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a Dey ar LE) Pocas éreas de a tecnologia mécica han progresado tanto en tan corto tiempo como ka veniilacion mecénica, No puedo evitar mencionar que cuando el autor de este Manual apenas abria los ojos al mundo, en Dinamarca, en ocasién de la epidemia de poliomieliis de 1952, se suspendieron las lecciones en la Escuela de Medicina para que mil cuatrocientos estudiantes se ocuparan de ventilar manualmente a setenta pacientes paralizados por a terrible enfermedad. Mediante traqueotomia, oxigeno suplementario Y ventilacién manual con bolsa, a mortalidad se pudo redueir de un ochenta a un vein- ticinco por clento Esta fue una de las crcunstancias que estimulé el ingenio creativo de los investigadores para disefiar aparatos ventilatorias que reemplazaran tan ‘numerosa e impréctica mano de obra. Desde entonces, el progreso en la ventilacién mecénica ha venido de la mano de los vances en e! conocimiento de la fisiopatologia de la insuficiencia respiratoria, Es asf ‘como las caracteristicas de los ventiladores se han ido desarrollando para satisfacer las diversas necesidades fisiopatolégicas de los enfermas. La introduccién de algoritmos, controlados por microprocesadores, para manejar y monitorear el trabajo del ventilador, ha expandio dramaticamente el potencial de un misma ventitador de proveer mitiples patrones de apoyo ventilatorio, Hoy dia, el énfasis esta puesto en el estudio de la relacion paciente-ventilador y en la posibildad de que el ventilador sca capaz de inducir dafo cn cl pacicnte. Alguna cvi- dencia apoya la hipétesis de que altos niveles de ventilacién mecdnica en humanos pueden conducir a injuria tisular, inlamacion sistémica y disfuncién/fala orgénica rmaltiple. Las decisiones sobre ventilacién mecénica y su manejo, deben poner el mayor énfasis en los aspectos clinicos del caso y no tanto en lo que sea capaz de hacer el ventiador. Como en otros aspectos de la Medicina, es el conocimiento de fa fisiologiay la manera cémo ésta se encuentra alterada en los padecimientos, lo que debe guiar la correcta utlizacién de los recursos tecnoldgicos para garantizar el mejor resultado posible a los enfermos, EI doctor Oscar Palma Rodriguez, distinguido intensivista de nuestro hospital, resume en este practico y ameno Manual, una buena parte de la experiencia acumulada en el HOSPITAL MEXICO, a través de mas de veinte mil ventilaciones mecénicas efectuadas desde los inicios de los ochenta. Con un aisefo dally que estimula la lectura, el Manual es de gran utildad tanto para expertos como para nedfites, pues logra un enfoque inte- gral de todos los aspectos que permiten una mejar comprensin de las formas variadas en que podemos ayudar, con ventilacién mecénica, a los enfermos en insuficiencia res- piratoria EI Manual incluye una detallada revisién de todos los modos especiticos de ventilaciin mecéinica, un excelente capitulo sobre destete y un no menos importante capitulo sotre sus complicaciones, ademas de una muy bien presentada informacién sobre las bases fisiologicas del tema El Manual es una obra de calidad, bienvenida entre la comunidad médica hospitalaia, que llega en un momento muy oportuno en cue hacemos esfuerzos por optimizar la ventilacién mecénica en nuestro medio. Dr. Carlos J. Alfaro Rodriguez, FC. C. P dlefe del Departamento de Medicina del Hospital México. Seguro Social ~ San José Costa Rica. aaa lA ‘ALGUNOS CONCEPTOS DEFISIOLOGIA DE LARESPIRACION PARA ENTENDER LA VENTILACION MECANICA LAVENTILACION PULMONAR {Cémo se expanden los pulmones? {Cémo mecir fa compliance ene! paciente con ventiacion mecérica? ¢Cémo se retraen los pulmones? Qué sucede durante la insuticencia respirator? Qué es trabajo respretoio? . “Trabajo intrinseco Trabajo extrinseco ... Qué deberas saber acerca de los volimenes pulmonares? Volumen tidal ode aire coriente Volumen de reserva inspiratorio Volumen de reserva espiratorio Volumen residual t En cuanto ls capacidades pulmonares? Capacicad inspiratoria ne Capacidad residual funcional Capacidad vital CCapacidad pulmonar total INTERCAMBIO GASEOSO ENTRE LOS ALVEOLOS Y LOS GAPILARES {Como difunden los gases? Diferencia de presiones Grosor de la membrana Cantidad de membrana Relacion ventilacion / perfusion Coeficiente de difusién de los gases ‘TRANSPORTE DEL OXIGENG Y EL CO, Qué sucede con el oxigeno en los alvéolos? Qué sucede con el Cp en los alvéolos? :GULACION DE LA RESPIRACION Qué sucede en e! SNC? Area inspiratoria ¢Cémo es el control quimico de la respiracién? . PaCOy 8 8 8 10 10 10 10 1 i 1 TT a 12 12 12 12 12 12 12 13 16 16 16 16 16 7 a 7 18 18 19 19 19 19 PE ————— pH hleted etal 19 Pay. 19 Area espiratoria .. 19 ‘Area neumotéxica 219 BREVE RESEAA HISTORICA DELAVENTILACION MECANICA 20 \VENTILACION POR PRESION POSITIVA ele 20 ‘eCOMO SE CIASIFICAN LOS VENTILADORES MECANICOS? 21 2Qué es flujo de aire?........ : 2 ¢Cémo se genera el VT por flujo 0 volumen? teeth Cémo se genera el VI por presién? .... weebeeee ee BB ELCICLO RESPIRATORIO EW UN VENTILADOR {De qué se compone un cicio respiratorio en ventlacion mecdnica? -Fase inspiratoria elas -Fase espiratoria ‘En qué consiste la fase inspirator ~(ue significa que la fase inspratvia sea generada por presién? Qué significa que la fase inspiratoria sea generada por volumen 0 fu? {Qué importancia tiene el tiempo inspratorio? . ‘Qué es una pausa? . GEn qué consiste la fase espratoia? .. Qué puede modificarse en la espiracién? 20ué es la rlacioninspiracion / espiacién LE? ALARM . 2 Aarma de volumen minuto a Alarma de volumen espirado ........... 2 Alarma de fiyjo minuto espirado : “2 Alarma de frecuencia "espraora ord ast tcehh Alarma de FIO, voce a7 Arma da tent de oxigen, ae y poder eéstrcn 28 Alatma de aurilio : 8 ‘arma de apnea .. feel we 2B Alatma dela elaciOn bE eee see 28 ‘Alarma de temperatura... 5... 8 ‘Arma de auto PEEP bt we 28 COMO FUNCIONA UN VENTILADOR? 28 Fuente de aire... a 29 SS Fuente de oxigeno : taeda 29 Fuente de poder 29 {Cémo se incia una respiracion en un paciente con ventiacion mecdnica? . 30 {Qué tipos de respraciones hay en ventiacion mecanica? ..... 31 iCémo se mueve el ate dentro del ventilador? 31 Mangueras 0 Circuitos staat ells 31 ¢COMO MONITOREAR EL PACIENTE EN VENTILACION MECANICK? 32 1 Oxigenacién ee 32 Oxigenacién arterial Eleietata 32 Gases arteriales 32 Oxigenacién arterial. . . 32 ‘a Mediante el andlisis de la Pa 3 b.- Meciante el gradiente o diferencia amee alvéolovarteral de oxigeno (6 [A-a] Oo). 33 c~ Mediant la relacién PaOg! F(02 cn d.- Meciante la oximetria de puiso. lel alede 34 Oxigenacién celuiar: 35 a. El andlisis del bicarbonato y del pH 35 b.- Andlisis de la tonometriagastica y medicén del cdo Kctco. 35 W-VENTILAGION ALVEOLAR eee eee 35 Capnogratia PetCO, ...... 35 Il, FUNCION RESPIRATORIA NEUROMUSCULAR... 37 Respiracin répida y supeticial (Rapid shallow breathing) 37 Relacién caja toracica / mavilidad abdominal 37 Presién maxima inspiratora de la via aérea 37 IV. MEGANIGA PULMONAR ae 38 Resistencia de la via aérea 38 Compliance estatica : ee 38 Compliance dinamica . errr 38 Curvas de presién volumen 39 ‘AutoPEEP 40 {Cémo monitorear la relacion paciente— ventlador? 240 Ondas 40 {Como se forman estas ondas? Fae 43 sas . atdelete 43 MODOS VENTILATORIOS ........... 45 Ventiacién ciciada por volumen /tujo etd 46 Ventilacién ciclada por presin 47 LA NS Inflacién sostenida ete sees 60 SINCRONIZACION CON EL VENTILADOR Y CONFORTABILIDAD DEL PAGIENTE 60 .uales son las razones por las cuales un paciente pelea conta el ventilador?. .60 Como identifcar las causas de asincronia? 62 Qué se puede hacer transitoriamente y en forma inmediata cuando un paciente pelea con el ventilador? é cee 68) I DESTETE 7 63 Puntos por considerar 84 {Gudles son los requsitos dptimos para inicar ta suspension ‘de la ventilacién de un paciente? 64 {Qué otros pardmetros orientan a una exitosa suspensién dela ventilacién? .65 {Qué criteros orientan a una extubacién exitosa una vez que el paciente esta destetado del ventilador? 87 Qué puede dificutar ol destote? 87 {ude son los métodos més utlizados en el destte? wo 68 Prueba en tubo en T. 68 Ventiacién mandatoria intermitente sincronizada (SIM) 88 Yentiacién can soporte de presién soporte (PS) = 69 Ventiacién mandatoria intermitente sincronizada con presién soporte (SIMV + PS)......... 69 COMPLIGACIONES DELAVENTILACION MECANICA 70 Complicaciones derivadas del ventilador .. 70 1, Mal funcionamiento .. 70 2.Infeccién ..... 70 3. Lesidn pulmonar inducida por el ventlador 70 4.Barotauma ........ atest 5.Hipotension 2 6. Complicaciones derivadas de la intubacion yo traqueotamia. 