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EXPLORACIN Y EVALUACIN DE LA VOZ

EXPLORACIN DE LA VOZ

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EVALUACIN DE LA VOZ
1. LECTURA DE UN PRRAFO ESTANDAR.
2. DESCRIPCIN DE LA ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LOS
PLIEGUES VOCALES.
3. EVALUACIN DE LA RESPIRACIN
4. EVALUACIN DE LA FUERZA DEL CIERRE GLTICO
5. LA EVALUACIN DE LAS DIFERENTES MEDICIONES DEL TONO.
6. EVALUACIN DE LAS DIFERENTES MEDICIONES DE INTENSIDAD.
7. EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA VOZ

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Es importante el estudio de las deficiencias y alteraciones del comportamiento fonador,
comprender su fisiopatogenia y apreciar los diversos factores etiolgicos involucrados, con el
fin de ser capaces de plantear una teraputica y de establecer un pronstico.
Adems, la exploracin debe constituir ocasin para informar al paciente, a fin de que
comprenda mejor sus trastornos. Ya que, para aceptar la necesidad de tratamiento, a veces
prolongado y que exige un compromiso personal, es preciso que desde el principio el paciente
adquiera una idea bastante exacta de los mecanismos patolgicos causales.
Determinar objetivamente por qu y en qu medida es patolgica una voz no es tan
fcil como podra pensarse. Por supuesto, existen normas establecidas que consideran la
edad, el sexo y el tipo de voz, pero prcticamente todas se refieren a la tonalidad (altura de la
voz), y poco o nada en absoluto a las dems caractersticas acsticas de la voz (intensidad,
timbre).
Para apreciar vlidamente las cualidades de una voz es necesario considerar tambin
las circunstancias en las cuales esa voz se emite. Debera explorarse el comportamiento vocal
en las diferentes circunstancias de la vida, o al menos, debera evitarse considerar slo la voz
conversacional, como la que se produce en la situacin de una exploracin mdica. Ser
necesario explorar igualmente, aunque pueda ser algo artificial, la voz proyectada (en especial
la voz de llamada) y la voz cantada.
Por otra parte, un estudio de la voz que no considere el comportamiento fonatorio
general de la persona, prcticamente no puede proporcionar conclusiones vlidas respecto a la
comprensin de la disfona. Es necesario apreciar correlativamente el comportamiento fsico de
la persona (mecnica de soplo, comportamiento eventual de esfuerzo), as como su forma de
ser global referente a la fonacin (importancia de la voz en la vida profesional del paciente,
niv3el de exigencia respecto a la calidad de su voz, significado de la voz en su vida).
Por todas las razones, los signos ms importantes que deben considerarse en
patologa vocal, no se relacionan directamente con la acstica de la voz. El factor fundamental
es la incomodidad de la persona o de su ambiente, la incomodidad o el sufrimiento.
El proceso de evaluacin comprende la acumulacin de informacin pertinente
(historia clnica) dada por el paciente y otras personas relacionadas, as como la recogida de
datos en la actuacin del paciente en varias pruebas. Esta informacin permite al logopeda
diagnosticar el trastorno vocal, determinar la eficacia de los intentos de tratamiento y formular
un pronstico.

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HISTORIA CLNICA

La historia clnica es una recogida de informacin crtica para la evaluacin y el

tratamiento de un trastorno de la voz. Mientras que se puede obtener mucha informacin,
ciertas partes de la historia clnica pueden ser aportadas por un paciente, esposo, profesor,
mdico u otras personas conocedoras de los aspectos diversos de la vida del paciente.
La exploracin comienza con una sesin informal de familiarizacin, una conversacin
corriente, que d al paciente la oportunidad de relajarse y encontrarse a gusto en esta
situacin. Para el logopeda supone la oportunidad de evaluar los aspectos generales de la
comunicacin del paciente, as como de captar la primera impresin de las caractersticas de la
voz. Es bueno hacer una grabacin de la voz que servir para poder comparar ms adelante.
En esta primera sesin o entrevista se deber obtener tambin la informacin bsica de
la vida del paciente. Para ello, lo ms prctico es que rellene un cuestionario en el que se
detalle, por un lado, la informacin biogrfica, y por otro lado, su historial sanitario. ste puede
dar informacin relacionada con el trastorno vocal.
Se pasar despus una de las partes ms importantes y reveladoras de la historia
clnica, que consiste en la descripcin por el paciente de su trastorno vocal. En esa descripcin
deber incluirse, en primer lugar los efectos que el paciente cree que produce su trastorno
vocal, es decir, hasta que punto el trastorno vocal afecta a su vida diaria. En segundo lugar, el
paciente debe dar su opinin sobre la causa del trastorno vocal. A menudo, las diferencias
entre la percepcin de la causa del trastorno vocal y las etiologas supuestas o confirmadas
deben unirse para que la terapia pueda ser llevada a cabo con xito. En tercer lugar, el
paciente describir el inicio del trastorno. Si el inicio fue lento y prolongado, probablemente no
recordar la fecha, pero s nos dar una idea sobre el tipo de disfona, ya que algunas de estas
presentan la tendencia a desarrollarse en

