Capitado Modelo Laboratorio

APOYO DIAGNOSTICO(071)
PACIENTES NIVEL I
TODAS LAS EDADES
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
SEXO
AO
1
ATENCIN
GESTANTE
AMBULATORIA
MASCULINO
FEMENINO
REFERENCIA
PURPERA
EMERGENCIA
FECHA DE ATENCION
DIA
MES
20
AO
9 2
HORA
N DE HISTORIA CLNICA
LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL
PERSONAL QUE ATIENDE
CODIGO DE PRESTACIN
CODIGO E.S./ EQ. AISPED
071
937
DEL ESTABLECIMIENTO
EXTRAMURAL
ITINERANTE/ EQ. AISPED
NOMBRE D
DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA
CITADO
REFERIDO
CONTRARREFERIDO
EMERGENCIA
APOYO AL DIAGNSTICO
CONSULTA EXTERNA
CODIGO DEL E.S.
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
937
P.S. SUPTE SAN JORGE
N HOJA DE R
333
SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N)
PESO (Kg)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
TALLA (CM)
EDAD GEST
(SEM)
(SI)
EDAD GEST
RN
(SEM)
ALTURA
UTERINA (cm)
APGAR
PSICOPROFILAXIS
ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio inmediato)
1'
LACTANCIA MAT.
EXCL
CONSEJERA PP.FF.
NO SE COLOCA NAD
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(SI)
PROFILAXIS OCULAR
(NO)
(NO)
5'
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
ADMINIST SUPL. NUTR.
DIAGNSTICOS
N
1
(NO)
EEDP/
TEPSI
CRED (N)
(NO)
(SI)
5'
(NO)
P. A. (mmHg)
(SI)
1'
DESCRIPCIN
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA NO ESPECIFICADA, SIN MENCIN DE CONFIRMACIN

N DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
SOLO FIRMA LABORATORISTA
ATRS PARTE DE ATRS DEL FORMATO
TOPE
DIA
MES
AO
2
NO LIMITE
NO LIMITE
VICTOR H. SEGURA LOPEZ

Medico Cirujano
RED DE SALUD LEONCIO PRADO
#944969644 hugoseguralopez@hotmail.com
TBC BACILOSCOPIA
5% DE PACIENTES ATENDIDOS EN EESS
CONCEPTO PRESTACIONAL
x
ATENCIN DIRECTA
MONTO
N DE AUTORIZACIN
ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)

CASO ESPECIAL
SEPELIO
TORIA CLNICA
FECHA DE PARTO
DIA
TRASLADO
MES
AO
2
NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
N HOJA DE REFERENCIA
2222222
CONTRARREFERIDO
SI SE COLOCA CITADO, no es
necesario colocar REFERENCIA
FALLECIDO
Si COLOCA CONTRAREFERIDO
si es OBLIGATORIO, colocar
EE.SS y Nro Contrareferencia
N HOJA DE REF/CONTRARREF.
333333333
VACUNAS N DOSIS
(SI)
BCG
INFLUENZ
ANTIAMARILICA
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC.
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
ASA
ROTAVIRUS
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)
(SI)
HVB
PENTAVAL
(NO)
(SI)
CA NADA
(NO)
(SI)
(NO)
Dx INGRESO
TIPO Dx
P
Dx EGRESO
CIE - 10
A169
CIE - 10
.
TIPO
D
BLE DE LA ATENCIN
N COLEGIATURA
BORATORISTA
MEDICO
L FORMATO
ail.com
INSUMOS (Cont)
CODIGO
Cant
Procedimiento Servicio
Guantes Qx 7 1/2
16571
Fco Plastico Tapa
22206
De acuerdo a Respirador Particu
19076
Lamina Porta Obje
11391
De acuerdo a MANDILON DESCA
19491
BAJALENGUA DE M
10325
A169
A168
A158
71010
BATERIA TBC
TUBERCULOSIS RES
OTRAS TUBERCULOOTRAS TUBERCRADIOGRAFIA PULMONAHemograma(85031), Glucosa(82947b),C
PROCEDIMIENTOS
CODIGO
Cant
BK Baciloscopia Es
87115
31), Glucosa(82947b),Creatinina(82565),Perfil heptico (TGO, TGP, GGTP, Bbilirrubinas total y fraccionadas, Prot
ubinas total y fraccionadas, Proteinas total y fraccinadas)(80076), HIV-,1(86701) O HIV-2(86702),Pregnosticon-s
O HIV-2(86702),Pregnosticon-solo en MEF(81025).
PACIENTES NIVEL I
TODAS LAS EDADES
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
SEXO
AO
1
ATENCIN
GESTANTE
AMBULATORIA
MASCULINO
FEMENINO
REFERENCIA
PURPERA
EMERGENCIA
FECHA DE ATENCION
DIA
MES
20
AO
9 2
HORA
LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL
CODIGO DE PRESTACIN
071
937
DEL ESTABLECIMIENTO
EXTRAMURAL
NOMBRE D

