INFORME MEDICO DE INCAPACIDAD (fs) Essal Ley N° 26790 == rome | 8004 > ~ Tara Sasisa | Epa ; Taam Mellie Bruinrelane 08 me lel | és Zloty TS Fae aaa r ear { EVEN Aa chee Cher Aquatin Sane LE =< anaes me learos Det |Aaeoe1e3 515 10|5/0[5 Ala alsiclejob @ m [sit Rad ie Bx dar barbed. Taaemeres ‘Senne | Eeseaiooe Morpited Vibtr hoger Rehageron, NM blice LavP La Comision Médica de Evaluacién de incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con Resolucién N° 634 - G- PACE ER ACYO- 28 8 y visto(s) el(los) informe(s) médico(s) adjunto(s) 2 folio(s), por unanimidad, dictamind * T3s]olt]- [2 * Tslolz]- Jo DIAGNOSTICO cie-10 * oo * [sleek [-ls Miz [S| 16 [INCAPACIDAD 1 NaTURALEZ® rorrone [7] resunnewne FECHA OE INICIO DE UA INCAPACIDAD [ oaservaciones ] | i . 3 | L298. 208. 106 i VALIDO SOLO PARA EL OTORGAMIENTG DE PRESTACIONES ECONOMICASHesse Fannie INFORME MEDICO DE INCAPACIDAD om 8004 LEY N° 26790 Dia_[ Wes | Mo ofzte[s feToTi Ts CoMIsiON SESION INFORME ‘CME! - Hill -CH 020 oro? comin | nuweno | afc ol2tolel lol? l2le] ‘Apalids Patern ‘Apelido Matermo Nombres BOULANGGER PANTA MARIANO ROBERTO : T= Rae jp aerate =a Tat sae | on 02685813 elefolz|:|rirfalelelrimiolol7| Lm 5 Genito Asistencial HOSPITAL Ill CAYETANO HEREDIA ___Neunotoaia Resolucién N°..709- GA- RAPI-ESSALUD-04...,y visto (5) los) informe (8) médico (=) adjunto (s) a folio (6), por UNANIMIDAD, dlctaming JAGNOSTICO CIE- 10 T [etsy fe 3 a Tk a INCAPACIDAD his NATURALEZA TEMPORAL, NOTEMPORAL —[X]} bia | wes | ANO FECHA DE INICIO DE INCAPACIDAD fosseavaciones \VALIDO SOLO PARA EL PAGO DE SUBSIDIOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO eis {IEMBRO DE LA CONISION EVALUADORA Y BopeAbonave newract-D or gas a Firma y, SellsNe ee RXvessatud covn 20700 oevearas ronan 604 comin Tacha deform inome apatite pte soe Hawn Honirs cociment Nadonldeieniied lige Aouad sue wid rue erode raj oa mossmnan nt evan ‘La Comisién Médica Evaluadora y Calificadora de Incapacidades, de acuerdo a facultades conferidas con Resolucién N° 631-G-RALL-ESSALUD-2012 y visto(s) el(ls) informe(s) DIAGNOSTICO CIE-10: 1° 169.3, 2° 10x Naturaleza de ta incapacidad: PERMANENTE ‘OBSERVACIONES, ‘dickamind: \VALIDO SOLO PARA EL PAGO DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO TINFORME MEDICO NO VALIDO PARA FINES PENSIONARIOS, LABORALES NI LEGALES. VARGAS MORALES RENAN ESTUARDO aaneos “Speman Varese ® ‘OW FeANANDU RENATO RAO GENTTES cent mt cunuP, 29001 O.NI s2ee74ea agin Bie Vice Laat (MIEMBRO COMISION MEDICA EVALUADCRA sol ct DAL Stenting Mies Ede Lay 20 Tiel Be Vie ae ge” ‘tessa