Gua Global de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa

Sndrome de intestino irritable:

una perspectiva mundial
20 abril de 2009

Equipo de Revisin
Prof. Eamonn Quigley (Presidente, Irlanda)
Prof. Michael Fried (Suiza)
Prof. K.A. Gwee (Singapur)
Prof. C. Olano (Uruguay)
Prof. F. Guarner (Espaa)
Prof. I. Khalif (Rusia)
Prof. P. Hungin (Reino Unido)
Prof. G. Lindberg (Suecia)
Prof. Z. Abbas (Paquistn)
Prof. L. Bustos Fernandez (Argentina)
Prof. F. Mearin (Espaa)
Prof. S.J. Bhatia (India)
Prof. P.J. Hu (China)
Prof. M. Schmulson (Mexico)
Dr. J.H. Krabshuis (Francia)
Dr. A.W. Le Mair (Paises Bajos)

Contenido
1
2
3
4

Introduccin
Diagnstico del SII
Evaluacin del SII
Manejo del SII

WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 2

Introduccin

Definicin. El sndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal funcional

en el que la defecacin se acompaa de dolor o molestia abdominal o alteraciones del
hbito del movimiento intestinal. Es frecuente que se acompae de hinchazn,
distensin y alteraciones de la defecacin.
El sndrome de intestino irritable es un trastorno intestinal funcional recidivante,
definido por criterios diagnsticos basados en sntomas, en ausencia de causas
orgnicas detectables. El cuadro sintomtico no es especfico de SII, ya que dichos
sntomas pueden presentarse ocasionalmente en cualquier individuo. Para distinguir el
SII de sntomas intestinales pasajeros, los expertos han subrayado la naturaleza
crnica y recurrente del SII y han propuesto criterios diagnsticos con base en la
frecuencia de aparicin de dichos sntomas. (ver la seccin sobre diagnstico a
continuacin).
He aqu algunas caractersticas del SII:

No se tiene conocimiento de que se acompae de un aumento del riesgo de

presentar cncer o patologa inflamatoria intestinal, o un aumento de la
mortalidad.
Genera importantes costos sanitarios directos e indirectos.
No se ha demostrado ningn sustrato fisiopatololgico que origine el SII.
El SII puede evolucionar hacia otros trastornos gastrointestinales sintomticos o
superponerse con ellos (por ej., enfermedad por reflujo gastroesofgico, dispepsia
y constipacin funcional).
Esta entidad habitualmente provoca sntomas que persisten en el largo plazo:
Puede aparecer en episodios.
Los sntomas varan y pueden estar vinculados a las ingestas.
En muchos pacientes los sntomas interfieren con la vida cotidiana y el
funcionamiento social.
Algunas veces los sntomas pueden aparecer como consecuencia de una
infeccin intestinal severa o precipitarse por eventos vitales mayores, o durante
un perodo de mucha tensin

En general, esta entidad no es reconocida; muchos pacientes con sntomas de SII no

consultan al mdico y no se les hace un diagnstico formal. El SII genera importantes
costos sanitarios directos e indirectos.
Subclasificacin del SII
Siguiendo los criterios de Roma III, y segn las caractersticas de las heces del
paciente:

SII con diarrea (SII-D):

Deposiciones disminuidas de consistencia > 25% del tiempo y deposiciones
duras < 25% del tiempo.
Hasta un tercio de los casos.
Ms frecuente en hombres.

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SII con constipacin (SII-C):

Deposiciones duras > 25% de las veces y deposiciones disminuidas de
consistencia < 25% de las veces.
Hasta un tercio de los casos.
Ms comn en mujeres.
SII con hbitos intestinales mixtos o patrones cclicos (SII-M):
Deposiciones duras y blandas > 25% de las veces.
Un tercio a la mitad de los casos.

Sin embargo debe recordarse que:

Los pacientes frecuentemente pasan de un subgrupo a otro.

En los pacientes con SII es frecuente que se interpreten equivocadamente los
sntomas de diarrea y constipacin. Por ende, cuando muchos de estos pacientes
se quejan de diarrea, de hecho se estn refiriendo a la eliminacin frecuente de
materias formadas, y, en la misma poblacin de pacientes, la constipacin se
puede referir a cualquiera de una serie de quejas vinculadas al intento de defecar
y no simplemente a movimientos intestinales infrecuentes.

En el terreno clnico, se pueden utilizar otras subclasificaciones:

En base a los sntomas:

SII en el que predomina la disfuncin intestinal
SII en el que predomina el dolor
SII en el que predomina la hinchazn
En base a los factores precipitantes:
Post-infeccioso (SII-PI)
Inducido por alimentos (inducido por las comidas)
Vinculado al estrs

Sin embargo, excepto por el SII-PI, que est bastante bien caracterizado, an no se
ha logrado definir la pertinencia de cualquiera de estas clasificaciones con respecto al
pronstico o la respuesta al tratamiento.
Tambin hay que recordar que los criterios de Roma III no se usan comnmente en
la prctica clnica. Ms an, hay aspectos culturales que pueden incidir en la
notificacin de los sntomas. En India, por ejemplo, un paciente que declara tener que
hacer fuerza para defecar o trnsito de deposiciones duras probablemente se queje de
constipacin an cuando mueva el intestino ms de una vez al da.
Prevalencia e incidencia mundiales
El cuadro de la prevalencia mundial del SII dista de ser completo (Fig. 1), ya que son
varias las regiones de las que no se dispone de datos. Adems, a menudo es difcil
comparar la informacin proveniente de las diferentes regiones debido al uso de
diferentes criterios diagnsticos (en general, cuanto ms laxos los criterios, mayor
la prevalencia), adems de la influencia de otros factores, como la seleccin de la
poblacin, inclusin o exclusin de trastornos comrbidos (por ejemplo ansiedad),
acceso a servicios de salud e influencias culturales. En Mxico, por ejemplo, la
prevalencia de SII en la comunidad utilizando los criterios de Roma II fue 16%, pero
la cifra aument a 35% entre los pacientes hospitalarios, utilizando los mismos
criterios. Lo que es llamativo es que los datos disponibles sugieren que la prevalencia

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es bastante similar en muchos pases, a pesar de haber importantes diferencias en los

estilos de vida.