3 7. Complicaciones derivadas de la sedacidn y/o retajacién muscular .......75 8. Complicaciones derivadas del uso de catéteres 75 9. Complicaciones derivadas por ol encamamiento prolangado 76 HUMIDIFICADORES y NEBULITADORES 76 HUMIDIFICADORES 76 Los humicifcadores que usan agua caliente o humidiicadores de alto jo 76 La nariz artificial 0 humicificador pasivo 7 NEBULIZADORES tte ee 78 Inhaladores que tenen una dosis mela 78 Nebulizador de volumen pequeiio 78 ABREVIAGIONES 80 ‘REFERENCIAS: POR 81 La ventilacién mecénica es una de las medidas de sostén que se lleva a cabo en te- rapia intensiva que ha hecho que mejore la sobrevida de los pacientes gravemente enfermos. Esta técnica ha venico evolucionando al iado de los avances tecnol6gicos y del estudio de todas las variables involucradas, asi como del comportamiento de las enfermedades pulmonares. Ademds, cada dia conocemos més acerca de las poten- ciales lesiones que podemcs ocasionarle al pulmén mediante esta ayuda artiicial, con el afan de ganar el tiempo necesario, mientras los antibidtcos, otras medidas terapéu- ticas dirigidas al problema original o a historia natural, logren que este érgano vuelva a un estado més cercano al normal. Sin embargo, cuanto més dure esta transicién en tna enfermedad aguda, esto significa que la gravedad del problema es mayor y por lo tanto, su pronéstico es peor. Asi, par ejemplo, podemos decir, basados en datos estadisticos actuales', que si un paciente requiere de ventilacién mecdnica por 1 a7 dias, la mortalidad es de 33%, por 8 a 14 dias de 48% y por 15a 21 dias de un 62% Hoy dia hay una gran proliferacién de nuevas marcas de respiradores, lo que ha hecho que también prolferen los modos de ventlacién, algunos de los cuales facitan al Paciente fa sincronia con el mismo, reducen la necesidad de altas dosis de sedantes y facilitan el periodo de destete. Por otro lado, algunos modos ventlatorios son préctica- ‘mente fos mismos pero con nombres diferentes, esto ha provocado un anarquismo en lanomenclatura de la ventiacién mecénica, lo que ha levado a mucha confusién y por lo tanto a resistencia de parte de algunos clinicos en cuanto a continuar con la evolu- cidn de esta técnica. A través de los afos, y fundamentalmente durante la titima década, hemos visto cam- bios muy grandes en esta area, los cuales sugieren que el futuro de la ventilacion mecénica es enorme y que cada vez la ayuda al paciente sera mayor, incluso hasta niveles que nunca hemos imaginadd E! presente manual pretend ser muy practico y agradable en la ensefianza de la ventilacién mecdnica, para que ayude @ todas aquelas personas ligadas con el cuidado de los pacientes en insuficiencia respiratoria, El lector debe tener muy ciao que sélo la practica rut- naria asociada al conocimiento de esta materia, asi como los avances en el campo, es lo que hace la diferencia en la mejoria dela sobrevida de los pacientes en ventlacion mecénica cualquiera que sea la causa Tc a ne, PeeWee ey La respiracién normal se efectiia a través de cuatro mecanismos fundamentales: La ventilacion pulmonar |. El intercambio gaseoso entre los alvéolos y los capilares. IL €1 transporte de oxigeno de ls pulmones a las células y el Op de las células hacia los pulmones. V. Un mecanismo que regula la ventilacion, |. LA VENTILACION PULMONAR. La entrada y salida de aire hacia adentro y afuera de los pulmores, se ‘ealiza modiante una diferencia de presiones dentro del alvéolo, en donde como resul- tado final de varios mecanismos, en inspiracion es de ~1 mmHg y en espiracion de + 11 mmHg, lo que permite que el aire fluya en ambas direcciones. 2G6mo se expanden los pulmones? ‘Durante la inspiracién en reposo fa presin intraaiveoler disminuye 1 mmHg . Esto ocurre debido al movimiento del diafragma y de los musculos intercostales que hacen que el torax se expanda, entonces se genera una presién negativa alrededor de fos pulmones, Como resultado final la resin intraalveolar se convierte en negativa en relacién con la atmostérica, haciendo que la direccién del flujo aéreo sea hacia adentr. La presion negativa que es generada afuera de los pulmones, ‘ocurre en el espacio intrapleuraly varia de - 12 a - 16 mmbig. durante una inspiracion normal Cuando el aire ingresa a los pulmones estos se expanden, tal y como lo hace un balon de infar. La presién dentro del pulmén sera entonces determinada por lo sano o enfermo que esté ese érgano, en otras palabras por la elastcidad origidez que tenga, Esta faci- lidad 0 no de entrar el aire alos pulmanes es lo que se llama com- pliance pulmonary se mide en cm de Hp0. Normalmente, para introducir los pulmones 130 cc de aire se requiere una presion de ‘tom de Hy0. Para expandlt los pulmones no solo se toma en cuenta el parénquima pulmonar sino también el estado de las vies aéreas y de las estructuras osteomusculares de la caja tordcica, Entonces la compliance pulmonar fa dividimos en compliance dindmica (toma en ‘cuonta la resistencia de la via a6rea) y com- pllance estatica (que mide la elasicidad del parénquima pulmoner). éGémo medir la compliance pulmonar en el paciente en ventilacién mecénica? Compliance dinémica: Vol. Tidal/Presién inspira- toria pico - PEEP. Compliance estética: Vol. Tidal/Presion meseta - PEEP. En donde la presién inspiratoria pico (PIP) es La presién que requiere generar el ventilador para intro- duct el volumen de aire coriente o volumen tidal. Esta pre- sin esta determinada por la fexibildad de la via aérea, la elasticidad 0 rigidez del parénquima pulmonar y de la caja torécica La presién meseta (Pm) es: La resistencia que opone el parénquima pulmonar més la caja tord Gica al introducir un volumen de aire corviente, Esta presion se «debe medi al final dela inspiracion octuyendo la salida de aie. No toma en cuenta la resistencia dela via aérea. Volumen tidal (V7) Es el volumen de aire que regularmente inhalamos durante una inspiracién normal PEEP Estas siglas vienen del inglés “Positive End Expiration Pressure” y significa la presién positiva al final de la espiracion, Este es un parémetro que se le indica al respirador en los pacientes en ventilacién mecanica cuando deseamos tener este efecto. Se utiliza para mante- ner los alvéolos abiertos al final de la espiracién. Cémo se retraen los pulmones? ‘Durante la espiracién en repaso la presin intraalveolar aumenta 1 mmHg. La presién intraalveotar aumenta sobre la atmostérica produciend que el aire fluya hacia afuera, como consecuencia de la reduccién del volu- men de la caja tordcica en forma pasiva, Cémo se mantienen abiertos los alvéolos? Los pulmones estén constituidos por : equeias cavidades que nosotros conoce- ‘mos como alvéolos. Estas estructuras tienden a retraerse porque tienen fibras elasticas y ademas por la atraccin intermolecular del liquido intraalveolar(tensién de superficie). Sin embargo este movimiento de retraccion es limitado por una presion negativa intapleural al final de la espiracién de 4 mmHg, para evitar el colapso. ‘Ademés en el alvéolo hay unas células llamades neumocitos tipo ll que secretan una ‘sustancia llamada factor surfactante (Dipalmital lecithin) que hece que la tensién de superficie del lquido intraalveolar disminuya. Si este factor surfactante no existiora la presién intrapleural necesaria para mantener abiertos: los alvéolos tendria que ser de ~20 a ~30 mma Qué sucede durante la insuficiencia respirator Durante un cuadro de insufciencia respiratoria las presiones intaalveolares pueden tener una enorme variacién de hasta +100 mmHg durante la espiracién y de - 80 mmHg durante fa inspracién, como producto del movimiento forzado de las estructuras mencionadas, Qué es trabajo respiratorio? Durante la respiracién normal el esfuerzo inspiratorio y espiratorio es realizado en forma imperceptible e incons- ciente, pero ante la presencia de alguna patologia respirato- ria este esfuerzo va a convertirse en un evento consciente, que puede llegar a ser muy dificultuoso, hasta el punto de que el paciente no lo pueda Tealizar por si slo, por lo que necesita~ mos ayudario con la ventllacion mecénica, Esta dificultad para respirar puede ser debi- da a un problema en alguna de las sicuientes estructuras que intervienen en la respiracion: La via aérea. | parénquima pulmonar. La caja tordcica. Durante la respiracién normal el minimo de oxigeno es de un 2 a un 3 % del total, pero en una insuficiencia respiratoria este consumo se incrementa varias decenas de veoes (60% o mas) Una vez que el paciente se encuentra en ventilacién mecéinica el trabajo respiratorio lo divigimas en: ‘Trabajo intrinseco: Este se refiere a os problemas que puedan existr a cualquier nivel de fos componentes de la respiracin (via aérea, narénquima, caja toracica). ‘Trabajo extrinseco: Este se refiere a todo lo que interfiere entre el pacientey el aire del ambiente o del