ALTA
CITADO
REFERIDO
CONTRARREFERIDO
EMERGENCIA
APOYO AL DIAGNSTICO
CONSULTA EXTERNA
CODIGO DEL E.S.
937
N HOJA DE R
333
CPN (N)
PESO (Kg)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
TALLA (CM)
EDAD GEST
(SEM)
(SI)
EDAD GEST
RN
(SEM)
ALTURA
UTERINA (cm)
APGAR
PSICOPROFILAXIS
ADMINIST.
OXITOCINA
1'
LACTANCIA MAT.
EXCL
CONSEJERA PP.FF.
NO SE COLOCA NAD
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(SI)
PROFILAXIS OCULAR
(NO)
(NO)
5'
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
DIAGNSTICOS
N
1
(NO)
EEDP/
TEPSI
CRED (N)
(NO)
(SI)
5'
(NO)
P. A. (mmHg)
(SI)
1'
DESCRIPCIN
OTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATORIAS, CONFIRMADAS

N DNI
SOLO FIRMA RADIOLOGO (TECNICO, ESPECIALISTA E
TOPE
DIA
MES
AO

Medico Cirujano
1
NO LIMITE
NO LIMITE
TBC PLACA RADIOGRAFICA

x
ATENCIN DIRECTA
MONTO
N DE AUTORIZACIN

CASO ESPECIAL
SEPELIO
TORIA CLNICA
FECHA DE PARTO
DIA
TRASLADO
MES
AO
2
2222222
CONTRARREFERIDO
FALLECIDO
333333333
VACUNAS N DOSIS
(SI)
BCG
INFLUENZ
ANTIAMARILICA
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC.
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
ASA
ROTAVIRUS
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)
(SI)
HVB
PENTAVAL
(NO)
(SI)
CA NADA
(NO)
(SI)
(NO)
Dx INGRESO
TIPO Dx
P
BLE DE LA ATENCIN
O, ESPECIALISTA EN IMGENES)
L FORMATO
Dx EGRESO
CIE - 10
A168
CIE - 10
.
TIPO
D
N COLEGIATURA
MEDICO
DO
z@hotmail.com
INSUMOS (Cont)
CODIGO
Cant
Guantes Qx 7 1/2
16571
A169
71010
BATERIA TBC
TUBERCULOSIS RES
OTRAS TUBERCULOOTRAS TUBERCRADIOGRAFIA PULMONAHemograma(85031), Glucosa(82947b),C
PROCEDIMIENTOS
RX PULMONAR
A168
A158
CODIGO
Cant
71010
31), Glucosa(82947b),Creatinina(82565),Perfil heptico (TGO, TGP, GGTP, Bbilirrubinas total y fraccionadas, Prot
ubinas total y fraccionadas, Proteinas total y fraccinadas)(80076), HIV-,1(86701) O HIV-2(86702),Pregnosticon-s
O HIV-2(86702),Pregnosticon-solo en MEF(81025).
TODAS LAS EDADES
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
SEXO
AO
1
ATENCIN
GESTANTE
AMBULATORIA
MASCULINO
PACIENTES NIVEL I
FEMENINO
REFERENCIA
PURPERA
EMERGENCIA
FECHA DE ATENCION
DIA
MES
20
AO
9 2
HORA
LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL
CODIGO DE PRESTACIN
071
937
DEL ESTABLECIMIENTO
EXTRAMURAL
NOMBRE D

