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NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA

ACTUALIZACIÓN 8.ª edición

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA ACTUALIZACIÓN 8.ª edición Operabilidad en cáncer de pulmón Quimioterapia en

Operabilidad en cáncer de pulmón

Quimioterapia en cáncer de pulmón

Cuando se mencionan porcentajes, se re ere a porcentaje sobre el va- lor teórico para ese paciente.

VO 2 pico = consumo máximo de oxígeno, medido mediante test de esfuerzo cardiopulmonar FEV1 PP = FEV1 postoperatorio previsto.

DLco PP = DLco postoperatoria prevista.

VO 2 pico PP = consumo máximo de oxígeno postoperatorio previsto.

La función pulmonar postoperatoria prevista es la función pulmonar que se calcula que el paciente tendría tras la cirugía que pretendemos realizar. Para su cálculo se utilizan varias técnicas, en especial la reali- zación de una gammagrafía pulmonar de perfusión cuando se pretende hacer una neumonectomía. Para las resecciones menores de neumo- nectomía se puede utilizar la fórmula:

FPPP = FPPR - (FPPR * a/19)

Carcinoma microcítico cisplatino/carboplatino + etopósido.

Carcinoma no microcítico:

- Epidermoide cisplatino + gemcitabina.

- No epidermoide:

› Mutación EGFR positiva getinib o erlotinib.

› Traslocación ALK positiva crizotinib.

› Resto cisplatino + pemetrexed (± bevacizumab).

Getinib, erlotinib y crizotinib: inhibidores del EGFR (receptor del fac- tor de crecimiento epidérmico).

Bevacizumab: inhibidor del VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular).

ALK: quinasa del linfoma anaplásico.

donde FPPP = función pulmonar postope- ratoria prevista, FPPR = función pulmonar preoperatoria real, a = nº de segmentos fun- cionantes en el tejido a resecar (la funciona- lidad de los segmentos se evalúa mediante broncoscopia y/o técnicas de imagen).

A continuación se pone un ejemplo del cál-

culo del FEV1 PP, para que quede claro:

Imagínese un paciente con un FEV1 de 980 ml, al cual se pretende hacer una lobectomía superior derecha, y en la broncoscopia se ha visto que de los tres segmentos del lóbulo su- perior derecho, uno de ellos está obstruido,

y por tanto no es funcionante. El cálculo del FEV1 PP quedaría de la siguiente forma:

FEV1 PP = 980 - (980 * 2/19)

En este caso a se ha sustituido por 2, porque ese es el número de segmentos funcionantes (recuerde que uno está obstruido, y por tanto no es funcionante) en el tejido a resecar (ló- bulo superior derecho, en este caso).

Figura 1. Operabilidad en cáncer de pulmón

Figura 1. Operabilidad en cáncer de pulmón

Neumología y cirugía torácica

Actualización. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición

Valoración y tratamiento de la EPOC

Valoración combinada de la EPOC

Riesgo de agudizaciones

Se usa la historia de agudizaciones y la espirometría:

Dos o más agudizaciones en el último año o un VEMS < 50% son indicadores de alto riesgo.

Síntomas.

Grado de obstrucción.

Riesgo de agudizaciones.

Síntomas

Valoración de síntomas:

Usar:

› Escala de disnea mMRC.

› COPD Assesment Test (CAT).

GRADO

ACTIVIDAD

0

Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

1

Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada

 

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso

2

de otras personas de la misma edad caminando en llano, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

3

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o después de pocos minutos de andar en llano

4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

Puntuación: 0-4

 

Tabla 1. Escala modificada MRC

Grado de obstrucción

 

GRADO

VEMS

 

1 (leve)

≥ 80%

2

(moderada)

≥ 50% y < 80%

 

3 (grave)

≥ 30% y < 50%

4

(muy grave)

< 30%

 

Tabla3. Gravedad de la obstrucción

Valoración combinada

Figura2. Valoración combinada
Figura2. Valoración combinada
Figura2. Valoración combinada
Figura2. Valoración combinada

Figura2. Valoración combinada

Tratamiento no farmacológico

Abandono del tabaco:

- Medida terapéutica más importante.

- Aumenta la supervivencia.

Prevención de las infecciones:

- Vacunación antigripal.

- Vacunación antineumocócica.

Oxigenoterapia domiciliaria:

- PaO 2 < 55 mmHg.

- PaO 2 55-59 mmHg: poliglobulia, cor pulmonale, hipertensión. pulmonar.