Se estima que la prevalencia de SII en Europa y Amrica del Norte es de 10 a

15%. En Suecia, la cifra ms comnmente citada es 13.5%.
La prevalencia de SII est aumentando en pases de la regin AsiaPacfico,
particularmente en pases con economas en desarrollo. Las estimaciones de la
prevalencia de SII (utilizando los criterios diagnsticos de Roma II) varan
ampliamente en la regin de AsiaPacfico. Hay estudios en India que muestran
que los criterios de Roma I para SII identifican ms pacientes que los criterios de
Roma II. Las prevalencias comunicadas incluyen 0.82% en Beijing, 5.7% en el
sur de China, 6.6% en Hong Kong, 8.6% en Singapur, 14% en Pakistn, y 22.1%
in Taiwn. Un estudio en China hall que la prevalencia de SII definido por los
criterios de Roma III en pacientes ambulatorios era 15.9%.
En general los datos de Amrica del Sur son escasos; en Uruguay, por ejemplo,
existe solo un estudio, indicando una prevalencia total de 10.9% (14.8% en
mujeres y 5.4% en hombres); 58% con SII-C y 17% con SII-D. En 72% de los
casos la instalacin ocurri antes de los 45 aos.
Los datos de frica son an ms escasos. Un estudio en una poblacin de
estudiantes nigerianos basado en los criterios de Roma II hall una prevalencia de
26.1%. Un estudio de pacientes ambulatorios en el mismo pas, basado en los
mismos criterios, arroj una prevalencia de 33%.

Otras observaciones sobre la epidemiologa del SII

El SII se presenta fundamentalmente entre los 15 y 65 aos de edad.
Los pacientes suelen concurrir por primera vez al mdico entre los 30 y 50 aos.
En algunos casos los sntomas pueden ser de larga data, habiendo aparecido en la
infancia. La prevalencia es mayor en las mujeres, aunque este resultado no se
reproduce en todos los pases, como India, por ejemplo.
Hay una disminucin de la frecuencia de notificaciones entre individuos de ms
edad.
La prevalencia estimada de SII en nios es similar a la de adultos.
Los sntomas tpicos del SII son comunes en las muestras de poblaciones sanas.

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Fig. 1 Mapa mundial de la prevalencia de SII (20002004) basado en los criterios de Roma
II y III, con cifras para los criterios de Manning en parntesis donde estuvieran disponibles.
Adaptado de: Neurogastroenterol Motil 2005;17:31724.

Datos demogrficos de SII y caractersticas de presentacin que difieren

entre oriente y occidente
Como sucede con los datos de prevalencia, la informacin sobre las
caractersticas de presentacin a nivel mundial tambin varan, y las
comparaciones de los estudios basados en datos de la comunidad, datos de
clnicas de pacientes ambulatorios y estadsticas hospitalarias estn plagados de
dificultades.
Los sntomas del SII tpicos son comunes en las muestras de poblaciones sanas,
pero la mayora de quienes padecen SII no tienen de hecho un diagnstico
mdico. Esto puede explicar las aparentes diferencias de prevalencia entre los
pases. La mayora de los estudios solo cuentan los SII diagnosticados y no la
prevalencia en la comunidad.
Un estudio en China mostr que la prevalencia del SII en el sur del pas era ms
elevada que la comunicada en Beijing, pero ms baja que la comunicada en
pases occidentales.
Algunos estudios en pases no occidentales indican:
Una falta de predominancia en mujeres (posiblemente debido a diferencias en
el acceso a los servicios de salud conductas de consulta). En el sur de China,
por ejemplo, la relacin hombre a mujer es solo 1: 1.25 (en comparacin con 1: 2
en Europa occidental.).
Una clara asociacin entre la molestia intensa y el SII en hombres, similar a la
hallada en mujeres en los estudios occidentales.
Mayor frecuencia de dolor abdominal alto.
Menor impacto de los sntomas de defecacin en la vida cotidiana del paciente
(no evidente en China o Mxico).

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Varios estudios sugieren que entre los afro americanos caribeos, en comparacin
con individuos blancos:
La frecuencia de las deposiciones es menor.
La prevalencia de la constipacin es mayor.
En Amrica Latina, la predominancia de la constipacin es ms frecuente que la
predominancia de la diarrea.
La frecuencia de las deposiciones parece ser mayor en la comunidad de la India
en su totalidad. 99% movan el intestino una o ms veces al da.
En Mxico, 70% de los pacientes tenan ansiedad, 46% depresin y 40% ambos.
En ese pas, el SII tiene un elevado impacto econmico porque lleva a un uso
abundante de recursos mdicos.
En China es muy comn ver una superposicin clnica entre la dispepsia
funcional y el SII, definido segn los criterios de Roma III.
Los trastornos psicolgicos, eventos vitales y el estilo negativo de enfrentar la
vida pueden jugar un importante papel en la patogenia del SII. Estos factores
tambin pueden influir en el comportamiento de la enfermedad en el individuo y
el resultado clnico.

Diagnstico del SII

Historia clnica
Al evaluar al paciente con SII, es importante no solo considerar los sntomas
primarios de presentacin, sino tambin identificar los factores precipitantes y otros
sntomas gastrointestinales y extra gastrointestinales asociados. Es tambin vital
buscar la presencia de sntomas de alarma, dirigiendo el interrogatorio directamente
para descartarlos. La historia es fundamental y comprende tanto la identificacin de
estas caractersticas consideradas como tpicas del SII, como el reconocimiento de
banderas rojas que sugieran diagnsticos alternativos. En consecuencia, debera
preguntrsele al paciente sobre los siguientes elementos (las caractersticas marcadas
con * son compatibles con SII):

El patrn de dolor o molestia abdominal:

