HISTORIA CLINICA

FILIACION:
Nombre: MP B L, Lugar de Nacimiento: Lima, Fecha de Nacimiento: 04/09/1994, Edad: 20
aos, Sexo: masculino, Religin: Catlica, Grado de instruccin: secundaria completa,
Estado civil: soltero, Ocupacin: desocupado, Fecha de Ingreso: 14 /11/2014
MOTIVO DE INGRESO:
Paciente varn de 20 aos ingresa por consultorio Externo por presentar conductas excntricas,
delusiones de dao, heteroagresividad, mal estado de higiene y alio personal, mal control de
impulsos, insomnio global e hiporexia. Todo ello asociado a negativa a toma de medicacin
Motivos por los cuales se decide su hospitalizacin.
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: +/- 9 aos
Forma de Inicio: insidioso
Curso: progresivo
Episodio actual: 2 aos
Tipo de Anamnesis: Directa-Indirecta
RELATO:
Paciente refiere:
mi mam dice que cambi desde los 11 aos por que ya no le obedeca, ella quera cambiarme,
que usara la ropa que ella deca pero a mi me gustaba andar diferente. Yo si me baaba pero no
frecuente, tena fro no se que quera mi mam. Me gustaba ponerme ropa negra, todo era negro,
slo era la moda. Mi madre me llev al doctor porque tambin tena mal comportamiento, pero
todos se portaban as, todos jodan, no se porque estoy aqu. El doctor me daba medicacin,
esas que no me acuerdo; pero yo estaba bien. En mi colegio todos hacan chistes yo tambin
cual es el problema. S, si me he peleado con otros de mi saln, esto era porque se burlaban de
mi, de mi tartamudez, hablaban de mi por mi forma de vestir. A los 13 aos tena mala conducta,
porque yo insultaba a mis compaeros cuando me molestaban, sobre todo por que era
tartarmudo, yo iba y les pegaba a veces no me importaba cuanto les pegaba. Tambin les
insultaba, como ellos tenan ms chapas que yo, y se los deca. En mis clases, los profesores
estaban molestos porque yo contaba chistes y todos se rean. A veces me castigaban otros veces
llamaban a mi mam y ella me pegaba en la casa con lo que tena a la mano, a veces con correa,
otras veces con palo y me insultaba me deca que me iba a llevar al doctor y me quedara
encerrado en el hospital o me llevara lejos y me morira. Yo le crea y senta miedo, pensaba
que mi mam si lo hara. Pero cuando yo volva al colegio segua con mis chistes, era inquieto

pejuguetn no atenda las clases, no poda concentrarme, ya pensaba en salir o ver por la
ventana. Fue cuando ms seguido iba al doctor, me tomaban exmenes, pero yo normal noms.
En mi casa me senta tranquilo, porque dorma hasta tarde y vea televisin, me gustaba estar en
mi cama y cuando me aburra sala a caminar, caminaba largo no me preocupaba a donde iba,
solo caminaba, luego regresaba a mi casa. Mi madre cuando volva de su trabajo, me reclamaba
porque no haba hecho nada, eso me cansaba, yo no le quera responder a mi mam pero ella
vena y de frente me pegaba, con ltigo. Me deca porque no me cambiaba la ropa, porque no
limpiaba, porque no le ayudaba, yo me quedaba callado, pero ella segua y entonces le insultaba,
le deca lisuras, que no me jodiera, me corra pero ella me agarraba y me pegaba ms. Tena un
grupo de amigos, all pe de mi barrio, algunos los conoca de nios. En realidad yo no era de su
grupo pero a veces me juntaba con ellos porque vestan igual que yo y les gustaba la msica
metal. Tena como 15 aos, me gustaba el rock pesado hablaba con ellos, pero poco, yo no era
mucho de hablar ms me rea con lo que ellos hacan. A los 17 aos fume marihuana me lo dio
uno de ese grupo lo hice una sola vez. Me dej el pelo largo, como ellos, pero mi madre se
molesta porque no me lo lavaba, comenc a usar varias ropas a la vez 2 pantalones 3 chompas,
as me gustaba usar, cuando ya senta el mal olor recin me cambiaba. Paraba muy cansado
prefera estar en mi cama. Mi madre siempre me insulta me dice que estoy como loco, yo le
deca que no me moleste, que no me joda. Tambin comenc usar zapato como los militares, lo
us como un ao, pero ya lo dej ahora uso zapato normal. Mi madre continuaba llevndome al
doctor pero me cambiaron de doctor. He ido poco, ya no tomaba las pastillas, comenc a tener
mucho miedo de que me hicieran dao, de morir as de la nada. Tena pensamientos que me
molestaban estaban all, no me dejaban dormir, me decan cosas sobre muerte, temblaba. Me
decan que me iba a morir, que era extrao, diferente, que era tonto. Escuchaba eso una y otra
vez, tenia miedo, me perturbaban, una vez sent que mis tos como que dominaban mi mente,
qu?........ que pas.., no me acuerdo. Coma poco. La gente me mira como que me vigilan
lo he comenzado a sentir hace 1 ao, por lo que trato de no salir de mi casa. Mi mam me dijo
que si no cambiaba me llevara al hospital a que me saquen sangre y que me iba a morir, me lo
deca cuando estaba molesta. Yo ya quiero salir ya me siento mejor, estoy ms tranquilo quiero
que mi doctor me deje salir tengo una reunin.
Madre refiere: comenc a notar los cambios a los 11 aos, era por su forma de vestir, era
cochino, no se cambiaba la ropa, no quera obedecer ordenes. Era malcriado, violento. Yo
siempre le he pegado desde muy pequeo. A mi nadie me ense a ser mam, yo le pegaba con
lo que tena. Una vez le romp la nariz con la puerta por eso su nariz se qued as, no lo hice a
propsito, ahora me arrepiento. Otro da que ya no soportaba su falta de inters para hacer las
cosas, para ayudarme. Entonces, le cog del cuello para ahorcarlo, l se defenda, me insultaba
tambin, cuando sacaba malas notas tambin le pegaba. No seorita, el no se baaba, no se