ALTA
CITADO
REFERIDO
CONTRARREFERIDO
EMERGENCIA
APOYO AL DIAGNSTICO
CONSULTA EXTERNA
CODIGO DEL E.S.
937
N HOJA DE R
333
CPN (N)
PESO (Kg)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
TALLA (CM)
EDAD GEST
(SEM)
(SI)
EDAD GEST
RN
(SEM)
ALTURA
UTERINA (cm)
ADMINIST.
OXITOCINA
(NO)
EEDP/
TEPSI
CRED (N)
(NO)
(SI)
1'
LACTANCIA MAT.
EXCL
CONSEJERA PP.FF.
NO SE COLOCA NAD
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(SI)
PROFILAXIS OCULAR
(NO)
(NO)
5'
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
DIAGNSTICOS
N
1
(SI)
5'
(NO)
P. A. (mmHg)
PSICOPROFILAXIS
1'
APGAR
DESCRIPCIN
OTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATORIAS, CONFIRMADAS

N DNI
TOPE
DIA
MES
AO
1
NO LIMITE
NO LIMITE

Medico Cirujano
TBC BACILOSCOPIA
x
ATENCIN DIRECTA
MONTO
N DE AUTORIZACIN

CASO ESPECIAL
SEPELIO
TORIA CLNICA
FECHA DE PARTO
DIA
TRASLADO
MES
AO
2
2222222
CONTRARREFERIDO
FALLECIDO
333333333
VACUNAS N DOSIS
(SI)
BCG
INFLUENZ
ANTIAMARILICA
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC.
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
ASA
ROTAVIRUS
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)
(SI)
HVB
PENTAVAL
(NO)
(SI)
CA NADA
(NO)
(SI)
(NO)
Dx INGRESO
TIPO Dx
P
Dx EGRESO
CIE - 10
A158
CIE - 10
.
TIPO
D
BLE DE LA ATENCIN
N COLEGIATURA
BORATORISTA
MEDICO
L FORMATO
A169
A168
87115
TUBERCULOSIS RESPIRATORIOTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATOTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATOBACILOSCOPIA
INSUMOS (Cont)
A158
CODIGO
Cant
Guantes Qx 7 1/2
16571
aguja vacutainer
18203
torundas de algodn
18340
tubo vacutainer
12749
frasco orina
12784
lamina cubre objeto
21446
lamina porta objeto
11391
Depende de Uso
tubo de vidrio
12746
Depende
Depende
Depende
Depende
tips amarillos
23209
Tips Azules
22751
Respirador Particula N 95
19076
MANDILON DESCARTABLE
19491
tubo centrifuga
18276
Depende de Uso
Depende de Uso
de
de
de
de
Uso
Uso
Uso
Uso
Depende de Uso
71010
BATERIA TBC
RADIOGRAFIAHemograma(85031), Glucosa(82947b),Creatinina(82565),Perfil heptico (TGO, TGP, GGT
PROCEDIMIENTOS
ex.orina
81005
HIV-anticuerpos
86701
Perfil heptico (TGO, TGP, GGTP,
80076
GLUCOSA
82947
CREATININA
82565
HEMOGRAMA
85031
Extracc. Sangre Diagn
36300
71010
IMGENES
Rx PULMONAR
565),Perfil heptico (TGO, TGP, GGTP, Bbilirrubinas total y fraccionadas, Proteinas total y fraccinadas)(80076), H
accinadas)(80076), HIV-,1(86701) O HIV-2(86702),Pregnosticon-solo en MEF(81025).
APOYO DIAGNOSTICO (071)

PACIENTES DE PERIFERIE
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
SEXO
AO
1
ATENCIN
GESTANTE
AMBULATORIA
MASCULINO
FEMENINO
REFERENCIA
PURPERA
EMERGENCIA
FECHA DE ATENCION
DIA
MES
20
HORA
AO
9 2
EXTRAMURAL
CODIGO DE PRESTACIN
071
937
DEL ESTABLECIMIENTO
LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL
x
NOMBRE D