Duracin crnica*
Tipo de dolor: intermitente* o continuo
Episodios previos de dolor *
Ubicacin del dolor. En algunos individuos el dolor puede estar bien
localizado (en el cuadrante inferior del abdomen, por ejemplo), mientras que en
otros el dolor tiende a desplazarse.
Alivio con la defecacin o con la eliminacin de gases *
El dolor nocturno es inhabitual y se lo considera una seal de alarma
Otros sntomas abdominales:
Hinchazn
Distensin
Borborigmos
Flatulencia
(N.B. La distensin se puede medir; la hinchazn es una sensacin subjetiva. Tal
como se define en ingls la hinchazn y la distensin pueden no compartir la
misma fisiopatologa y no debera considerrselas como trminos equivalentes e

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intercambiables, si bien en otros idiomas pueden estar representadas por una

nica palabra. Tampoco necesariamente implica que est aumentada la
produccin de gases intestinales).
Naturaleza del trastorno intestinal asociado:
Constipacin
Diarrea
Alternancia
Anomalas de la defecacin:
Diarrea durante >2 semanas (N.B. Siempre se recomienda hacer un esfuerzo
por comprender exactamente lo que quiere decir el paciente cuando refiere
diarrea y constipacin)
Mucus en las heces
Urgencia en la defecacin
Sensacin de defecacin incompleta (este sntoma ha sido relatado como de
particular importancia en pacientes de las poblaciones asiticas51% en
Singapur, 71% en India, 54% en Taiwn)

Otra informacin procedente de la historia del paciente y signos de advertencia

importantes:
Adelgazamiento no intencional
Sangre en las deposiciones
Antecedentes familiares de:
Neoplasia colorrectal
Enfermedad celaca
Enfermedad intestinal inflamatoria
Fiebre que acompaa al dolor abdominal bajo
Relacin con la menstruacin
Relacin con:
Ingesta de medicamentos
Consumo de alimentos (especialmente leche), edulcorantes artificiales,
productos dietticos o alcohol
Viaje por regiones subtropicales
Hbitos alimentarios anormales
Comidas irregulares o inadecuadas
Insuficiente ingesta de lquidos
Ingesta excesiva de fibras
Obsesin con la higiene en la dieta
Antecedentes familiares de SII. El SII claramente se presenta con mayor
frecuencia en determinadas familias, si bien no se comprende bien su gentica
Naturaleza de la aparicin (una instalacin sbita, vinculada a una exposicin a
gastroenteritis sugiere SII-PI)
Valoracin psicolgica
No se ha demostrado que haya factores psicolgicos que provoquen el SII o que
influyan en su instalacin. El SII no es un trastorno psiquatrico o psicolgico. Sin
embargo, los factores psicolgicos pueden:

Incidir en la persistencia y percepcin de la severidad de los sntomas

abdominales

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Contribuir al deterioro de la calidad de vida y al uso excesivo de servicios de

atencin mdica

Por estas razones, es comn que el SII coexista con afecciones psicolgicas, como:

Ansiedad
Depresin
Somatizacin
Hipocondra
Miedos vinculados a los sntomas

Los siguientes elementos pueden servir como una valoracin objetiva de las
caractersticas psicolgicas:

Escala (HADS) (Escala hospitalaria de ansiedad y depresin). Se trata de un

cuestionario sencillo con 14 puntos que miden el nivel de ansiedad y depresin.
La prueba SOC (sentido de la coherencia) puede utilizarse para identificar
pacientes con un SOC bajo que respondan a la terapia cognitiva comportamental.
El cuestionario PHQ-15 de salud del paciente contiene 15 puntos; ayuda a
identificar la presencia de mltiples sntomas somticos (somatizacin). Antes de
utilizar este cuestionario en la prctica clnica, es preciso validarlo para el pas en
el que se pretenda usar.

Examen fsico
El examen fsico tranquiliza al paciente y ayuda a detectar posibles causas
orgnicas.
Se realiza un examen general buscando signos de enfermedad sistmica.
Examen abdominal:
Inspeccin
Auscultacin
Palpacin
Examen de la regin perianal:
Tacto rectal

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Algoritmo diagnstico de SII

Sntomas de SII
Sin caractersticas de alarma
Menor de 50 aos

No hay diarrea
Baja prevalencia
de parasitosis
intestinal

Alta
prevalencia
de
enfermedad
celaca

Alta
prevalencia
de
parasitosis
intestinal

Pruebas
serolgicas
para
enfermedad
celaca

Estudios
de
materias
fecales

Diarrea
Persistente

Baja prevalencia
de enfermedad
celaca

Puede
considerarse
pruebas sencillas
(HC, VES, SO)
y/o diagnstico
basado en
sntomas
di
i

Serologa para
enfermedad
celaca*
Estudios de
materias
fecales

HC, hemograma completo; SO, test de sangre oculta en materias fecales; VES, velocidad de
eritro sedimentacin.
* Donde fuere relevante, es decir, cuando existe una alta prevalencia de enfermedades como
enfermedad celaca, parasitosis y enfermedad intestinal inflamatoria o colitis linfoctica,
respectivamente.

Cascada diagnstica del SII

Nivel 1
Historia, examen fsico, exclusin de sntomas de alarma, consideracin de
factores psicolgicos
Hemograma completo (HC), velocidad de eritrosedimentacin (VES) o protena
C reactiva (PCR), estudios de materias fecales (leucocitos, huevos, parsitos,
sangre oculta)
Funcin tiroidea, anticuerpos contra transglutaminasa tisular (TTG)
Colonoscopa y biopsia *
Marcadores de inflamacin en materias fecales (por ejemplo, calprotectina)

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Nivel 2
Historia, examen fsico, exclusin de sntomas de alarma, consideracin de
factores psicolgicos
HC, VES o PCR, estudios de materias fecales, funcin tiroidea
Sigmoidoscopa*
Nivel 3
Historia, examen fsico, exclusin de sntomas de alarma, consideracin de
factores psicolgicos
HC, VES, y examen de materias fecales
* N.B. An en los pases ricos no todos los pacientes necesitan colonoscopa; se
limitara su uso en particular en los individuos con sntomas y signos de alarma y
sujetos mayores de 50 aos. La necesidad de exmenes, sigmoidoscopa y
colonoscopa, en particular, debera tambin depender de las caractersticas del
paciente (modo de presentacin, edad, etc.) y la ubicacin geogrfica (es decir, si se
trata o no de un rea de alta prevalencia de enfermedad intestinal inflamatoria,
enfermedad celaca, cncer de colon o parasitosis). Se podra argumentar por
ejemplo, que una mujer de 21 aos con sntomas de SII-D y sin motivos de alarma,
justificara como mucho hacer serologa celaca (cuando correspondiere).

