la negacién, para iden- tificar los deseos de paz, de suefio y quietud asociados con la muerte; para revelar la intra-agresién, para indicar el grado de represién del superyo y para evaluar el nivel al que las ideas suicidas, si las hay, son ego-ajenos 0 ego-sinténicas. La psicodindmica del suicidio No es facil intentar diferenciar la psicodindmica del suicidio de las otras psicodinaémicas que sabemos que estan presentes en todas las depresiones. La expresién del deseo de morir con mucha frecuencia suele ser un deseo de dormir sin preocupaciones, como lo sefiala Lewin. Deseos orales como esos estan muy exten- didos entre la gente y son probablemente los responsables de la frecuencia de los pensamientos suicidas que existen entre la gente en general, especialmente entre los adolescentes. Cuando esos deseos orales, sin embargo, van acompafiados por una gran can- tidad de hostilidad, en personas que tienen muy poca fuerza en el yo y un superyo severo, el terapeuta tiene razén para preocu- parse. Es importante la comprensién de las dindmicas del impulso suicida, Entre las que pueden estar operando estan: 1) el deseo de expiar un crimen oral real o imaginario; 2) el deseo de ven- garse; 3) el deseo de reunirse con un compafiero 0 amante muer- to; 4) el deseo de forzar el amor de la otra gente. Por lo tanto, las motivaciones que pueden resultar de un acto suicida no siguen siempre el mismo patrén, aunque el elemento de depresién es comin en la mayoria de ellos. De cualquier modo, debemos reconocer que el gesto suicida, la idea de suicidio, de hecho la depresién misma, es siempre un grito de auxilio, y que el terapeuta debe responder al llamado. El procedimiento psicoterapéutico En principio, en el tratamiento de casos en los cuales hay riesgo de suicidio, los procedimientos terapéuticos que se emplean son los mismos que sefialamos para el tratamiento de las depre- siones, Sin embargo, como el riesgo de suicidio ofrece una especial urgencia, se deben especificar ciertos puntos, mas bien deben re- hacerse ciertos puntos. 196