Informe de Ingresos Brutos y Estados Financieros

Compaas de Servicio Elctrico

Instrucciones:
Al cumplimentar este formulario, examine las disposiciones de la Seccin 4.02 del Reglamento Nm. 8618 y
asegrese de ofrecer la informacin requerida.
Complete todos los encasillados e indique N/A donde no aplique.
De necesitar espacio adicional para sus respuestas, puede utilizar la Hoja Complementaria (CEPR-Z01).
Incluya los documentos requeridos, conforme al Reglamento Nm. 8618, enumerados en la seccin de Anejos.

Informacin General de la Compaa de Servicio Elctrico

1. Nombre de Compaa:
2. Ao Fiscal al cual corresponde esta informacin:
Anejos: (IndiquelosdocumentosqueincluyeconelInformede Ingresos BrutosyEstadosFinancieros)
Informe de Ingresos Brutos generados durante el ltimo ao fiscal.
Estados financieros auditados.
Hoja Complementaria (CEPR-Z01).
Otros:
Formulario completado por:

Nombre

Puesto

Firma

Fecha

JURAMENTO
Yo, (Nombre) _____________________________, (Puesto) ________________________ de la compaa de energa
_________________________________, certifico, bajo juramento y sujeto(a) a las penalidades dispuestas para el delito
de perjurio, que la informacin contenida en este formulario y en todos los anejos que se acompaan es completa y cierta,
y que tengo capacidad legal para vincular a dicha compaa.
En ___________________________, Puerto Rico, a ______ de __________________ de ________.

AFFIDVIT NUM. _________________________

Jurado y suscrito ante m por ____________________________________________________ identificado conforme a los
medios provistos por ley, especficamente mediante __________________________.
En ________________________________, de Puerto Rico, a______ de _________ de ______.

_______________________________
Notario(a) Pblico
CEPR-B05(Rev.Agosto2015)InformedeIngresosBrutosyEstadosFinancierosdeCompaasdeServicioElctrico
Referencia:ReglamentosobreCertificaciones,CargosAnualesyPlanesOperacionalesdeCompaasdeServicioElctricoenPuertoRico,ReglamentoNm.8618.

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PARA USO OFICIAL

Ingresos Brutos: _____________________________

Cargo Anual a Pagar: _________________________
Observaciones:

Nombre

Puesto

Firma

CEPR-B05(Rev.Agosto2015)InformedeIngresosBrutosyEstadosFinancierosdeCompaasdeServicioElctrico
Referencia:ReglamentosobreCertificaciones,CargosAnualesyPlanesOperacionalesdeCompaasdeServicioElctricoenPuertoRico,ReglamentoNm.8618.

Fecha
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