Evaluacin del SII

Habitualmente se sospecha un diagnstico de SII en base a los antecedentes y el

examen fsico del paciente, sin hacerse pruebas adicionales. La confirmacin del
diagnstico de SII requiere excluir de manera confiable una enfermedad orgnica,
considerando las caractersticas y formas de presentacin de cada paciente individual.
En muchos casos (por ejemplo en pacientes jvenes sin caractersticas de alarma), se
puede hacer un diagnstico seguro simplemente en base a la clnica.
Criterios diagnsticos (Roma III)
Instalacin de los sntomas por lo menos 6 meses antes del diagnstico
Dolor o molestia abdominal recurrente durante > 3 das por mes en los ltimos
3 meses
Por lo menos dos de las siguientes caractersticas:
Mejora con la defecacin
Se acompaa de alteraciones de la frecuencia de las deposiciones
Se acompaa de variaciones de la forma de las deposiciones
En la prctica clnica, ya sea en atencin primaria o en el consultorio de
especialista, los clnicos habitualmente basan su diagnstico de SII evaluando al
paciente completo (a menudo con el paso del tiempo) y consideran una serie de
caractersticas que apoyan su diagnstico (aparte del dolor y la molestia que
acompaan a la defecacin o las modificaciones de la frecuencia o forma de las
deposiciones).
Sntomas comunes del SII y que apoyan el diagnstico:

Hinchazn

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Forma anormal de las deposiciones (duras y/o disminuidas de consistencia)

Frecuencia anormal de las deposiciones (menos de tres veces por semana o ms
de tres veces por da)
Esfuerzo en la defecacin
Urgencia
Sensacin de evacuacin incompleta
Eliminacin de mucus por el recto

Caractersticas del comportamiento que ayudan a reconocer el SII en la prctica

general:

Los sntomas se presentan durante ms de 6 meses

El estrs agrava los sntomas
Consultas frecuentes por sntomas no gastrointestinales
Antecedentes de sntomas mdicos anteriores sin explicacin
Agravacin despus de las comidas
Se acompaa de ansiedad y/o depresin

Molestias no colnicas que a menudo acompaan al SII:

Dispepsiadescrita en 4287% de los pacientes con SII

Nuseas
Pirosis

Sntomas no gastrointestinales asociados:

Letargia
Dolor de espaldas y otros dolores musculares y articulares
Cefaleas
Sntomas urinarios:
Nocturia
Frecuencia y urgencia de miccin
Vaciamiento incompleto de la vejiga
Dispareunia
Insomnio
Baja tolerancia a la medicacin

Otras pruebas o exmenes adicionales

En la mayora de los casos de SII no se necesita ninguna prueba o examen adicional.
En los casos sencillos de SII, y especialmente en los individuos ms jvenes, se
recomienda hacer un esfuerzo por mantener los exmenes a un mnimo.

Considerar pruebas o exmenes adicionales si se presentan seales de advertencia

banderas rojas :
Aparicin de los sntomas despus de los 50 aos de edad
Sntomas de aparicin reciente
Prdida de peso no intencional
Sntomas nocturnos
Antecedentes familiares de cncer de colon, enfermedad celaca, enfermedad
inflamatoria intestinal
Anemia

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Sangrado rectal
Uso reciente de antibiticos
Tumoraciones abdominales/rectales
Elevacin de marcadores inflamatorios
Fiebre
Si bien son exmenes que se realizan comnmente, los hemogramas completos,
las pruebas de bioqumica srica, las pruebas de funcin tiroidea y los estudios de
materias fecales en bsqueda de sangre oculta, huevos y parsitos estn indicados
solo si la historia clnica lo sugiere o donde fuere pertinente a nivel local.
Tambin se pueden considerar otras pruebas o exmenes si:
El paciente tiene sntomas persistentes o sigue ansioso a pesar del tratamiento.
Ha habido un cambio cualitativo importante en los sntomas crnicos. Debe
considerarse una nueva condicin coexistente.

Diagnstico diferencial
Esprue celaco/ enteropata por gluten
Los principales sntomas y/o hallazgos:

Diarrea crnica
Crecimiento insuficiente (en nios)
Fatiga
Se estima que afecta 1% de todas las poblaciones indoeuropeas
Considerar esta entidad en el diagnstico diferencial en regiones de alta
prevalencia

N.B.: Muchos pacientes con enfermedad celaca no tienen las caractersticas

clsicas y pueden presentarse con sntomas tipo tipo SII, incluyendo constipacin.
Por lo tanto debe mantenerse un umbral bajo para decidir la investigacin en las
regiones de alta prevalencia (aquellas con una prevalencia > 1% en la poblacin
general).
Intolerancia a la Lactosa
Sntomas y/o hallazgos principales:

Sntomas (hinchazn, flatulencia, diarrea) intensamente ligada al consumo de

productos lcteos
Se puede identificar con una prueba de hidrgeno espirado de lactosa despus de
una prueba positiva de ingesta de leche

Enteropata inflamatoria (Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa)

Sntomas y/o hallazgos principales:

Variaciones importantes de la prevalencia a nivel mundial

La diarrea ha persistido durante > 2 semanas
Sangrado rectal
Tumoracin inflamatoria, prdida de peso, enfermedad perianal, fiebre

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WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 13

Carcinoma colorrectal
Sntomas y/o hallazgos principales:

Pacientes mayores que presentan sntomas sugestivos de SII por primera vez
Eliminacin de sangre en las heces
Prdida de peso no intencional
El dolor puede ser de tipo obstructivo para las lesiones del lado izquierdo
Anemia o ferropenia para las lesiones del lado derecho