ven- tilador, Podemos mencionar:el tubo endotraqueal, el filtro, las mangueras, la valvula y la sensibilidad del ventilador. Qué debemos saber acerca de los volimenes y capacidades pulmonares? Estas son mediciones promecio del volumen de aire del pulmén normaly de cémo varia esta cantidad de aire de acuerdo con los movimientos respratorios. Esto nos sirve para conocer Io fisiolégico y determinar mejor qué es lo que esta afectado en determinadas enfermedades pulmonares, asi como para calcular algunos parémetros en el paciente en ventilacién mecénica. Los volimenes y capacidades pulmonares se dividen de la siguiente manera Volumen tidal o de aire corriente: Es el volumen de aire que ingresa o sale de los pulmones en ‘cada respiracién normal. El valor normal oscila entre 450 a 750 cc. Este volumen es de gran importancia, ya que es uno de los parémetros que utlizamos para la. ventilacién ‘mecanica Volumen de reserva inspiratorio: Esta es la cantidad maxima de aire adi cional al volumen tidal que puede ser Introducido en tos pulmones. El rango Normal es de 1500 - 2500 ce, Volumen de reserva espiratorio: Esta es la cantidad maxima de aire que puede ser exha- lado luego de espirar un volumen tidal, El rango normal es de 750 a 1250 ce Volumen residual: Es el volumen que queda en el pulmén luego de una espiracién maxima. Ei rango normal es de 1000 a 2000 cs. Este volumen no puede ser alterado voluntaiamente yes lo que mantiene fsiolagicamente los alvéolosabiertos al final dela espracin. En cuanto a las capacidades pulmonare Son la suma de uno 0 mas de los volimenes pulmonares Estas son Capacidad inspiratoria: Es el volumen maximo de aire que puede ser inspirado después de una espiracion normal Es la suma del volumen tidal mas el de reserva inspiratora, Capacidad residual funcional: Es el volumen de aire que permanece en el pulmén luego de una espiracién normal y ‘comprende el volumen residual mas el volumen de reserva espiratorio, Esta condicion fisiolégica es la que tratamos de imitar cuando utilizamos el PEEP debido a que en algu- nas enfermedades pulmonares algunos alvéolos se colapsan El rango normal es de 2000 a 3000 ce Capacidad vital: Es el volumen maximo de aire que puede ser espirado luego de una inspiracion maxima, Es la suma del volumen de reserva inspiratoria + el volumen tidal + el volumen de reserva espiratoria. El rango es de 3000 a 4000 cc. Es una de las mediciones mas importantes para eval- uar al paciente que hay que ventlar mecénicamenteo al «que hay que inicar en un protacoo de destete Capacidad pulmonar total: Es la suma de todos los volmenes pulmonares (VR + CV. eR nT sy Los gases se mueven libremente de acuerdo con la concentracién de las moléculas, esto ‘genera una presién total de los gases y parcial de cada uno de ellos. En el aire ambiente, a nivel del mar, la presin total de os gases o presién atmasféica s de 760 mmbig, La concentracién de No es de 78.62% y el del axigeno es del 20.8%, representando el Gy una presién parcial de 159 mmHg. Una vez que el oxigeno alcanza ¢lalvéolo, la presin parcial de Op se ha reducido a 104 mmHg, YT dane i Esto sucede porque todos los gases, (40 mmHg) y por la presion de vapor bos, yen especial el cxigeno, es desplazado por el CO ‘agua (47 mmlg) que se encuentra en ls alvéo- Siguiente diagrama: gUBletre D> ‘AIRE AMBIENTE N597mmHg =4,03.7mmhg CO, 0.3 mmHg Una vez en el alvéoo los gases se ponen en contacto com los glébuios rojos atravesan {o por fusion la membrana que separa estas dos estructura, llamada membrana res- piratoria o membrana alvéolocapilar y se compone de la siguiente manera “© Atveoto ‘© Liguioo atveovan y —} FACTOR SUFACTANTE ‘@ APTTELED ALVEOLAR. —} ESPACIO INTERSTICIAL —} (© MEMBRANA BASAL CAPILAR| ‘© ENDoTERIo capitan —— 4Cémo difunden los gases? Cuando estos gases estén en el alvéolo, ‘a cantidad de ellos difundiran de un lado a otro dependiendo de: 1. La diferencia de presién de Jos gases on el alvéoloy an of capilar b. El grosor de fa membrana ¢. La cantidad de membrana fategra La relacin venttacién / perfusion €. Fl coeficiente de los gases La presién parcial de oxigeno es mayor en el alvéola que en el capi- lat, por lo que se difundira en esa direccién, asi como la presién del 0p es mayor en el capilar que en el alvéolo, por lo que se difunde de capilar @ alvéolo. Normalmente, se difunden 200- 300 co/min de Op y este valor puede ser aumenta- do hasta en 3 veces durante el ejerccio. Grosor de la membrana: Si la membrana se encuentra alterada por inflamacién o fibrosis, o se encuentra con ‘més lquido del normal, ésto va a representar un obsticulo para la difusién de los gases. Cantidad de membran: Cuando existe alguna condicién que reduzca el érea total de la membrana, como por ejemplo: agenesia de un pulmén, una lobectomia, una enfermedad bulosa, enfisema, ec. $8 va a reducir el intercambio gaseoso. Si la cantidad de intercambio de la mem- brana se reduce a un 33% de lo normal, existiré insuficiencia respiratora, inclusive en reposo. Relacién ventilacién/pertusién: Normalmente existe un equilibrio entre la cartidad de alvéolos que son adecuadamente ventilados y capilares pulmonares que son alecuadamente pertundids y es lo que se conoce como fa relacion ventilacién/pertusién. Normalmente el Oy que ingresa al alvéo- lo, dtu hacia el cai y el CO del caplr a lol, ambos en una canta deter ‘minada, Esto sucede en virud dé que hay un equilisio entre los alvéclos ventilados y los capilares pulmonares perfundidos. Si por alguna razén este equlibrio de venti- lacién/perfusién se rompe, como por ejemplo que haya una cantidad normal de alvéo- los ventilados, pero una cantidad menor de capiares perfundidos 0 a la inversa, tentonces vamas a tener como resultado, un inadecuado intercambio de gases. Asi que la relacion normal de ventiacion/pertusion se pierde. Esta relacién se representa con la simbologia VavQ, Normaimente existe lo que se llama “shunt fisioldgico", lo cual significa que una ppequefia cantidad de la sangre (2-38) que pasa por los pulmones no es oxigenada. Esta sangre proviene fundamentaimente de los vasos bronquiales y de una parte de las bases pulmonares, Coeficiente de difusién de los gases: Este es otto asgecto que Nay que tomar en cuenta, el paso de los gases depende ve su solubilidad en fa membrana y del peso molecular del gas. Asi por elemplo el CO tiene un coeficiente de solubilidad 20 veces mayor que el O>, por lo que es més diusibe Saat ec hace EL oxigeno es transportado por la hemo- ‘lobina desde Ios pulmones hasta cada tna de las céluias del organismo para que éstas lo utlicen en todas las reacciones imetabalicas necesetias (Ciclo de Krebs). ‘A final de Ciclo de Krebs se obtiene ATP Hy0y CO. EIHy0 se elimina fundamen- talmente Bor el fitén y el CO, pore! pul- mon £Qué sucede con el oxigeno en los alvéolos? La sangre venosa llega a los capilares pulmonares con una Pay de 40 mmHg y la presién alveolar de oxigeno (Pa0p) es de 104 mmbig, asi que hay un gradiente suficiente para ta ditusién del mismo en la direccién alvéolo ~ capitar Normalmente existe un shunt fisiol6gico como antes men- cionamos, de aproximadamente un 23%, por lo que al final del aso de la sangre por los pulmones, hay una pequefa cantidad de sangre venosa que no se oxigena, asi que la PaQ> al final es de 95 mmHg a nivel del mar. Esta cantidad va decrectendo lenta- mente hasta que a nivel celular la presién de oxigeno necesaria para todas las reacciones enzimtioas es de 3 a § mmHg, x0, <35m a {Qué sucede con el COp en los alvéolos? E10» es un gas 20 veces mas ciusible que el oxigeno, lo que permite que 2 pesar de «ue los gradientes no son muy marcados (en el alvéolo la PCO, es de 40 mmiig y en of capilar de 45 mmHg) este gas dfunda adecuacamente de ur lado a oto. El Cp es producto a nivel cellar como consecuencia de todas las reaciones metabiicas” En la célula el nive! de PCO, es de 46 mmig, en el interstcio y en el caplar es de 45 mm, cantdad que es arspotada hasta el alvélo en donde po tien se reduce uevamente a 40 mmiig, Gece anc esa ri) La respiracién normal tiene cuatro estructuras principales con funciones espectficas, bor las cuales se leva a cabo esta funcién: snc Sistema nervioso periférico Caja toracica Pulmones Qué sucede en el SNC? este nivel todo sucede en el tallo cerebral en donde se pueden identifica tres éreas: 1, Area inspiratoria, Regula la inspiracién. 2, Area espiratoria, Regula la espiracién. 