periodos que abarcan desde algunas semanas

hasta, frecuentemente, meses o aos. Si el inicio, por el contrario, ha sido repentino estn
generalmente ms preocupados por su dolencia y son a menudo capaces de describir el inicio
del trastorno ms detalladamente. Las disfonas que se desarrollan repentinamente en un
periodo de 1 a 2 das, tienen generalmente por causa el histerismo o reacciones de conversin.
Es tambin muy importante que el paciente detalle si hubo otros sntomas neurolgicos,
emocionales y relacionados con el estrs. En cuarto y ltimo lugar, el paciente describir el
curso del trastorno vocal desde su inicio, indicando si la disfona ha sido pasajera, continua o
ha ido a peor.

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EVALUACIN DE LA VOZ

El proceso de evaluacin de la voz debe empezar una vez completada la historia clnica.
Los tres elementos ms importantes de la evaluacin son:
Descripcin detallada de las caractersticas de la voz del paciente y cmo estas
caractersticas varan con el tiempo.
Determinacin del grado de gravedad del trastorno vocal del paciente.
Determinacin del programa de terapia vocal.
Para ello habr que seguir una serie de pasos que son:

1. LECTURA DE UN PRRAFO ESTANDAR.

Se harn juicios teniendo en cuenta:
-

La gravedad general de la disfona.

La cualidad esttica general de la voz

La intiligibilidad.

2. DESCRIPCIN DE LA ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LOS PLIEGUES VOCALES.

El examen de los pliegues vocales suele realizarse por un mdico especialista. Hay varios
mtodos para visualizar los pliegues vocales. Los ms usados son la laringoscopia indirecta y
la laringoestroboscopia.

3. EVALUACIN DE LA RESPIRACIN.
Abarca el informe de la capacidad del paciente de controlar el mecanismo respiratorio para
el habla tambin para fines vegetativos.
Observacin inicial del uso del aparato respiratorio. Se observar al paciente durante la
ejecucin de una lectura en voz alta del prrafo estndar. En personas de voz normal la
terminacin de la frase coincide con la terminacin de la espiracin. Algunos pacientes con
trastornos vocales intentan seguir hablando sin flujo de aire produciendo as, un incremento en
la tensin larngea. Esta conducta puede ocurrir en pacientes que presentan una capacidad
pulmonar adecuada para sostener el hable, pero llegan a tener falta de aire por:
-Incapacidad de administrar adecuadamente la cantidad de aire contenida en los pulmones
para propsitos fonatorios.

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Se inicia una norma de espirar mucho aire de los pulmones antes de la fonacin.
Obtencin de la medida de la capacidad vital del paciente. La capacidad vital, que es la
cantidad de aire que puede espirar despus de una inspiracin mxima, se mide usando un
instrumento llamado espirmetro. Las medidas de capacidad vital media son de 4800 ml. Para
los hombres y de 3.200 ml. para las mujeres.
Determinacin del tipo de patrn respiratorio. El tipo de respiracin que usa el paciente
puede determinarse por una observacin atenta o el empleo de instrumentos especializados
(neumgrafo). Cada tipo de respiracin se denomina segn la regin del cuerpo en la cual
efecta el mayor grado de movimiento durante el ciclo respiratorio. Hay y tres tipos bsicos de
patrones respiratorios, y son: clavicular, torcico y diafragmtico-abdominal.
Evaluacin de la coordinacin muscular para la respiracin. Es decir, hay que ver si se
efecta una respiracin eficiente. Esta evaluacin se puede hacer visualmente o con el uso de
aparatos como el neumografo o el videofluoroscopio. Si se realiza visualmente las actividades
que se pueden hacer para la evaluacin son:
-

Mantener una inspiracin lenta y gradual.