Colitis linfoctica y colgena

Es responsable de 20% de la diarrea no explicada en pacientes mayores de 70

aos
Habitualmente indolora
Es ms comn en mujeres de edad media (M : F = 1 : 15)
Se diagnostica en biopsias de colon

Diarrea aguda debida a protozoarios o bacterias

Sntomas y/o hallazgos principales:

Instalacin aguda de la diarrea

Examen de materias fecales o biopsia duodenal

Una revisin reciente del papel de los protozoarios intestinales en el SII concluy
que Es posible que los parsitos protozoarios, como Blastocystis hominis y
Dientamoeba fragilis, intervengan en la etiologa del SII. Se sabe que Dientamoeba
fragilis provoca sntomas tipo SII y que tiende a provocar infecciones crnicas, pero
su diagnstico se basa en estudios microscpcos con tincin, que no se realizan en
muchos laboratorios, llevando as al diagnstico equivocado de dientamebiasis como
SII. El papel de B. hominis como agente etiolgico de SII no es concluyente, ya que
los informes son contradictorios y la naturaleza de B. hominis como patgeno humano
es controvertida Si bien las infecciones por Entamoeba histolytica ocurren
predominantemente en las regiones del mundo en desarrollo, el diagnstico clnico de
amebiasis a menudo es difcil porque los sntomas de los pacientes con SII pueden ser
muy parecidos a los de los pacientes con colitis amebiana no disentrica. Las
manifestaciones clnicas de la infeccin por Giardia intestinalis tambin varan, y
pueden ir desde un portador asintomtico, hasta la diarrea aguda y crnica con dolor
abdominal.
Si bien en India se recomienda hacer estudios coproparasitarios en bsqueda de
Giardia y Amoeba, es comn que la gente se automedique con imidazoles, lo que
dificulta la interpretacin de los resultados.
N.B.: Es esencial que todos los pacientes con SII en las reas relevantes sean
sometidos a estudios parasitolgicos, para descartar la presencia de parsitos
protozoarios como agentes causales de las caractersticas clnicas.

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WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 14

Sobreinfeccin bacteriana del intestino delgado (por sus siglas en ingls:

SIBO)

Las caractersticas clsicas de la SIBO son las caractersticas de la mala digestin

y la malabsorcin.
Algunos de los sntomas de la SIBO (hinchazn, diarrea) pueden superponerse
con los del SII, lo que ha llevado a sugerir que SIBO sea comn en el SII.
La mayor parte de la evidencia sugiere que SIBO no es comn en SII.

Diverticulitis
La relacin entre el SII y la denominada patologa diverticular dolorosa no est
clara; Puede ser que la enfermedad diverticular dolorosa no sea ms que un SII en un
paciente portador de divertculos? En la diverticulitis, los sntomas y/o hallazgos
clsicos son episdicos y pueden ser de agudos a subagudos durante un episodio,
presentando:

Dolor abdominal del lado izquierdo

Fiebre
Tumoracin inflamatoria dolorosa en el cuadrante inferior izquierdo

Sin embargo, actualmente es evidente que los pacientes afectados pueden tener ms
sntomas crnicos entre los episodios/empujes bien definidos.
Endometriosis
Principales sntomas y/o hallazgos:

Dolor abdominal inferior cclico

Ovarios aumentados de tamao o ganglios dorsales al cuello uterino (al tacto
vaginal)

Enfermedad inflamatoria plvica

Principales sntomas y/o hallazgos:

Dolor de abdomen inferior no agudo

Fiebre
Dolor a la presin ascendente o dolor de los anexos y anexos hinchados (al tacto
vaginal)

Cncer de ovario
En las mujeres mayores de 40, debe considerarse el cncer de ovario en el diagnstico
diferencial. En una encuesta realizada entre las mujeres con cncer de ovario, los
siguientes fueron los sntomas ms comunes:

Aumento del tamao abdominal

Hinchazn
Urgencia urinaria
Dolor pelviano

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WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 15

La combinacin de hinchazn, aumento del tamao abdominal, y sntomas urinarios

se encontr en 43% de las mujeres con cncer de ovario pero solo en 8% de una
poblacin de control.
Comorbilidad con otras enfermedades
Los pacientes que presentan superposicin de sndromes tienden a tener un SII ms
severo.

Fibromialgiaen 2050% de los pacientes con SII (a pesar de que no hay

evidencia de esto en China, por ejemplo)
El SII es comn en varios otros trastornos que se presentan con dolor crnico:
Presente en 51% de los pacientes con sndrome de fatiga crnica
Trastornos de la articulacin tmporo-mandibular: 64%
Dolor plvico crnico: 50%
Dispepsia no ulcerosa, disquinesia biliar

Manejo del SII

Introduccin
El siguiente diagrama brinda una resea general de un esquema de manejo para el
paciente que consulta con sntomas tipo SII:

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Dolor o molestia abdominal recurrente > 3 das por mes durante los
ltimos 3 meses, acompaado de uno o ms de los siguientes:
Alivio con la defecacin
Cambios en la frecuencia de las deposiciones
Cambio en la forma de las deposiciones
(mostrarle al paciente la Escala de Deposiciones de Bristol)
Hinchazn y/o distensin

Verificar rasgos de alarma

No hay rasgos de
alarma: considerar
exmenes de laboratorio
Hay rasgos de alarma:
Paciente de 50 aos o ms
Sangre en las heces
Adelgazamiento no
intencional
Prdida de apetito
Sntomas nocturnos
Fiebre
Tumoracin abdominal
Ascitisry of colon cancer

HC
VES, PCR
Funcin tiroidea
Sangre oculta en heces*
Examen de materias fecales** Donde
correspondiere
Serologa celaca*

Positivo

Investigar

Si fuere negativo,
hacer diagnstico de
SII

Explicar SII
Tratar sntomas principales
eeks
Repetir la visita
Controlar sntomas nuevos
Revisar buscando
caractersticas de alarma
Continuar, o modificar el
tratamiento,

N.B.: Como la ansiedad del paciente juega un papel importante, es fundamental

tranquilizarlo, explicando la situacin.