ALTA
CITADO
REFERIDO
CONTRARREFERIDO
EMERGENCIA
APOYO AL DIAGNSTICO
CONSULTA EXTERNA
CODIGO DEL E.S.
937
N HOJA DE R
333
CPN (N)
EDAD GEST
(SEM)
ALTURA
UTERINA (cm)
P. A. (mmHg)
PSICOPROFILAXIS
ADMINIST.
OXITOCINA
PESO (Kg)
EDAD GEST
RN
(SEM)
(SI)
(SI)
(NO)
(NO)
CRED (N)
LACTANCIA MAT.
EXCL
CONSEJERA
NUTRICIONAL
TALLA (CM)
APGAR
EEDP/
TEPSI
1' (SI) 5'
(NO)
(SI)
(NO)
1'
5'
(SI)
(NO)
(SI)
NO SE COLOCA NA
ADMINISTR
VITAMINA K
CONSEJERA PP.FF.
(NO)
(SI)
(SI)
PROFILAXIS OCULAR
(NO)
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
(NO)
(SI)
(NO)
DIAGNSTICOS
DESCRIPCIN
EXAMEN DE LABORATORIO
1
N DNI
PARA PACIENTES PERTENECIENTES AL HOSPITAL (ADSCRITOS), ESTE EXAMEN PASARA POR CONS
CONSULTA EXTERNA, EL EXAMEN DE SECRECION VAGIN
IMPORTANTE: ESTA CONSULTA EXTERNA DEBERA DE ANOTARSE ALGUN MEDICAMENT
CONSULTA EXTERNA SOLO FIRMA EL MEDICO.
Dr. VICTOR H. SEGURA LOPEZ

HOSPITAL TINGO MARIA
#975819898
hugoseguralopez@hotmail.com
SECRECION VAGINAL
x
ATENCIN DIRECTA
MONTO
N DE AUTORIZACIN

CASO ESPECIAL
SEPELIO
TORIA CLNICA
DIA
TRASLADO
FECHA DE PARTO
MES
AO
2
22222222
CONTRARREFERIDO
FALLECIDO
333333333
VACUNAS N DOSIS
(SI)
BCG
INFLUENZ
ANTIAMARILICA
(NO)
(SI)
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC.
RUBEOLA
ANTITETANICA
OCA NADA
(NO)
(SI)
APO
ASA
ROTAVIRUS
(NO)
(SI)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)
HVB
PENTAVAL
(NO)
BLE DE LA ATENCIN
BORATORISTA
L FORMATO
Dx INGRESO
TIPO Dx
P
Dx EGRESO
CIE - 10
Z017
CIE - 10
.
TIPO
D
N COLEGIATURA
PASARA POR CONSULTA EXTERNA, DONDE SE INCLUIRA A DICHA

E SECRECION VAGINAL.
LGUN MEDICAMENTO, CONCERNIENTE A TRATAMIENTO
RMA EL MEDICO.
CONSULTA EXTERNA (056)

PACIENTES DE PERIFERIE
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
SEXO
AO
1
ATENCIN
GESTANTE
AMBULATORIA
MASCULINO
FEMENINO
REFERENCIA
PURPERA
EMERGENCIA
FECHA DE ATENCION
DIA
MES
20
HORA
AO
9 2
EXTRAMURAL
CODIGO DE PRESTACIN
056
937
DEL ESTABLECIMIENTO
LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL
x