3, Area Neumotéxica. Regula la frecuencia respiratoria. Area inspiratoria: Esta drea localizada en el tallo cerebral es la que se encarga de recibir las sefiles del nervio vago y del glosofaringeo desde los quimiorreceptores peritéices. También el nervio vago envia sefiales desde unos receptores localizados en las bronquios y bron- uiolos, los cuales son estimulados al contraerse o estirarse estas estructuras como resultado del movimiento del aire. Una vez registrados los diferentes estimulos, esta area inspiratoria emite sefales al diafragma y miisculos inspiratorios para que se efec- tie la inspiracién, Luago se apaga por 3 seguncos para que se efectie la espiracén, 4Cémo es el control quimico de la respiracién? La tespiracién es estimulada por cambios quimicos en fa sangre que actian en el centro respiratorio y en los uimiorreceptores periéricos: Paco,: Probablemente éste es el mayor estimulo de la res- Piracién al variar el pH. A través de la anhidrasa carboni- caso producon hidrogeniones y se acidifica el medio. Este efecto es casi inmeciato pero va disminuyendo con el tiem- o, asi que a las 43 horas se reduce casi a 1/8 del inci pi. Tiene también un efecto directo sobre el centro respirato- Tio pero de menor intensidad que la PaCO., Pa: La hipoxia es un estimulo para la respiracién pero tinicamente nivel de quimioreceptores periféricos en el cuerpo carotideo y aértic, fea espiratoria: Normalmente esta area, que se encuentra localizada en el tallo cerebral esta dormida 0 apagada y se activa cuando la persona experimenta una insuficiencia respiratoria, Esto porque bajo condiciones normales, la espiracion es un proceso pasivo. ‘Area neumotaxica: Es la encargada de apagar el drea inspiratora, or lo tanto regula asi la frecuencia res- piratoria Ca ek eons Por varios siglos los mésdicos trataron de livia los problemas de insuficiencia respira- ‘ria sin poder lograrlo en forma eficaz. Hay reportes desde la época de Andrés Vesalio, (1543) de intentos por suministrar respiracidn artificial a animales. En 1952 la venti- lacién mecénica se realizaba solamente por presién negativa con e! pulmén de acero, hasta que en la epidemia de poliomielitis que azot Europa y principalmente Copenhague, se demostr6 que la mortaidad era mayor (879%) comparada con la venti- lacion a través de traqueotomia y presidn positiva (25%). Desde entonces y durante la segunda mitad del siglo 20 e inicios del 21, los ventiladores se han sofisticado ‘cada vez més, a tal punto que la tecnologia ha hecho de los ventiladores mecéinicos, aparatos cada vez mas y mas amigables, en relacién con los previos; sin embargo, estamos lejos de que llequemos a sustitur esta funcién de luna manera fisoldgica, por lo que hay mucho te- reno que recorrer y, por lo tanto, debemos estar siempre con la mente abierta en busca de mejores técnicas. VENTILAGION POR PRESION POSITIVA Es a introduccién de aire a los pulmones a través de tuna gradiente de presién transpulmonar realizada por un aparato mecénico (genera una presién mayor a la que hay en el pulmén) que permite que el aire ingrese al pulmén. Esta presion transpulmonar se reflea en la via aérea (Paw) y es determinada por Cuanto sea el volumen de aire que se introduzca. Volumen tidal. La elasticidad del parénquima pulmonar. Compliance pulmonar. La elasticidad de la caja tordcica. Compliance tordcica, La presién que se ejerce al diafragma por el contenido abdominal y que se transite hacia arriba. Presion diatragmatica. La presién se mide en varias unidades como: cm de agua, Kilopascales, mmHg. Si se toma como referencia el cm de agua, este significa La presin que ejerce el agua en un cilindro que tiene un em de alto sobre una superficie de un cm cuadrado = 1 om de H20. + La equivalencia en Kiiopascales ( Kpa )o mmHg es: 4 Tom de Hz0 = 0.1 Kya Yom de HzO = 0.73 mmHg COMO SE CLASIFICAN LOS VENTILADORES MECANICOS? Los ventiladores mecénicos son aparatos que logran introducir aire a los pulmones ‘empujando un volumen o fluo de aire determinado o introduciendo el aire hasta alcan- zar una presién determinada, Esta forma de generar el volumen tidal (VT) es la mas ccomiin para clasificar los ventladores. Sin embargo los ventiladores actuales pueden introducir el aire mediante cualquiera de estos mecanismos, simplemente cambiando el mado, 2Qué es flujo de aire? Es el movimiento de aire que ingresa a los pulmones, como consecuencia de una gra ciente de presién hasta que se llega a un punto deseado, en el cual el luo se detiene y las presiones se equilibran. Como es movimiento de aire este se mide en ltrs por minuto (Lim) 0 littos por segundo (L/s). Normalmente hay una resistencia al flyjo de aire, la cual es generada debido a que las moléculas del aire chocan entre si y con el conducto por donde viajan gGémo se genera el VT por flujo 0 volumen? Este mecanismo consiste en generar un patron de ventilacién por flujo constante de aire, independientemente de la patologia pulmonar, aleanzando a introducir un volumen que se ha predeterminado, Este movimiento de alre genera curvas, que se represen- tan de la siguiente manera: rrr) ys En cuanto a la presion que se ejerce: la curva es ascendente y se etiene hasta que se alcance el volu: n deseade. pa En cuanto al flujo: El flyjo es constante hasta qu. alcance el volumen deseado En cuanto al volumen: La curva es ascendente hasta que se aleance el volurien deseado, {Como se genera el VT por presion? En este mecanismo el patrin de ventilacién que se genera es variable, porque si el pul mén es muy igo la cantided de aire que se lograintroducir es menor que si el pul es muy suave 0 eldstico, asi que el VT depende de a presion que le ofezca el pul- mén, de acuerdo con la patologia pulmonar presente i Cre Los clos respratorios generados por un ventilador son ii Ciados al abrirse la valvui de insuftacién (fase inpiratoria) y 10 cual puede suceder dela siguiente forma a Meciante un estuerzo creado por el paciente y registra. 100 por el resprador. El aparato puede detectar un cambio en ef flujo 0 una presion negatva, ‘b. Mediante un mecanismo de tiempo en ef que al -aparato se le determina con que trecuencia (veces por minuto) se debe abrir fa vaivula de insuflacion, De qué se compone un ciclo respiratorio en ventilacién mecanica? Fase inspratoria Tempo de fuj inspiratrio (TF) Tiempo de pausa inspiratora (TP) Fase espiratoria Tiempo de flujo espiratorio (TFE) Tiempo de pausa espiratoria (TPE) Inepiratoria ‘En qué consiste la fase inspiratoria? Una vez que 2s abierta la valvula de insuflacién por cualesquiera de los mecanismas antes mencionadds, se inicia entonces la fase inspratoria. Esta fase entrega un volu- men tidal que puede ser generado por presiin 0 por volumen o fio, como ya men- cionamos. Senne ee eS Qué significa que la fase inspiratoria sea generada por presién? Si es generado por presisn, el volumen tidal seré determinado por las condiciones de elasticidad de las vias aéreas, pulmones y caja tordcica. Esta presin se lagra mediante un fijo de aire que va a detenerse en el momento en que se alcance un equilbrio de presiones entre el aparato ye! alvéolo,o en otras palabras: se alcance la presién pro- gramada. Durante esta fase se lega a establecer al final un equilibrio entre las pre- siones del ventilador o generador (Pvent) a via aérea (Paw) y el alvéoto (PA, PG = Paw = PA VOLUMEN PRESION Si tenemos una enfermedad pulmonar de origen inflamatorio que afecte fundamental- mente los alvéolos, vamos a tener un pulmén mas rigido (menos elasticidad), por lo tanto e! equlibrio de presiones se alcanzaré con un volumen de aire menor; si por el ‘contrario un paciente con un pulmén sano, se encuentra anestesiado y con relajantes musculares, la elasticidad de todas las estructuras va a ser mayor, asi que con fa misma presién, se va a introducir un mayor volumen de air. Si el paciente tiene broncoespasmo, en el cual sabemos que el problema fundamental es un aumento de la resistencia de las vias aéroas, esto se va a traducir en que la re- sion de la via aérea es mayor (Paw); por lo tanto la gradiente de presién entre el apara- to y estas es menor, entonces el equlibrio de presiones se alcanza antes, implicando Un ingreso de aire menor. Qué significa que la fase inspiratoria sea generada por volumen o flujo? Cuando la fase inspiratoria se realza a través de un flujo de aire este se va a detener hasta que se haya liberado una cantidad predeterminada de volumen, independiente- mente de las presiones que se enouentre en su camino. El volumen serd determinado por el tiempo inspiratoio ya que el flujo es constante. Qué importancia tiene el tiempo inspiratorio? Dependienda del tiempo en el que el aire ingrese al pulmén, asi sera el volumen liberado en caso de que el paciente este ventilado por presidn, o asi serd la presion que se genere en caso de que el paciente esté ventilado por volumen 0 fiyjo. En otras palabras, si nosotros queremos introducir Un volumen pero a través de una determinada presién y si acortamos el tiempo inspiratorio esa presion se aleanzara mas rapidamente con la