World Gastroenterology Organization, 2009

WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 17

Dado que no hay un acuerdo general sobre la causa del SII, no es sorprendente que
actualmente no se considere ningn tratamiento en particular en todo el mundo como
universalmente aplicable al manejo de todos los pacientes que lo padecen.
Dada tambin la asociacin comn entre los sntomas del SII y factores tales como
la dieta, el estrs, y factores psicolgicos, debe prestarse atencin a la adopcin de
medidas que puedan aliviar, si no eliminar, dichos precipitantes. Podra esperarse que
las diferencias de dieta entre los diferentes pases y grupos tnicos tuviera una
influencia significativa sobre la prevalencia de los sntomas del SII, pero se dispone
de poca informacin. Los beneficios de las dietas de eliminacin, de existir, estn
todava por confirmarse.
Los datos recientes sobre los trastornos de la flora intestinal (microbiota) en el SII,
as como la sugerencia arriba mencionada (controvertida) de que SIBO pueda ser un
factor, han despertado el inters en enfoques novedosos: probiticos, prebiticos y
antibiticos. Los meta-anlisis recientes confirman que los probiticos podran tener
un papel en manejo del SII, pero tambin dejan claro que los efectos de los
probiticos en SII, como en todo lo dems, son altamente especficos de la cepa. La
variabilidad y formulacin de las cepas especficas vara drsticamente en el mundo.
Por ejemplo, Bifidobacterium infantis 35624, que actualmente es el que dispone de
mejor base de evidencia para su eficacia en SII, se encuentra slo en Estados Unidos.
Los temas de control de calidad tambin siguen complicando las recomendaciones en
esta rea.
Los pacientes con SII habitualmente recurren a una serie de terapias
alternativas/complementarias en todo el mundo. En India (en la medicina Ayurvedic)
y China, por ejemplo, existen remedios de hierbas que se usan frecuentemente para el
SII. Sin embargo, es difcil valorar su eficacia, ya que la concentracin de
ingredientes activos vara considerablemente segn cul sea el proceso de extraccin.
Son pocas las terapias alternativas que han sido sometidas al rigor de ensayos
aleatorizados en SII.
La informacin preliminar sobre antibiticos no absorbibles (por ejemplo,
3 400 mg/da) es alentadora, pero los ensayos hasta la fecha han sido demasiado
pequeos como para poder extraer conclusiones firmes.
Una revisin sistemtica reciente, si bien destaca las limitaciones de los diseos de
ensayo en muchas instancias, aporta evidencias para apoyar el uso de antidepresivos
(tanto tricclicos como inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(serotoninrgicos) en el SII. Es frecuente que se prescinda de los factores no
farmacolgicos, pero son de fundamental importancia en el manejo del SII. La
relacin mdicopaciente es esencial y debera incluir la atencin a los siguientes
elementos, tanto durante la evaluacin inicial como en el seguimiento posterior:

Identificacin y exploracin de las preocupaciones del paciente. Debera

establecerse una relacin positiva mdicopaciente, aceptando que los sntomas y
las molestias del paciente son reales.
Apreciacin de la repercusin de los sntomas.
Anlisis de las ansiedades del paciente en relacin con los sntomas y los posibles
diagnsticos, buscando eliminar preocupaciones innecesarias.
Identificacin y ayuda a resolver factores de estrs.

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WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 18

Reduccin de la conducta evitativa. Los pacientes pueden evitar actividades que

temen les provoquen sntomas, pero la conducta evitativa tiene una influencia
negativa sobre el pronstico.
Orientaciones generales sobre la dieta y en actividad: si bien una dieta rica en
fibras (donde correspondiere), horarios de comidas regulares, ingesta de
suficientes lquidos, y suficiente actividad fsica pueden tener (en general) efectos
beneficiosos, no se dispone de ninguna prueba adecuada que muestre que esas
medidas influyan directamente en los resultados de SII.

Tratamiento medicamentoso
A nivel mundial, se utiliza una gran variedad de agentes para el tratamiento de los
sntomas individuales de SII, a continuacin:

Antiespasmdicos para el dolor.

Laxantes, fibra y agentes de volumen para la constipacin. La lubiprostona
(2 24 g/da) un agonista de los canales de cloro ha sido aprobada
recientemente por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los
Estados Unidos para la constipacin crnica y el SII, en el que predomina la
constipacin, pero todava queda por establecerse el papel exacto de dichos
agentes en el manejo general del SII.
Fibra, agentes de volumen y antidiarreicos para la diarrea.
Resinas de carbn, antiflatulentos, y otros agentes para la hinchazn, distensin,
y flatulencia.

Es importante destacar que la variedad de agentes disponibles y sus formulaciones

varan considerablemente entre los pases, y es necesario que los mdicos tratantes
conozcan a fondo el perfil de eficacia y riesgo de cualquier agente que vayan a
indicar, sin extrapolar evidencias que surgen de otros agentes de la misma clase o
agentes que tienen modos de accin similares.
Dolor

De ser necesario un analgsico, se prefiere el paracetamol antes que los

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). A toda costa deben evitarse los
opiceos, ya que la dependencia y la adiccin constituyen un alto riesgo en una
afeccin crnica como sta. Adems los AINEs y los opiceos tambin tienen
efectos colaterales indeseables sobre el tubo digestivo.
La cepa probitica Bifidobacterium infantis 35624 (una cpsula por da) ha
demostrado reducir el dolor, la hinchazn, y la dificultad en la defecacin,
adems de normalizar el hbito de trnsito intestinal en los pacientes con SII,
independientemente del hbito predominante; sin embargo, a la fecha solo se
encuentra disponible en Estados Unidos.
Antiespasmdicos:
La disponibilidad de compuestos vara tremendamente en todo el mundo.
Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina, con una dosis inicial de 10 mg/da, dosis meta 1075 mg/da, al
acostarse.
Desipramina, dosis inicial 10 mg/da, dosis meta 1075 mg/da, al acostarse.
Esta medicacin tiende a ser constipante y debe evitarse en los pacientes ya
constipados.