CAT

Puntuación

Nunca toso

012345

012345

012345

012345

012345

012345

012345

012345

Siempre estoy tosiendo

012345 012345 012345 012345 Siempre estoy tosiendo No tengo flema (mucosidad) en el pecho Tengo el

No tengo flema (mucosidad) en el pecho

Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad)

No siento ninguna opresión en el pecho

Siento mucha opresión en el pecho

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta el aire

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta mucho el aire

No me siento limitado para realizar actividades domésticas

Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas

Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afección pulmonar que padezco

No me siento nada seguro al salir de casa debido a la afección pulmonar que padezco

Duermo sin problemas

Tengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco

Tengo mucha energía

No tengo ninguna energía

Puntuación: 0-40

Tabla 2.CAT

Aumenta la supervivencia.

Rehabilitación:

- Mejora síntomas y calidad de vida en pacientes con disnea.

Tratamiento farmacológico

Mejora los síntomas y la calidad de vida. No modica la supervivencia.

Broncodilatadores.

Antiinamatorios.

Broncodilatadores

ß2-agonistas (B2A)

Acción corta (B2A-C) (salbutamol, terbutalina):

Duración: 4-6 horas.

Comienzo de acción rápido.

Vía preferente: inhalada.

Acción larga (B2A-L):

24 horas: indacaterol (comienzo acción rápido).

12 horas:

- Formoterol: comienzo de acción rápido.

- Salmeterol: comienzo de acción lento.

Vía de administración: inhalada.

Efectos secundarios:

Temblor.

Taquicardia.

Anticolinérgicos (AC) Acción corta (AC-C):

Bromuro de ipratropio.

Duración: 6-8 horas.

Vía de administración: inhalada.

Acción larga (AC-L):

Bromuro de tiotropio.

Duración: 24 horas.

Vía de administración: inhalada.

Efectos secundarios:

Accesos de tos.

Midriasis, glaucoma.

Teofilina

Menor efecto broncodilatador. Pequeña acción antiin amatoria, diurética, estimulante respiratoria.

Estrecho rango terapéutico (5-15 μg/ml).

Efectos secundarios (cefalea, síntomas GI, arritmias).

Antiinflamatorios

Corticoides inhalados (CI) Indicados si existe:

Hiperreactividad bronquial.

Agudizaciones frecuentes.

Neumología y cirugía torácica

Agudizaciones frecuentes. Neumología y cirugía torácica Roflumilast • Inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4).

Roflumilast

Inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4).

Vía oral, una vez al día.

Indicado en la EPOC tipo bronquitis crónica con VEMS < 50% y agudizaciones frecuentes.

Tratamiento farmacológico

Figura 3. Tratamiento farmacológico
Figura 3. Tratamiento farmacológico
Figura 3. Tratamiento farmacológico

Figura 3. Tratamiento farmacológico

Tratamiento quirúrgico

Cirugía de reducción de volumen:

Resección de partes del pulmón para reducir la hiperinsu ación.

Indicada en el ensema heterogéneo de predominio en lóbulos su- periores con baja capacidad de esfuerzo físico.

Aumenta la supervivencia.

Trasplante pulmonar:

Mejora síntomas y calidad de vida.

Pacientes seleccionados con EPOC muy grave, corta expectativa de vida y, al menos, uno de los siguientes:

- VEMS < 20% + (ensema homogéneo o DLco < 20%).

- Historia de exacerbaciones e hipercapnia.

- HTP, cor pulmonale, o ambos, a pesar de oxigenoterapia.

Valoración individualizada.

Agudización

Denición: episodio agudo de rápido empeoramiento de los síntomas, que va más allá de las variaciones diarias normales, y que conduce a un cambio en el tratamiento.

Causa más frecuente: infecciones respiratorias víricas y/o bacterianas (Neumococo, Haemophilus, Moraxella).

Principios de tratamiento:

Broncodilatadores de acción corta.

Neumología y cirugía torácica

Actualización. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición

Corticoides sistémicos (30-40 mg/día prednisolona x 10-14 días).

Oxigenoterapia si existe insuciencia respiratoria (FiO 2 inicialmen- te baja si hay hipercapnia crónica).

Antibiótico si datos de infección respiratoria:

-

volumen expectoración, purulencia expectoración.

Criterios de ventilación mecánica no invasiva:

Acidosis respiratoria.

O disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria.

Aumenta la supervivencia.

Criterios de ventilación mecánica invasiva:

Disminución del nivel de consciencia.

Inestabilidad hemodinámica grave.

Fracaso o no tolerancia de VMNI.