resultante disminucién del volumen entregado. Por otro lado, si nosotros estamos intraduciendo un volumen por medio de fiyjo y queremos introducirlo rapido entonces acortamos el tiempo inspiratorio, en este caso la presion generada sera mayor. Qué es una pausa? Una pausa es cuando se mantiene el aire insuflado en los pulmones al final de la inspiracién estando ain la valvula espiratoria cerrad: esta pausa es algo opcional,y su propésito es que el are permane2- a por més tiempo en contacto con los alvéolos ¥ se distibuya homagéneamente a todos ellos. Durante este periodo las presiones intrapul- Monares se equilibran y a ello se le conace como presién de meseta (Pm) o presién plateau (Pplateau),reflejando la compliance pulmonar estati- cone cca (Cps = VW Pm), En qué consiste la fase espiratoria? Esta fase se inicia cuando el ventilador registra que se ha terminado la inspiracidn o la pausa, esto ocurre a través de algin tipo de mecanismo que registre la forma en que se ha liberado el volumen tidal, ya sea por tiempo, presién, Volumen o flujo. En este momento se abre fa valvula espiratoria y el alre sale en forma pasiva, debido a que existe un gradiente de presion de mayor a menor desde los alvéolos hasta la atméstera, legéndose @ un equilibrio de presiones al finalizar ta espiracién. Al inicio de la espiracién es cuando la velocidad del flujo es mayor y este va disminu- yendo lentamente conforme se van equilibrando las presiones. Qué puede modificarse en la espiracién? a PEEP: EI PEEP consiste en mantener una presién posttiva al final de la espiracién. Se logra en los ventiladores ‘mecénicos por un mecanismo que im de la salida total del aire al final de la espiracion cuando se ha alcanzado Cierta presién predeterminada, man- ‘eniendo de esta forma una cantidad de volumen de aire atrapada en los alvéolos. La idea es que el aire atra- ado no permita que los alvéolos se Ccolapsen (por vaciamiento total de aire) sino que siempre permanezcan abiertos al final de cada espiracién y de esta forma siempre participen en el intercambio gaseoso. Para lograr este efecto, a mag- ritud de presién positiva que hay cue mantener al final de la espiracién, depende de ta patologia pulmonar; en oca- siones es poca pero en otras es muy alta. El resultado final en término de presiones es lun aumento de la presi6n intratordcica, por lo que dependiendo del valor asi serdn los efectos secundarios que se van a produc, jos cuales son fundamentalmente de tipo hemodindmico, afectando sobre todo el gasto cardiaco, b. Espiracién retardada: Hay un grupo de pacientes que estén en riesgo de que la pequefa via aérea se cierre prematuramente (pacientes con enfisema pulmonar) lo cual se logra evita retardandio la espiracién, de esta forma reducimos el atranamiento aéreo. Este retardo en la espiraciin s¢ logra reduciendo el diémetro del orficio en el drea de exhalacion del ventador. Qué es la relacién inspiracién/espiracion I:E? Normalmente nosotros respiramos como promedio 12 a 16 veces por minuto, lo cual Tepresenta que cada 3.75 ~ 5 segundos se lleva a cabo un ciclo respiratorio. De estos, 1/3 lo ocupa la inspiracion y 2/3 la espiracién. > La relacién normal inspiracién/espiracion es entonces 1:2 6 1:3, CEI err 2] Pt Ths Como todo equipo médico del cual depence la vida de una persona, las alarmas representan una ayuda mas y un elemento esencial, por si ocurre tuna alla en la relacién paciente - ventilador o en el aparato en si, ya que ésto puede terminar en un desenlace fatal. Si por alguna razin uno de los paramet- ros indicados se sale de los rangos deseados, el aparato nos seiiala con cier‘a precision donde se encuentra el problema, asi que son ademés un instrumento util en el diag- néstico de algunas complicaciones en el paciente en ventilacin mecénica, Por ejom- plo, el paciente que sibitamente desarrolia un aumento en ia presion pico, 10 cual dependiendo de los limites preestablecidos de alarma de este pardmetro, nos diré que algo esta aumentando la resistencia de la via aérea y es nuestro deber encontrar la ‘causa (neumotérax, obstruccisn de la via aérea, broncoespasmo, etc) Las alarmas generalmente son de tipo auditivo y visual. En general se colocan limites de un mirimo y un maximo de seguridad que son establecidos por el operador de ‘acuerdo con la condicion del paciente, Existen tantas alarmas como funciones tienen los ventiladores; sin embargo, depen- diendo del grado de sofisticacion de las ventiladores, algunos tienen més alarmas que ‘tras. Por lo general, éstas son las siguientes: Alarma de volumen minuto: Se dispara una sefal si el paciente respira menos 0 més de los margenes deseadas, ‘Alarma de volumen espirado: Se dispera si hay una fuga en el circutto, ‘Alarma de flujo minuto espirado: Se dispara si hay fuga o si el paciente presenta hiperventilacion, ‘Alarma de frecuencia respiratoria: Se dispara si la frecuencia es mayor o menor ala eseada, ‘Alarma de presién de a via aére Se dlispara una sefal si la presiin cae bajo o asciende sobre los margenes deseados. Alarma de F09: Se dispara una sefal si la concentracién de oxigeno esta Por debgjo de un minimo o sobre un maximo establecido, ‘Alarma de la fuente de oxigeno, aire y poder eléctrico: Se dispara una alarma si el aparato no recibe ura adecuada cantidad de aire, oxigeno hay una suspension del fuido eléctrico, ‘Alarma de auxil ‘Se dispara una alarma si por alguna razon después de 60 segundos el ventilador no ha empezado a cictar. arma de apnea: Se dispara una alarma si el pacientenoinicia una respiracién o el ventiadorno dispara ua respiracién luego de un periodo de tiempo preestablecid. ‘Alarma de la relacion IE: Se dispara una alarma si por alguna razén la relacién I establecida no se mantiene. Alarma de PEEP/CPAP: Se dispara una alarma si los valores fijados de PEEP/CPAP no estin en el rango preestablecico, Alarma de temperatura: Se dispara una alarma si el gas que se le administra al paciente no tiene la temperatu- ra preestablecida, ‘Alarma de auto PEEP: Se dispara una alarma si al final de la espiracion se mantiene una presion de la via aérea no esperada, Pe OR LeU its Los ventiladores mecdnicas son aparatos que logran introduc aire (que por lo general es enriquecido con oxigeno proveniente de una fuente a presién) a los pulmones, esta simple pera a la vez complicada funcién se logra mediante dos formas: 1. Mediante una tuente de gas a presion (compresor externo) que al abrirse una valvula empuja todo el mecanismo del ventilador y lo hace andar. 2. Mediante un motor que hace funcionar un compresor interno que mueve 1 aire hacia el paciente (puede ser un pistén, un fuelle o una turbina). ‘Ambas formas tienen incorporads la utilizacidn de microprocesadores para la manipu- lacidn y seleccién de los parametras respiratorios por considerat, Fuente de Todos los ventiadotes requieren de “py. una fuente de aire para realizar la mezcla con el axigeno que el clinica desee, de acuerdo can las necesidades de cada paciente. El suministro de are puede sera través de un clingroo através de una fuente de pared que viene por una tuberia desde un reservoro, Esta fuente se conecta al ventilador ‘mediante un reguiador de presion a 50 psi que equivale a 3500 cm de H0 sobre la presionatmostérca. Como esta presion es muy alt, centro del ventilador hay otra valvula que la reduce antes de que leque al pulmén, esta se lama vlvula interna de alta resistencia, Muchos de los nuevos ventladores tienen incorporada una fuente de presiin de gas que puede alcanzar de 400 a 700 cm de HpO. Fuente de oxigeno: Los ventiladores son capaces de realizar una mezcla de aire y oxigeno desde un 21% hasta un 100%. Para tal fin se requiere de una fuente de oxigeno proveniente de una tuberia desde un reservorio o desde un cilindro; éste se conecta a la maquina que es la que al final, a través de un mecanismo ‘mezclador determina la proprcién de oxigeno, Fuente de poder: Actualmente los ventiladores son genera- dos por energia eléctrica y/o por gas ‘comprimido, de esta titima manera es la forma en que funclo- nan algunos ventiladores portatils, lo misma que con apoyo de baterias, I gas comprimido tiene una presién muy alta, pero lo conectamos a una vélvula reguladora de 50 psi (ibras/pulgada cuacrada), lo cual significa una pregion de £3500 cm H0 sobre la atmostérica {Cémo se inici paciente con ver una respiracién en un laciin mecénica? Una respiracién se incia con la inspiraci6n, que puede ser disparada mediante: 1. Una frecuencia respiratoria determinada; entonses cada vez que se alcanza un tiempo determinado corres- pondiente a un ciclo respiratorio se inicia otra res- piracén. 