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WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 19

Serotoninrgicos (Inhibidores de la recaptacin de la serotonina):

Paroxetina, 1060 mg/da.
Citalopram, 520 mg/da.

Constipacin

Una dieta rica en fibras y un formador de volumen (ejemplo, psilio) combinado

con una ingesta suficiente de lquidos parecera ser una estrategia lgica en SII,
pero la base de evidencia no es convincente y en algunos pacientes puede haber
un agravamiento de la hinchazn y la distensin. Un estudio en India analiz el
contenido de fibra de la dieta de los pacientes indios con SII y controles, y
encontr que no era necesario suplementar con fibras, ya que el contenido de
fibras de la dieta era igual a la ingesta recomendada para los pacientes con SII.
La cepa probitica Bifidobacterium lactis DN-173 010 ha demostrado acelerar el
trnsito gastrointestinal y aumentar la frecuencia de las deposiciones entre los
pacientes con SII con constipacin.
Los laxantes osmticos a menudo resultan tiles; son pocos los que han sido
probados formalmente en SII.
Lubiprostona:
Para el tratamiento de SII con constipacin en mujeres de 18 aos y ms.
Administrarla dos veces por da en dosis de 8-g con alimentos y agua.

Diarrea

La loperamida (2 mg todas las maanas o dos veces al da) no es ms eficaz que

un placebo para reducir el dolor, la hinchazn, y los sntomas generales de SII,
pero es un agente eficaz para el tratamiento de la diarrea, reduciendo la
frecuencia de las deposiciones y mejorando su consistencia.
Alosetrn, un antagonista del receptor 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3):
Indicado slo en mujeres con SII severo con predominancia de diarrea
> 6 meses y que no responden a los agentes antidiarreicos.
Rara vez puede provocar colitis isqumica.

Tratamiento de la hinchazn y la distensin

Las dietas que producen menos gas pueden ser de ayuda en algunos pacientes.
No existe evidencia que apoye el uso de productos que contienen carbn
activado, antiflatulentos, simeticona, y otros agentes en SII.
Probiticos: se han hecho ensayos clnicos que muestran la eficacia de algunas
cepas especficas, como Bifidobacterium lactis DN-173 010 y el cctel probitico
VSL#3, para hinchazn, distensin, y flatulencia. Otros, tales como
Bifidobacterium infantis 35624, reducen la hinchazn, as como otros sntomas
importantes de SII.
El tratamiento antibitico con rifaximina 3 400 mg/da ha demostrado reducir
la hinchazn en algunos pacientes con SII.

Fuerza de Tareas ACG para recomendaciones del manejo de SII

El grupo de tareas para SII del Colegio Americano de Gastroenterologa (ACG)
public una revisin sistemtica basada en la evidencia sobre el manejo del SII en

World Gastroenterology Organization, 2009

WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 20

enero de 2009 (Am J Gastroenterol 2009;104:S135). A continuacin se resumen sus

conclusiones.
Agentes antiespasmdicos, incluyendo aceite de menta. Ciertos antiespasmdicos
(hioscina, cimetropion, pinaverio, y aceite de menta) pueden proporcionar alivio del
dolor o la molestia abdominal del SII por perodos cortos. No se dispone de evidencia
para la eficacia a largo plazo, y la evidencia para seguridad y tolerabilidad es limitada.
Fibra en la dieta, agentes de volumen, y laxantes. El muciloide hidrfilo de psilio
(cscara de ispaghula) es moderadamente eficaz. Un nico estudio describi mejoras
con el policarbofilo de calcio. El salvado de trigo o de maz no son ms eficaces que
placebo para aliviar los sntomas generales de SII y no se los puede recomendar de
rutina. El laxante polietilenglicol (PEG) demostr mejorar la frecuencia de las
deposiciones, pero no el dolor abdominal, en un pequeo estudio secuencial con
adolescentes con SII-C.
Antidiarreicos. El agente antidiarreico loperamida no es ms eficaz que el placebo
en la reduccin del dolor, hinchazn, o sntomas generales de SII, pero es un agente
eficaz para el tratamiento de la diarrea, reduciendo la frecuencia de las deposiciones y
mejorando su consistencia. No se han realizado ensayos controlados aleatorizados que
comparen la loperamida con otros agentes antidiarreicos. Falta informacin de
seguridad y tolerabilidad de la loperamida.
Antibiticos. Un ciclo corto de antibitico no absorbible es ms eficaz que el
placebo para una mejora global del SII y para la hinchazn. No se dispone de datos
que apoyen la seguridad y eficacia a largo plazo de los antibiticos no absorbibles
para el manejo de los sntomas de SII.
Probiticos. En estudios con un nico organismo, los lactobacilos no parecieron ser
eficaces para los pacientes con SII. Las Bifidobacterias y ciertas combinaciones de
probiticos demuestran algo de eficacia.
Antagonistas de los receptores 5-HT3. El antagonista del receptor 5-HT3 alosetrn
es ms eficaz que placebo en el alivio de los sntomas generales de SII en los
pacientes con SII con diarrea de ambos sexos. Los efectos colaterales potencialmente
graves, incluyendo constipacin e isquemia de colon, aparecen con mayor frecuencia
en pacientes tratados con alosetrn comparado con placebo. El balance de dao y
beneficio para alosetrn es ms favorable en las mujeres con SII severo y diarrea que
no han respondido a las terapias convencionales. La calidad de la evidencia para la
eficacia de los antagonistas de 5-HT3 en SII es alta.
Activadores selectivos de los canales de cloro C-2. La lubiprostona a una dosis de
8 g dos veces al da es ms eficaz que placebo para aliviar los sntomas generales de
SII en las mujeres con SII-C.
Agentes antidepresivos. Los antidepresivos tricclicos (TCAs) y los
serotoninrgicos son ms eficaces que el placebo para aliviar los sntomas generales
del SII, y parecen reducir el dolor abdominal. Los datos sobre la seguridad y
tolerabilidad de estos agentes en pacientes con SII son limitados.
N.B.: Mientras que para muchos tratamientos usados comnmente en el manejo del
SII la base de evidencia es dbil, para otros es inexistente.