Mantener una espiracin lenta y gradual.

Sostener la produccin de una vocal lo ms prolongada posible.

Leer en voz alta frases y oraciones de longitud variada.

Jadear.

Hablar mientras se ejerce alguna actividad motora extrnseca.

Evaluacin de la eficacia fonatoria y respiratoria. Se debe fijar la eficacia gltica del paciente
durante la fonacin y su capacidad de controlar efectivamente las fuerzas de espiracin. Se
pueden usar varios mtodos:
Produccin de una vocal sostenida para medir el tiempo mximo de fonacin (TMF), durante
una sola respiracin. Un tiempo mnimo de sostenimiento aceptable es de 15 seg. Para los
hombres y 14 seg. Para las mujeres. El uso ms importante de la produccin de una vocal
sostenida, es la medida de la eficiencia del cierre gltico. Si la glotis es insuficiente para
controlar la corriente del aire que sale, ste se escapa demasiado deprisa y la duracin del
sostenimiento de la vocal se acorta mucho.

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Produccin de /s/ y /g/

sostenidas para medir la eficiencia fonatoria y respiratoria. El

sostenimiento de la /s/, un fonema sin voz, posibilita determinar hasta que grado est
relacionada una disfona con un control espiratorio escaso. Al examinar la proporcin entre el
tiempo mximo que un paciente puede sostener la /s/ (fonema sin voz) y el tiempo mximo
que puede sostener la /g/ (fonema con voz), se llega a diferentes conclusiones:

Los pacientes afectados de patologa en los pliegues vocales y sin dificultades respiratorias
son capaces de mantener ambos fonemas durante el mismo tiempo.
Los que no presentan patologa en los pliegues vocales, pero tienen un control deficiente de
las fuerzas de espiracin o una capacidad vital reducida, obtienen un tiempo medio reducido
con respecto a la normalidad, pero la relacin entre el sostenimiento de los dos fonemas es
todava pequea.
Los pacientes con patologa en los pliegues vocales, sostienen la /s/ un tiempo normal,
pero muestran una duracin muy corta con el fonema /g/.

Produccin de vocal sostenida para medir el flujo areo medio. De esta manera se puede
ver tambin la eficacia del cierre gltico. Se trata de medir la proporcin con la cual el aire es
extrado por la boca del paciente durante la fonacin. Se realiza con aparatos como el
neumotacgrafo, el micrfono, un registrador oscilogrfico, o un medidor del nivel de sonido.
Un flujo areo mas alto de lo normal sugiere una falta de cierre vocal completo. Los ndices de
flujo areo alto se hallan generalmente en pacientes afectados de parlisis vocal unilateral o
con lesiones en el cuerpo del pliegue vocal. Un flujo areo medio menor de lo normal sugiere
una glotis tensamente contrada o aducida.

Produccin de una vocal sostenida para medir el cociente de fonacin. Es una medida
similar a la anterior, pero que no necesita el uso de un neumotacgrafo. El cociente de fonacin
es la medicin del flujo areo medio registrado gracias a las medidas de la capacidad vital del
paciente y su tiempo mximo de fonacin. Los instrumentos
espirmetro, para la primera medida, y el cronmetro para la segunda.

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necesarios son slo el

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Evaluacin de los ruidos respiratorios anormales.

La respiracin normal vegetativa, debe ser relativamente silenciosa. Un ruido respiratorio
excesivo debe ser investigado mdicamente, pues puede deberse a los siguientes trastornos:
-

Asma.

Obstruccin nasal.

Neoplsia larngea.

Diafragma larngeo.

Paresia o parlisis del abductor de los pliegues vocales.

4. EVALUACIN DE LA FUERZA DEL CIERRE GLTICO

Es importante una evaluacin de la fuerza de la aduccin de los pliegues vocales del
paciente. Para ello se pide al paciente que tosa fuertemente, aclare su garganta o produzca
una vocal con un ataque gltico duro. La debilidad neuromuscular se delata por una tos
"pulposa", un aclaramiento de la garganta dbil o un ataque gltico blando.