2. Un esfuerzo inspiratorio que hace que se registre tina presién negativa y por lo tanto se inicie la res- piracién. Esta presion negatva se relaciona con la pre- sién de base, ya que esta puede ser de O.cm Ho0 u ‘otro dlaito superior, por ejemplo de 10, En el primer caso si nasotas colocamos el trigger en -2°el paciente tiene que hacer un estuerzo equivalente a -2cm de HO para dlisparar el ventlador. En el segundo caso el paciente tendria que hacer un estuerzo de ~12 cm de HO para alcanzar el punto sefialado, Entonces en este segundo caso fo que ‘hacemes es colocar la presin trigger en +4, de esta forma el paciente solo tiene que hacer un estuerzo de ~6 cm de H0. 3. El esfuerzo que el paciente hace, el ventilador registra una disminucion en el flujo También algunos ventiladores pueden registrar un cambio en el volumen & iniciarse una inspiracion, Los cambios de flujo, presién o volumen son registrados en algin punto del ventiiacor de acuerdo con fa marca del mismo. Puede ser en el punto de sala de ta inspracién, en el punto de ‘conexién con el tubo endotraqueal o en el punto de __ entrada de la manguera de espiracin. ‘Aigunos ventiladores pedidtricos tisnen diferentes triggers como registradores de impedancia toracica 0 de movilidad abdominal Qué tipos de respiraciones hay en ventilacién mecanica? Respiracién mandatoria w obtigada: 5 la respiracién que el ventilador fe suministra «al paciente en forma regulary sin intervencién del paciente. 2. Rospiracién espontinea: s la respiraciGn que el paciente efectua ‘Por si solo, sin intervencién del respirador. 3. Respiracisn asistida (mandatoria) Es fa respiracién que el respirador suministra al registrar tun esfuerzo generado por el paciente, 4. Respiracién con soporte o soportada (espontn Es la respiacion que el paciente efectua esponténea- ‘mente, pero es ayudada por el ventilador mediante tun porcentaje de la presién ejercida durante una res- piracién mandatora 4Cémo se mueve el aire mezclado dentro del venti lador? Una vez que los gases ingresan a la maquina ésta los mueve a través de los siguientes mecenismos: A través de un circuito simple en forma directa por medio de un piston. A través de un doble circuito en donde la mezcla se deposita en un reservoria 0 fuelle yaa través de un compresor que empuja su contenido al paciente, Mangueras 0 circuito: Las mangueras de un ventilador son de plastico y miden aproxi- ‘madamente 1.5 metros/2.2 om. Son, una para la inspiracién y tra para la espiracién; estas dos se conectan al final @ un tubo comtin y éste al tubo endotraqueal, ambas mangueras tienen una valvula unidireccional en su unién con el venti- lador. Cuando el respiradorinicia una inspiracion, fa valvula de extalacién, localizada a la entrada de la otra manguera en su tunién con el ventilador, se encuentra cerrada y se abre cuando termina la inspiracién, entonces empieza la espiracion, en este momento también ocurre lo inverso con la valvula de la inspiracion, Estas mangueras ejercen una resistencia, que ddobe vencer la maquina cuando hace pasar el flujo de aire @ través de elias, 0 cuando el paciente realiza una inspiracién por su cuenta sin ayuda de la maquina o cuan- do ooure la espiracion, La frecuencia con que deben ser cambiadas estas mangueras deben ser cambiadas de 1 a7 dias. sok @ ae Sea ee ey La monitorizacién del paciente en ventilacidn mecénica es tan importante como la ven- tilacién misma. | andlisis de todos los parametros nos da la informacion necesaria para optimizar el intercambio gaseoso, |= OXIGENACION: Gases arteriales: Los gases arteriales son una de las formas mas objetivas de monitorear qué esta, pasando @ nivel plasmtico en cuanto a la eficiencia del inter- cambio gaseoso, a nivel pulmonar @ indirectamente a nivel celular. Los gases deben medirse a los 10 minutos de haber hecho algin cam- bio en la FO, 0 en algin otro parémetro del ventilador’. Mediante €l andlisis de la oxigenacién a nivel arteri- al podemos eva luar la eficencia del intercambio a nivel pul- ‘monar, ademas mediante el andlisis del bicarbonato y el pH nos damos una idea de la oxigenacién a nivel celular y evaluando la PCO valoramos la eficiencia en fa ventitacion alveolar. En conclusién, con los gases arteriales podemos medir: a, Oxigenacién arterial b. Oxigenacién 0 metabolismo celular c.Ventilacién alveolar CN lac Oxigenacién arterial: ‘a Mediante el andlisis de la Pay Analizando tinicamente I Pa0> solo ‘obtenemos informacién parcial de lo os ue esta ocu-rriendo en el pulmén, y~~*) ya que no estamos tomando en “ cuenta una serie de variables. El valor normal es lo mas cercano a 100 mmlg y depende de ta edad y de la presién atmosférica. Se consid- era que un paciente presenta insutcien- cia respirator cuando la PaQy es menor de ‘60 mmig en aire ambiente. En el paciente en ven- tilacién mecdnica debe analizarse en relacién con la traccién inspirada de oxigeno (F0,). b.- Mediante el gradiente o diferencia alvéolo-arterial de oxigeno (6 (A~a] 0p) Esta mecicion de la oxigenacién nos permite evaluar con més precisiin lo que esta pasando a nivel pulmonar. Es la diferencia que existe entre la presién alveolar de ‘oxigeno y la presién arterial de oxigeno. Como su nombre lo dice compara la cantidad ‘e oxigeno presente en el alvéoto tomando en cuenta la presion atmosférica, la presion de vapor de Hp0 presente en la via aérea, la F{0> que recibe el paciente y la PaCO, Una vez que se conace este valor se le resta la Paz y ello nos deja ver cuan eficiente es la membrana alvéolocapilar. El valor normal de este gradiente es < de 10 pero varia con la edad. A mayor edad mayor seré el G(A-a)0p. En pacientes con ventiacion mecénica es aceptable < de 20. GiA-a) Oy = (PB ~ PH50 * F{0> ~ PaCOy/ QR) - Pas, B= presién barométrica, PH,0= presién de vapor de Ho0 (47 mmHg), F(0o= trac- cin inspirada de oxigeno, PaCO,= pre- sin arterial da COp, R= coeficiente respiratorio (0.8), PaQy= presién arterial de oxigeno. ALVEOLO En donde (PB ~ Plin0 * FiO — PaCOp/OR) es la presin alveolar. Mediante la relacién Pa0y/F 0p Esta medicion es mucho mas sencilla y nos permite tener una muy buera idea de qué esta pasando en el pulmén, ya que relaciona estos dos parametros fundamentales. valor normal es de 100/0.21 = 476.. Sin embargo, se ha considerado arbitrariamente que un valor < de 300 es un crterio para definir -esién Pulmonar Aguda, y menor de 200 es el valor para. definir Sindrome del Distres Respiratorio Aguéo. 4.- Mediante ta oximetria de pulso La oximetria de pulso es otro método para montorear la eficiencia de las pulmones en su funcién 0 la eficiencia del método que estamos utizanco para aliviar las conse- cuencias del compromiso pulmonar. Este es un método no invasivo y bastante con- flable, va que el ojo humana solo puede reconacer hipoxemia cuando la Sa es menor 2.80%. El método consiste en el anélisis de los diferentes cambias en el spectrum de absorcién de un rayo de luz rojo y otro infrarrojo que atraviesan Un érea perfundida del cuerpo, dependiendo de cuanta oxihemoglobina (OyHb) y cuanta hemoglobina reducida (Hb) pasan por esa area.‘ Esta érea evaluada puede ser @l 1dbulo de la oreja, 0 un dedo, Lo importante es que el rayo atraviese el tejida para que el aparato pueda captar al otro lado cuénto del rayo se absorbid y de esta forma lo compare con tun patrén normal almacenado en una base de datos en el oximetro de pulso y nos muestre el porcentaje de la satu- racién de la hemoglobina, E1 método es bastante confiable cuando la saturacién de la Hb es mayor de 80% y sobre todo cuando es mayor a 80%.* En la presencia de metahemogiobina (MetHb) la saturacién de la Hb es sobreestimada,* Otras causas que alteran la lectura del oximetro de pulso son: pintura de ufias (azul, verde o negra), luz proveniente de lamparas quirirgicas con arca de xenén o fluores~ Centes, disminucién en la perfusidn tisular, pacientes de raza negra o movimientas del area del sensor. SS) ea OXIGENACION CELULAR: ‘.- El andlisis del bicarbonato y del pH Nos orienta si el paciente tiene una adecuada oxigenacién celular como consecuencia do un buen aporte de oxigeno, por supuesto hay otros factores que afectan el estado acido base que hay que tomar muy en cuenta, como por ejemplo: produccién de Acido que no eliminamas, como es el ‘caso en insuficiancia renal aguda, 0 en sepsis por éreas con hipo- pertusin tisular; 0 ganancia de acido, como en intoxicaciones; o por pérdidas de bicarbonato, como en diartea o fistulas intest- nales. Si el aporte de Oy es inadecuado lo que ocurre ‘como resultado es que hay metabolismo anaerdbico 0 general 0 regional con la consiguiente Droduccién de Acido léctico, consumo de bicarbonato y reduccién del pH a (Acidosis metabélica) b.