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Otros tratamientos (incluyendo los psicolgicos)

Recomendaciones no farmacolgicas generales:

Hable con el paciente sobre sus ansiedades. Esto reduce las quejas; apunte a
eliminar preocupaciones innecesarias.
Busque reducir la conducta evitativa. Los pacientes pueden evitar actividades que
temen les provoquen los sntomas, pero la conducta evitativa tiene una influencia
negativa sobre el pronstico.
Hable sobre el miedo al cncer.
Analice y busque resolver los factores de estrs.
Los horarios regulares de las comidas, la ingesta suficiente de lquidos, y una
suficiente actividad fsica pueden tener efectos beneficiosos generales, pero no
hay una prueba adecuada de que influyan sobre el SII.

Aparte de los enfoques generales arriba descritos para guiar la conducta de la

relacin mdico-paciente en el SII, pueden contemplarse intervenciones psicolgicas
ms formales en ciertas circunstancias y dependiendo de la disponibilidad de recursos
y pericia apropiados. Dichos abordajes pueden incluir:

Terapia cognitivo/conductual, en grupo, o sesiones individuales

Tcnicas comportamentales que buscan modificar las conductas disfuncionales a
travs de:
Tcnicas de relajacin
Manejo de contingencias (recompensando el comportamiento saludable)
Entrenamiento de reafirmacin
Hipnosis

La Fuerza de Tareas del ACG concluy que las terapias psicolgicas, incluyendo la
terapia cognitiva, la psicoterapia dinmica, y la hipnoterapia, pero no as la terapia de
relajacin, son ms eficaces que los cuidados habituales en el alivio general de los
sntomas.
En relacin con las terapias con hierbas y acupuntura, la Fuerza de Tareas del ACG
estudi los ensayos controlados aleatorizados disponibles, fundamentalmente
analizando mezclas de hierbas chinas especficas, concluyendo que los resultados
parecan mostrar un beneficio. No se pudo combinar estos estudios en un metaanlisis
con significado; sin embargo, y en trminos generales, persiste la posibilidad de
confusin con respecto a los beneficios de la terapia con hierbas chinas en SII, debido
a la variabilidad de los componentes utilizados y de su pureza. Adems, se plantean
importantes preocupaciones sobre la toxicidad, especialmente la insuficiencia
hepatoctica, por el uso de cualquier mezcla de hierbas chinas. Una revisin
sistemtica de los ensayos sobre la acupuntura no result concluyente debido a la
heterogeneidad de los resultados. Antes de poder realizar cualquier recomendacin
sobre la acupuntura o la terapia con hierbas se necesita profundizar la investigacin.
Pronstico
Para la mayora de los pacientes con SII, es probable que los sntomas persistan, pero
no que empeoren. Una pequea proporcin se deteriorar, y algunos se recuperarn

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WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 22

completamente. Por ejemplo, un estudio reciente encontr que mientras que 18% de
una muestra aleatoria de 1.021 sujetos en la poblacin general (EE.UU.) tena SII,
38% no tena quejas 1220 meses despus.
Entre los factores que pueden afectar negativamente el pronstico se incluyen:

Conducta evitativa vinculada a los sntomas de SII

Ansiedad sobre ciertas patologas mdicas
Funcin alterada como resultado de los sntomas
Sntomas de SII de larga data
Persistencua de una vida crnicamente estresante
Comorbilidad psiquitrica

Las medidas que adopte el mdico pueden afectar positivamente el resultado del
tratamiento:

Reconocimiento de la enfermedad
Ensearle al paciente sobre SII
Tranquilizar al paciente

Seguimiento
En los casos leves, generalmente no hay necesidad de hacer consultas de seguimiento
en el largo plazo, a no ser que:

Los sntomas persistan, con inconveniencia o disfuncin considerables.

El paciente est seriamente preocupado sobre su afeccin.
Diarrea > 2 semanas.
La constipacin persista y no responda al tratamiento.
Aparezcan signos de advertencia de posible enfermedad gastrointestinal grave:

Sangrado rectal
Anemia
Prdida de peso no intencional
Antecedentes familiares de cncer de colon
Fiebre
Un cambio importante de los sntomas
Cuidado con la aparicin de trastornos de la alimentacin:
La mayora de los individuos con SII prueban alguna forma de manipulacin
diettica.
Esto puede llevar a dietas nutricionalmente inadecuadas o ingestin de
cantidades anormales de fruta, cafena, productos lcteos, y fibra diettica.
La tendencia a presentar un trastorno de la alimentacin es ms comn en las
pacientes con SII de sexo femenino.

Cascada de manejo del SII

Nivel 1

Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del estilo de vida y asesorar

Probar un probitico de calidad con eficacia probada
Tratamiento sintomtico del dolor con:
Dolor con un antiespasmdico disponible localmente; para los pacientes ms

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WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 23

severamente afectados agregar un antidepresivo tricclico o un serotoninrgico a

baja dosis
Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con fibras, progresando
a laxantes osmticos o lactulosa
Diarrea con antidiarreicos simples
Considerar abordajes psicolgicos (hipnoterapia, psicoterapia, terapia de grupo) y
consulta con un dietista, cuando estuviera indicado
Agregar agentes farmacolgicos especficos, donde estuvieren aprobados:
Lubiprostona para SII-C
Rifaximina para diarrea e hinchazn
Alosetrn para SII-D

Nivel 2

Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del estilo de vida y asesorar

Agregar un probitico de calidad con eficacia probada
Tratamiento sintomtico de:
Dolor con un antiespasmdico disponible localmente; para los casos ms
severamente afectados agregar un antidepresivo tricclico a dosis bajas
Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con fibras
Diarrea con agentes de volumen y antidiarreicos simples

Nivel 3

Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del estilo de vida y asesorar

Tratamiento sintomtico de:
Dolor con antiespasmdicos disponibles localmente
Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con fibras
Diarrea con agentes de volumen y antidiarreicos simples

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