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001

Espacio reservado para la DIAN

2. Concepto

4. Nmero de formulario

321456789

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

8 0 0 9 7 2 5 7 7

6. DV.

12. Administracin

Impuestos de Bogot

14. Buzn electrnico

32

palemacaLTDA@hotmail.com

IDENTIFICACION

Persona Jurdica

24. Tipo de contribuyente:

25. Tipo de documento:

L77ugar de expedicin: 28. Pas:

01

29. Departamento:

Colombia

169

31. Primer apellido

8 0 0 9 7 2 5 7 7 - 9

26. Nmero de Identificacin:

NIT

27. Fecha expedicin:

30. Ciudad/Municipio:

Cundinamarca

Ao
2012
04

05 Da

Mes

2 5 Villa de San Diego de Ubat 8 4 3

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

35. Razn social:

Palemaca Ltda.
36. Nombre comercial:

37. Sigla:

Palemaca

PLMC
UBICACION

38. Pas:

39. Departamento:

Colombia

1 6 9

40. Ciudad/Municipio:

Cundinamarca

2 5 Villa de San Diego de Ubat

8 4 3

41. Direccin

K r a. 3 D N

12 - 5 1

42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

PalemacaLTDA@hotmail.com

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

CLASIFICACION
Actividad econmica
Actividad principal
46. Cdigo:

47. Fecha inicio actividad:

2012
3691 04 05

Ocupacin

Actividad secundaria

Mes

48. Cdigo:

Da

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

Ao

513917

Mes

50. Cdigo:

51. Cdigo

52. Nmero establecimientos

Da

Responsabilidades
1
53. Cdigo:

0 4

2
0

3
5

0 6

0 7

0 8

6
0

7
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 1

05 Impuestos Sobre la Renta y Complementarios Rgimen Ordinario


07 Retencin en la Fuente a Titulo de Renta
09 Retencin en la Fuente en el Impuesto sobre las Ventas
11 Ventas de Rgimen Comn07
Usuarios aduaneros
55. Forma

56. Tipo

Exportadores

10

54. Cdigo:
57. Modo
58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN


59. Anexos:

SI

NO

60. No. de Folios:

0 0 1
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma del funcionario autorizado:

Firma del solicitante:

984. Nombre

MARGARITA ISABEL CASTILLO ORTIZ


Representante Legal

61. Fecha:

2012
Ao

04Mes05Da

001

Espacio reservado para la DIAN

2. Concepto
4. Nmero de formulario

321456789

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

8 0 0 9 7 2 5 7 7

6. DV.

12. Administracin

Impuestos de Bogot

-T.I. N 96110513590

32

14. Buzn electrnico

palemacaLTDA@hotmail.com

de Ubat
985. Cargo:

Funcionaria Dian