ALTA
CITADO
REFERIDO
EMERGENCIA
APOYO AL DIAGNSTICO
CONSULTA EXTERNA
CODIGO DEL E.S.
937

CPN (N)
PESO (Kg)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
TALLA (CM)
EDAD GEST
(SEM)
EDAD GEST
RN
(SEM)
ALTURA
UTERINA (cm)
P. A. (mmHg)
PSICOPROFILAXIS
ADMINIST.
OXITOCINA
(SI)
CRED (N)
(NO)
(SI)
(NO)
1'
APGAR
LACTANCIA MAT.
EXCL
EEDP/
TEPSI
1' (SI) 5'
(NO)
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
5'
CONSEJERA PP.FF.
(SI)
PROFILAXIS OCULAR
(NO)
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
(NO)
DIAGNSTICOS
DESCRIPCIN
EXAMEN ESPECIAL NO ESPECIFICADO
1
2
N DNI
SOLO FIRMA MEDICO
PERFIL BIOFISICO
ERIFERIE
GESTANTE
ATENCIN DIRECTA
PURPERA
MONTO
N DE AUTORIZACIN

CASO ESPECIAL
SEPELIO
DIA
TRASLADO
FECHA DE PARTO
MES
AO
2
2222222
CONTRARREFERIDO
EG, Alt. Uterina, Solo se coloca

si es Gestante
FALLECIDO
33333
VACUNAS N DOSIS
CONSEJERA
NUTRICIONAL
(SI) (NO)
BCG
INFLUENZ
ANTIAMARILICA
(SI)
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC.
(NO)
(SI)
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
ASA
ROTAVIRUS
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)
HVB
PENTAVAL
(NO)
CONSEJERA PP.FF.
PROFILAXIS OCULAR
(SI) (NO)
EL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
OLO FIRMA MEDICO
(NO)
ADO
Dx INGRESO
TIPO Dx
Dx EGRESO
CIE - 10
Z019
CIE - 10
TIPO
N COLEGIATURA

Capitado Modelo Laboratorio

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APOYO DIAGNOSTICO(071)

PERSONAL QUE ATIENDE

CODIGO E.S./ EQ. AISPED

ITINERANTE/ EQ. AISPED

DESTINO DEL ASEGURADO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

P.S. SUPTE SAN JORGE

ADMINIST SUPL. NUTR.

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA NO ESPECIFICADA, SIN MENCIN DE CONFIRMACIN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

SOLO FIRMA LABORATORISTA

ATRS PARTE DE ATRS DEL FORMATO

VICTOR H. SEGURA LOPEZ

ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)

NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

P.S. SUPTE SAN JORGE

Fco Plastico Tapa

De acuerdo a Respirador Particu

Lamina Porta Obje

De acuerdo a MANDILON DESCA

ubinas total y fraccionadas, Proteinas total y fraccinadas)(80076), HIV-,1(86701) O HIV-2(86702),Pregnosticon-s

PERSONAL QUE ATIENDE

CODIGO E.S./ EQ. AISPED

ITINERANTE/ EQ. AISPED

DESTINO DEL ASEGURADO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

P.S. SUPTE SAN JORGE

ADMINIST SUPL. NUTR.

OTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATORIAS, CONFIRMADAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

SOLO FIRMA RADIOLOGO (TECNICO, ESPECIALISTA E

ATRS PARTE DE ATRS DEL FORMATO

VICTOR H. SEGURA LOPEZ

TBC PLACA RADIOGRAFICA

ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)

NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

P.S. SUPTE SAN JORGE

ubinas total y fraccionadas, Proteinas total y fraccinadas)(80076), HIV-,1(86701) O HIV-2(86702),Pregnosticon-s

PERSONAL QUE ATIENDE

CODIGO E.S./ EQ. AISPED

ITINERANTE/ EQ. AISPED

DESTINO DEL ASEGURADO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

P.S. SUPTE SAN JORGE

ADMINIST SUPL. NUTR.

OTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATORIAS, CONFIRMADAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

SOLO FIRMA LABORATORISTA

ATRS PARTE DE ATRS DEL FORMATO

VICTOR H. SEGURA LOPEZ

ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)

NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

P.S. SUPTE SAN JORGE

lamina cubre objeto

lamina porta objeto

Perfil heptico (TGO, TGP, GGTP,

Extracc. Sangre Diagn

accinadas)(80076), HIV-,1(86701) O HIV-2(86702),Pregnosticon-solo en MEF(81025).

APOYO DIAGNOSTICO (071)

PERSONAL QUE ATIENDE

CODIGO E.S./ EQ. AISPED