5. LA EVALUACIN DE LAS DIFERENTES MEDICIONES DEL TONO.

Son las siguientes:
-

Evaluacin de la extensin tonal. Tanto para obtener el tono ms grave como para
obtener el ms agudo, se pedir al paciente que cante a partir de un tono medio
hacia abajo para el primer caso, o hacia arriba para el segundo. Es necesario que
este ejercicio se haga lentamente y tono por tono. La extensin tonal puede
describirse en referencia a la extensin de notas musicales, o de frecuencias en
Herzios.

Evaluacin del tono ptimo. El tono ptimo es el nivel de tono en el cual la voz se
produce de modo ms eficaz, con la menor cantidad de tensin larngea y la
mxima comodidad de esfuerzo fsico. Existen varios mtodos para determinar el
tono ideal. Uno de ellos es el de Fairbanks, que calculaba el tono ptimo a partir de
la extensin vocal del paciente, incluido el falsete. Una vez contado el nmero de
tonos de su extensin vocal, el tono ptimo para hombres adultos est en una
cuarta parte desde el tono ms grave de la extensin. El tono ptimo para mujeres
adultas es varias notas ms abajo de esta cuarta parte de la extensin.

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Evaluacin del tono habitual. Se debe determinar el tono habitual o el tono usado
ms a menudo por el paciente en la conversacin diaria, de modo que pueda
compararse con el tono obtenido como tono ptimo. Si los niveles de tono habitual y
tono ptimo obtenidos difieren en dos o ms tonos, debe iniciarse la terapia vocal y
tener como meta un cambio del tono habitual.

Evaluacin de los problemas especiales de tono. Hay varios problemas de voz

relacionados con el tono:

Falsete persistente. Ocasionalmente, algunos varones, despus de la

pubertad, muestran una voz muy aguda, de falsete, que es inapropiada. La
causa ser probablemente psicognica, pero para confirmarlo se puede
realizar la siguiente tcnica: pedir al paciente que sostenga un tarareo.
Colocar los dedos en el cartlago tiroides del paciente y comprimirlo hacia
abajo. Normalmente esta maniobra produce un descenso sbito del tono del
paciente, debido a que la presin de los dedos causa un acortamiento del
pliegue vocal y una disminucin de su tensin. Sin embargo, en pacientes
que muestran un falsete persistente psicognico, esta maniobra causar
generalmente una subida de tono repentina y un retorno al ton original.

Diplofona. Es un tipo de disfona caracterizada por la produccin audible de

dos tonos distintos durante la fonacin. Un tono es, generalmente, normal, y
el otro ms grave que el normal. La diplofona es el resultante de dos
estructuras en la va vocal que vibran a diferentes tonos. Las etiologas de
la diplofona son:

1.

Parlisis unilateral de los verdaderos pliegues vocales, que hacen

vibrar los pliegues a tonos desiguales durante la fonacin.

2. Vibracin de las bandas ventriculares, que pueden vibrar en diferente tono
que el de los verdaderos pliegues vocales.
3. Hiperfuncin del mecanismo vocal.

6. EVALUACIN DE LAS DIFERENTES MEDICIONES DE INTENSIDAD.

En primer lugar debe realizarse una evaluacin preliminar audiomtrica para determinar en
qu grado el paciente sufre una prdida de audicin que contribuya a al produccin de una
fonacin demasiado intensa o demasiado dbil.
Evaluacin de diferentes mediciones de intensidad. En primer lugar debe realizarse una
evaluacin preliminar audiomtrica para determinar en que grado el paciente sufre una prdida
de audicin que contribuya a la produccin de una fonacin demasiado intensa o demasiado
dbil.

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Evaluacin del nivel de intensidad vocal. Se realiza en general subjetivamente. No existe un

nivel de intensidad que sea ptimo para un paciente. Su voz debe ser intensa para poder orse
en un ambiente de ruido de fondo, pero no tan intensa como para ser desagradable para el
oyente. Las etiologas de los niveles de intensidad demasiado dbiles son:
-

Parlisis de los pliegues vocales.

Lesiones neurolgicas.

Lesiones de la masa de los pliegues vocales.

Trastornos de personalidad, usualmente complejo de inferioridad.

Evaluacin de la capacidad del paciente en variar la intensidad. No hay que considerar solo
el nivel de intensidad del paciente, sino tambin su capacidad de variar ste para adaptarse a
las distintas situaciones de la vida diaria, as como para que su discurso no resulte montono.
Las causas de esta monotona pueden ser: sordera, depresin o enfermedad neurolgica.

7. EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA VOZ.

La calidad de la voz es un atributo vocal multifuncional. Es el parmetro ms difcil
de evaluar. Los trastornos de calidad vocal pueden ocurrir debido a:
-

Trastornos de la calidad de fonacin.

Soplo. Es el trmino usado para describir el flujo areo audible durante la fonacin.
Puede estar originado por vibracin asincrnica de los pliegues vocales, por la
parlisis de uno de los pliegues vocales en la posicin de abduccin, o por que los
pliegues vocales son cncavos,

Voz spera. Este trmino se emplea para describir la tensin que puede orse
cuando se produce la fonacin con los pliegues vocales aducidos forzadamente a
travs de la glotis contrada. En este caso ser a menudo visible la tensin de los
msculos del cuello del paciente. Acsticamente la voz spera se caracteriza por la
aperioricidad del tono larngeo. Las etiologas de la voz spera son : enfermedades
neurolgicas, alteraciones estructurales de la laringe

que afectan a la masa y

elasticidad de los pliegues vocales, y hbitos vocales pobres.

-

Ronquera. Define un tipo de voz basta y ronca. Se puede considerar como la

combinacin de soplo y voz spera. Las etiologas son adems de enfermedades
neurolgicas y de alteraciones estructurales de la laringe, el edema larngeo,
resultado de hbitos vocales pobres. La evaluacin de la ronquera debe hacerse a
juicio subjetivo.

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Voz dicrnica. Es el trmino usado para describir un sonido crepitante que se oye
cuando el paciente est emitiendo un sonido cerca del tono ms grave de la
extensin

tonal. Si una voz diacrnica aparece excesivamente

paciente, deber

analizarse la frecuencia

en la voz del

de sta durante la lectura o la

conversacin, la duracin media, el punto en donde ocurre la voz dicrtica al elevar

el nivel de tono del paciente.
-

Trastornos en la calidad de resonancia

Hipernasalidad. Es el trastorno que describe una resonancia nasal excesiva. Est

causada por un defecto de acoplamiento de la cavidad nasal a la va vocal durante
la produccin de vocales. La hipernasalidad puede ser el resultado de cualquier
cuadro que impida el cierre velofarngeo efectivo como son: fisura del paladar duro
o blando, fisuras submucosas, longitud inadecuada del velo, parlisis o paresia del
velo o de los msculos constrictores farngeos. Para evaluar la capacidad del
paciente para lograr el cierre velofarngeo y el grado de hipernasalidad se pueden
realizar varios ejercicios. Uno de ellos es un test de articulacin de palabras
aisladas que nos puede indicar en que consonantes aparece ms la emisin nasal.
Otro ejercicio es comprimir y liberar alternativamente las ventanas de la nariz del
paciente, mientras este sostiene la fonacin de las vocales /i/ y /u/. S el cierre
velofarngeo es adecuado no deber notarse ninguna alteracin en la calidad de
voz.

Hiponasalidad y desnasalidad. Son trminos usados indistintamente para describir

una falta de resonancia nasal cuando se emiten las consonantes nasales. La
hiponasalidad est causada por el fallo de la cavidad nasal para acoplarse al resto
de la va oral. La hiponasalidad puede ser causada por cualquier obstruccin de la
cavidad nasal. La obstruccin nasal est frecuentemente relacionada con alguna de
estas causas: tabique desviado, plipos nasales, adenoides hipertrficos,
sincronismo velar impropio. La calidad hipernasal de la voz puede confirmarse s el
paciente efecta sustituciones articulatorias como /b/ por /m/ o /d/ por /n/. Adems
s presionamos y relajamos alternativamente las ventanas de la nariz, mientras el
paciente lee una lista de palabras que empiezan por /m/, y no hay cambio en la
calidad de voz, esto indicar una resonancia nasal inadecuada.

Calidad de voz afeminada. Es el trmino usado para describir la calidad de voz

considerada, generalmente, fina y falta de resonancia. A menudo, un nivel de tono
elevado acompaa la calidad de voz afeminada. Suele ser un trastorno funcional
de la voz relacionado con una posicin de la lengua excesivamente posterior, que
elimina mucho la resonancia para las vocales.

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