- Andlisis de la tonometria de ta mucosa gastrica y & 3 medicién del acido lactico Estos son otros métodos para evaluar oxigenacién celular y por ende perfusion tisular, que por depender de otros factores, no vamos a detallar en este manual. I- VENTILACION ALVEOLAI Capnogratia PetCOy La capnagrafia consiste en la medicién del COy durante la espiracién a la salida del ‘tubo endotraqueal (PetC0», en tidal PCO). Cuando éste se orafica en el moni tor vamos a encontrar una curva cuadrada y el valor que obtenernos es durante la meseta de la curva. El valor reportado es gene- Talmente 1 mmHg menor que la PaCOy, porto que es bastante confiabe.* EI monitoreo de la PetCO, nos per mite conocer continuamente la PaC0o y ademas identficar proble- mas que se pueden derivar dela vent- lacion mecénica mediante el siguiente analisis: 5 Un incremento siibito de la PetCO, puede ser debido a: Un aumento de! gasto cardiaco Liberacin de un torniquete durante cirugia ‘Administra de bicarbonato ‘Mal funcionarmiento del ventilador Un incremento gradual de la PetC0, puede ser debido a hipoventilacién. Una disminucién sibita de la PetCOy puede ser debida a: iperventilacién stiita Paro carciaco Embolismo pulmonar masivo Embolismo aéreo Desconexién del ventitador ‘Mal funcionamiento del equipo (obstruccién det tubo endotraqueal, fuga en el circuto) Una dismunicién gradual de la PetC0, puede deberse a: iperventiacién Hipotermia ipopertusién pulmonar ‘Ausencia de PetCOy puede ser causa de: Intubacion en esétago Un ascenso progresivo de la PetCO, puede indica Obstruccién parcial del tubo endotraqueal La curva det PetC0y n0 es cuadrada sino que tiene un ascenso progresivo hasta que alcanza un pico que es el valor maximo, que no es diferente del valor normal. PetC0p mas alto de lo esperad ET que exista un mal funcionamionto de a valvula de exhalacién 0 0! que haya un incremento del espacio muest, nas va a presentar un nivel de PCOo més alto del esperado. Obtenemos un nivel de PCOo alto tanto en inspiracién ‘como en espiracin. IIL FUNCION RESPIRATORIA NEUROMUSCULAI Respiracién répida y superficial (Rapid shallow breathing): Esta es una medicién que nos permite evaluar la capacidad del paciente para respirar sin ayuda adicional. Consiste en relacionar ta frecuencia respiratoria del paciente Ye! volumen tidal. Relacionando una ‘recuencia respiratoria de 16 y un Volumen tidal de 0.5 L que son cifras, muy fisioldgicas, el valor que obten- emos es 1610.5 = 32 respira: ciones/minuto. Asi que si el paciente esti intubado, en ventilacién mecanica y lo Ponemos a resplrar solo, una cifra aceptada para una probable extubacién exitosa es cuan- do el valor @s menor a 100.” Relacién caja tordcica/movilidad abdominal: Esta es una forma de evaluar la funcién respirator, analizando la coordinacion ce la caja tordcica con la ‘movilidad abdominal. Es muy difcil de cuantificar esta retacién en donde normalmente durante la inspiracién el térax se expande simulléneamente con el abdomen. Un movimiento paradéjico de estas dos ‘structurasrefleja una insuficiencia respiratoria; sin embargo, no se fa podido correlacionar este haliazgo ‘can fatiga, ni con pronéstico de destete.”" Presion maxima inspiratoria de la via aérea: Esta medicién consiste en valorar la fuerza muscular toracica del paciente. La maniobra se inicia con una exhalacién completa, entonces el paciente hace un esfuerzo inspiratorio maximo (P;max) contra la via aérea ocluida. Se dice que si el paciente genera una presion més negati- va que 30 om Hp0 tiene una fuerza muscular sufi Ciente como para ser extubado.* MECANICA PULMONAR: Resistencia de la via aérea: Lo componen las estructuras que no intervienen en el intercambio gaseoso, El valor normal de presin de la via aérea es de 1.0 cm Hp0/L/ seg Compliance estati Sirve para evaluer fa integridad del parénquima pul- monar y caja torécica y consiste en relacionar el volumen introducido al pulmén con la.presién necesaria para este fin. Si el paciente tiene PEEP o auto PEEP ello debe tomarse en cuenta y restarlo ala pre~ sin registrada por el ventilador. ‘Al medir la presin se debe hacer una pausa al final dela inspiracién para obten- er lo que se conoce como presion meseta o Alveolo Plateau. El valor normal aceptado es de 60 a 100 ce! em Hg0. En condiciones en donde el parénquima esta comprometido 0 no es posible que él pulmén se expanda como normalmente lo, hace, la compliance estitca (Cps) se reduce, como por ejemplo en 11. Compromiso alveolar (edema pulmonar, neumonia, atelectasia, reseccidn pulmonar) 2. Alteraciones de la caja toricica 3. Derrame pleural. 4. Ascii, cldlisis peritoneal o aumento de la presién ‘ntraablominal por cualquier causa. Compliance dinamica: Es la medicion de la presin de la via aérea + la ‘compliance estética.Esta medicién nos sirve para evalvar las condiciones de la via aérea, ‘cuando la comparamos con la compliance estatica. Entonces para su medicién lo que se toma en cuenta es la presién pico en lugar de la presién meseta. Para mediria se realiza de la siguiente manera: ‘AUtoPEEP: Un paciente en ventilacién mecénica puede por varias razones presentar atrapamiento de aire al final de la espiracién, esto es lo que se conoce por auloPEEP o PEEP c intrinseco.** Este atrapamiento de aire puede estar causado por una limitacién en la salida del flujo de aire ~ provocado por: f 1. Colapso dindmico de la via aérea, 2. Tiempo espiratorio reducido por frecuencia respiratoria muy aita 0 volumen do aire corriente relativamente alto. 3 Actividad muscular espiratoria E! autoPEEP no se registra normalmente en el ventilador como sucede con el aplicado para fines terapéuticos; para demastario tonemas que cerar la puerta de salida l final de la espiracion y lograr un equilibrio en el movimiento del aire. Esto debe hacerse con el paciente sedado adecuadamente y bajo relajacion muscular. {Como monitorear fa relacién paciente - ventilador? Nosotros podemos monitorear la relacién 2 paciente/ventilador anaiizando las siguientes variables Presion Volumen Flujo Tiempo Esto lo podemos hacer a través de nimeros que son expresados en una pantalla, pero también lo podemos hacer mediante ondas 0 mediante sas. Las ondas las relacionamos con tiempo y las asas con volumen Ondas: Estas tambien son lamadas curvas y rellejan la interrelacion entre el ventiador y el pul: mon. De acuerdo con la manera en que se formen, nos dicen acerca del modo en que estamos ventitanda las pulmones. Como mencionamos antes, relacionamos las ondas en funcién del tiempo, asi entonces tenemos ondas: * Presién/tiempo * Volumen/tiempo Se producen entonces varias formas de ondas, de acuerdo con la vatiable, que es la Constante que hemos elegido para ventiar al paciente la constante es: si estamos ven- tilando por presién, entonces es presién, y si estamos ventilando por volumen entonces la constante es volumen) y de acuerdo con el ventitadar que estemos ullizando, Asi entonces las curvas de las variables que no son constantes van a variar en funcidn de la constante, ‘Ademés, hay que tener en cuenta que esta representacin grafica es ideal y tedrica, or lo que en la practica no las encontraremos asi de nitidas sino con cierto grado de arte- factos, Si nosotros elegimos ventilar un paciente mediante un modo de presion, lo podemos hacer introduciendo el aire de varias maneras, para lo cual elegimos un tipa de curva, {de tal forma que el aire ingresa con ese patrén. Estas curvas son las siguientes: ‘Algunos ventilador tone este tipo de onda de acuerdo con su mecanismo CEST Slolegimos un modo de volumen podemos elegir una de ls siguientes andas: MTT tet Si elegimas un modo de flujo: a. Rectangular ; Esa que mas cominmente ‘vamos ha encontrar, », Sinusoidal , Ascendente o de rampa ascendente ‘Con este tipo de onda se obtiene fa ‘mayor presién pico con una menor resin media de la via aérea 4, Descendente ode rampa descendent, ‘Conese tipo de onda so obtiene la menor resin pico, la mayor presin media dela via area y es la mas fisilégicayetciente en términas de oxigenacién. 17) Exponencial hacia abajo Como se forman estas ondas? Estas ondas entonces as vamos a observar en fa pantalla del ventilador, asi por ejemplo si Ventilamos @ un paciente por volumen y elegimos una onda cuadrads, tondremos que: 1. La presién resultante va ir en aumento, ‘ya que entra més volumen por unidad de tiempo, entonces va a formar una linea ‘en ascenso u onda ascendente. 2. El aire ingresa al pulmén en forma de flujo cconstante, entonces va a mantener una linea recta w onda cuadrada. 3. El volumen formard una linea recta ascendente ya que habra mas volumen ppor unidad dle tiempo. Asas: Son el resultado de fa relacién del volumen y a presién (compliance) en el pulmon y va 2 formar una imagen en la pantalla del resprador que en ausencia de patologia pul- ‘monar,tendra un patrén determinado pero, cuando existe alguna patologia, esta asa se aa modifcar, con lo cual nasotros podemos ayudarnos en el diagnéstico y por lo tanto hacer los ajustes necesarios para optimizer la ventilacién. El patron normal en ventiacién mecdnica es como se representa a continuacin Esta asa tne ura parte que representa la Inspiracin, la cual se inicia de abajo hacia aariba y hacia fuera de las coordenadas. La parte espiratora se inicia desde arriba al terminar la inpiracién (este es el punto de presin pico insprato- tio) y va de arriba hacia abajo y hacia dentro de las coorde- nades. Si por alguna razon el pulmén es muy suave (paciente paralizado y sin patologia pul- monar) el asa va a mostrar una imagen en donde la presién pico es pequefta y el volumen alto Volumen Por otro lado, si el paciente tiene una lesién pulmonar que hace que el ppulmén sea rigido (ARDS) el asa va a mostrar una imagen en donde la presién pico es alta y el volumen es pequeit. ‘Cuando e! pactente hace algin esfuerzo inspiratorio se va a manifestar en el lado nega- tivo del eje horizontal o area de presién negativa, que es lo que fisiologicamente hacemos. EI mode ventilatorio es la manera que nosotros elegimos para que el paciente sea ven- St tlado, tomando en consideracion las circunstancias de ese paciente, Existen tanta cantidad de modos ventilaterias como ventiladores hay; algunos son llamados de una forma y otros de ‘otra de acuerdo con la marca de! ventitador. Debemos tener pre- sente que cualquiera que sea el modo, ellos van a funcionar con iy una variable fija, ya Sea presién o volumen. Asi entonces un mismo mad puede ser usado. mediante presién o medi- ante volumen. También hay que anotar que un mismo modo ventilatoria, de acuerdo al ventilador utlizado, puede tener caractersticas 0 detalles que lo hacen fun ‘lonar aiseretamente ciferente en otro respirador. Cuando nosotros pensamos en darle ventilacion artificial a lun paciente, necesitamos pensar en que el aire que le ‘vamos a introducir al pulmén lo va a hacer: 1. Con un determinado volumen 2. Auna determinada presion 3. Auna determinada velocidad (flujo) 4. Enun tiempo determinado Todas estas variables de la fase inspiratoria son modificables de acuerdo con el modo respiratorio y con el hecho de cue la variable que hemos elegido sea la constante, es decir que no varie con los cambios de patologia del pulmén del paciente. Todas estas variables se interrelacionan entre siy ello es lo que hace que los ventiladores actuales puedan ser més versatile Laiinformacion que se les suministra alos ventiladores es administrada a los pulmones y ademas lo que llega 0 sale de los pulmones también es analizado por el ventilador, realizando éste los ajustes que se Fequieran para mantener los pardmetros indicados por el operador. De esta forma ten- emos un sistema de control de asa cerrada (closed loop control). Los ventiladores mas avanzados en este momento utilizan un sistema de “doble closed loop o control dual” Con lo cual se mejora atin mas su funcionamiento, y ello permite que los parémetros de volumen, presién 0 fiujo se modifiquen simulténeamente de acuerdo con las condi- ciones del paciente, resultando esto en el aporte del volumen con la presién deseada 0 Vioeversa. Estos cambios pueden ser realizados paulatinamente entre varias respira- ciones o en la misma respiracién de acuerdo con el modelo de ventilador y con el modo que estamos ulilizando. La forma de ventiar un paciente entonces depende del control de a variable o variables Ce EE que estamos utilizando, también tenemos que tomar en cuenta el tipo de ventilador del ual disponemos ya que no todos cuentan con todas los mados, \Ventitacién ciclada por volumen/tlujo: Si queremos ventilar un paciente mediante volumen o flujo la presién entonces va a ser la variable no constante. Elegimos los pardmetros usuales de frecuencia respiratoia Fy ls limites de las alarmas y el modo especifico que vamos utilizar. En ventilacion iclada por volumen debemos elegir el volumen tidal, el cual va a generar una onda car- «acteristica que siempre sera la misma, a pesar de que la presin cam bie. Elegimos el fujo (velocidad con fa cual va a ingre- sar el aire). Para la mayoria de los pacientes es apto de 40 a 60 Lim. (de 0.66 a 1 Liseg). Al determinar el flujo con que vamos a ventitar al paciente debemos tomar en cuen- ta: @. ‘El iempo inspratorio. A mayor »@ flujo acortamos ef tiempo inspira- ‘orio y alargamos el espiratorio, ». La demanda de flyjio del pacient, Hay pacientes que requieren un mayor flujo y esto lo podemas detectar ‘cuando vemos al paciente haciendo un estuerzo inspiratorio mayor de fo que le ofrece ol ventilador. Hay varias formas 0 patrones de ujo inspiratorio, que son las ondas que men- onamos previamente, con los cuales se puede proporcionar el flujo al paciente: ‘Mediante un flujo constante u onda cuadrada, que permite introducir el volumen ‘en un menor tiempo inspiratorio, 'b, Megiante ura onda sinusoidal la cual es considerada como la més fsioagica, ® . Mediante una onda de desaceleracién. Con esta forma se disminuye la presion pico y se aumenta la presién media deta vie aérea, lo cual puede mejorar el intercambio gaseoso: Entonces, de acuerdo con la patologia del paciente, escogemos la onda de flujo que Nosotros creemos que es la més conveniente. Ventilacién ciclada por presién: ‘Aqui la diferencia consiste en que la variable elegida como Constante es la presion limite, esta presion va a deter- minar el volumen tidal y este volumen depende de cual sea la resistencia que se le opane desde la © @ tuberia del ventilador, tubo endotraqueal hasta la ‘compliance pulmonar"® Una vez que empieza la 4 _inspiracién el aire mezclado ingresa a gran velocidad Paix Va disminuyendo canforme va aumentando la pesién IB) en ospumones debido ala acumuacin de aie en todo Na: el sistema hasta que se alcanza la presin deseada, e, Ty acc) : EY Ventilacién asistida controlada (ACV) ~ (A/C): Esta modalidad es disparada por tiempo y ademas por el esfuerzo del paciente, Puc ‘ser controlada por presién o por volumen. Entonces el aperador selecciona: Frecuencia respiratoria Volumen de aire corriente o presion deseada Sensibilidad (trigger) de presién o de flujo El paciente recibe esta cantidad de volumen de aire corriente 0 presidn, ala frecuencia determinada por el operador, pero ademas el paciente puede disparar el ventilador me- iante un esfuerzo inspiratorio, las veces que el enfermo lo requiera, de tal forma que puede incrementar la frecuencia respiratoria vatias veces y por lo tanto el volumen mi ‘uto. En cada acasion que el paciente hace que el ventilador dispare una respiracion, a hhace con la presin 0 el volumen de aire corriente previamente establecido; sin embargo, Esfuerzo Inspiratorio TE i) de la compliance pulmonar. ies ciclada por volumen, el operador selecciona el volumen deseado independiente- ‘mente de la presién que alcance. Ventilacién intermitente mandatoria sincroniaada (SIMV): Es una modalidad que puede ser ciciada por volumen o por presin y tiene su origen en lz modalidad IMV, que consistia en administrar un volumen de aire corriente determi- nado a una frecuencia determinada, ambos pardmetros seleccionados previamente por el operador. La caracterstica fundamental es que el paciente puede resprar las veces ue desee entre cada mandatoria, obteniendo este la cantidad de aire corriente que su fuerza muscular le permite (el paciente no dispara una respiracién). Sin embargo, este ‘modo de IM tiene la desventaja de que cuando el paciente se encuentra haciendo una respiracion esponténea, ésta puede coincicr con una respiracién mecdnica mandato- Tia, provocanco una disincronia entre el paciente y el ventilador lo que potencialmente puede generar consecuencias desastrosas. El SIMV entonces es una modificacién en la cual el ventilador sincroniza el nimero de respiraciones previamente seleccionadas ‘oon las esponténeas, de tal forma que cada mandatoria tiene un periodo de ventana para esperar si el paciente hace un esfuerzo inspiratoioy evitar asi que la maquina dis- pare la mandatoria cuando el pacienteesté haciendo una espiraion. Luego que a res- piracion es disparada tiene también un periodo refractario, éste termina hasta que le toque la otra mandatoria de acuerdo con la frecuencia que el operador ha solecciona- do. Con este modo se evita la asinoronia y se pretend por lo tanto reducir el trabajo respiratorio, fundamentalmente cuando se esti en el periodo de destete. Tiene la ven- taja de que evita el desarrollo de alcalosisrespiratoria en caso de que el paciente pre- sente taquipnea. A esta modalidad ademés se le puede agregar presién de apoyo 0 soporte (PS) y se converte en SINIV+PS. | Respiracin Espontanea ——+ + e-Respiracion Mandtoria—>