cambiaba la ropa, no quera hacer nada con su vida, yo le deca que trabaje pero el no quera,
que iba hacer, inclusive el sacaba plata de mi cartera para comprar CDS. Tambin comenz a
recolectar cosas metlicas, fierritos, juntaba moneditas, como los chatarreros; eso hace poco. Se
junta con grupos metaleros, esos roban y hablan tonteras como mi hijo. Yo no se si fuma drogas
o si roba en otro sitio, pero l esta diferente que cuando era nio. Ahora ya no quiere cortarse el
pelo, est duro su pelo. No quiere trabajar, no le importa nada, pues l no paga el agua, la luz, ni
nada. Yo veo que su cuarto para cochino, sus ropas sucias y tiradas y l caminando encima de
ellas. Ni hace pasar el bao cuando hace sus necesidades. Es un malcriado, pero tengo miedo,
porque creo que es brujera, le he llevado a un chaman para que lo ayude, pero nada, incluso mi
hijo lo amenaz con la punta, que l maneja, le dijo que lo iba herir si segua con eso de la
brujera. El chaman se quej conmigo. Si l sale no va a trabajar Todo seguir igual, en que le
ha cambiado todo esto?.
HISTORIA FAMILIAR:
Padre: mi pap se llamaba Salvador, el falleci muy joven. Su amigo lo mat en su trabajo. El
era mecnico. El muri cuando yo era muy pequeo. Tena creo 3 meses de nacido. Pero recin
me enter que mi pap haba fallecido cuando tuve 12 a 13 aos. Cuando me enter sent pena,
miedo. Mis amigos a veces se burlaban de eso. Me decan que yo no tena pap.
Madre: mi mam se llama

Alberta tiene 61 aos, cra animales en mi casa (cuyes). Tiene

trabajos eventuales. Mi relacin con mi mam es ms o menos. A veces discutimos. Yo quiero a

mi mam. Se que ella tambin me quiere por que le ayudo a cargar sus paquetes del mercado o
cuando la atiendo cuando ella est enferma. Si no lo hago ella no me querra. Nunca mi mam
ha tenido otras parejas. Mi mam y yo vivimos solos. Mi mam me tuvo muy mayor a los 41
aos.
No he conocido a mis abuelos de parte pap ni mam.
NIEZ
nac por cesrea, mi mam era muy mayor, se que fue difcil, lact hasta los 2 aos, y us
bibern hasta los 5 aos luego todo fue por taza. Vivo con mi mam, siempre solos. De chibolo
he tenido amigos. Era tranquilo, normal pues. Contaba chistes, jugaba con ellos, peleaba
tambin con ellos por tonteras pero luego nos amistbamos. Tuve un buen amigo no me
acuerdo su nombre, ya no se de l, pero jugbamos mucho. Sala de mi casa para jugar ftbol e
ir a la playa con mis amigos. Hasta los 11 a 12 aos jugaba con todos pero luego me volv algo
ms callado. Me gustaba estar en la calle por que mi mam mucho me pegaba cuando haca mal
las cosas, me pegaba con palos o correa por las piernas, yo le deca que no me pegara me corra,
a veces le responda le contestaba con lisuras y me pegaba ms. Con mis amigos era otra cosa

all estaba tranquilo, pero cuando me molestaba yo tambin joda, les insultaba. Tena muy
pocas amigas, en realidad casi ni una, por que yo era muy tmido; adems prefera estar ms con
los chicos, con ellos poda hablar tranquilo. Ya como a los 15 aos no era de pelear mucho slo
cuando me molestaban. A los 17 aos me gustaba escuchar rock pesado, paraba con un grupo de
amigos que se vestan como yo y le gustaba la misma msica, era un grupo metal ellos tomaban
pero yo no me meta en esas vainas. Tomaba pero poco, no me gustaba tomar mucho
EDUCACION
Estudie inicial cuando tena 5 a 6 aos, jugaba con mis amigos. Tuve una profesora chvere,
muy buena. Tena amigos, jugaba con ellos. Me gustaba usar los columpios. No recuerdo de
haber peleado all, todos eran mis amigos. Cuando pas a primaria estudi en un colegio. Al
inicio bien, no conoca a nadie estaba tranquilo hasta 6 de primaria. Mis notas eran buenas tena
15 a 16 de notas, me gustaba lenguaje e historia. Pero cuando tenamos que salir a las
exposiciones lo haca en grupo, no me gustaba exponer solo, era muy tmido. Despus me fue
gustando Educacin Cvica, pero no los nmeros, era muy difcil. Pase a secundaria en el
mismo colegio. Al inicio tena pocos amigos, sobre todo en primaria; pero luego en secundaria
tena ms amigos. En el colegio estaba tranquilo, mis compaeros se molestaban, se hablaban
lisuras. Al final del 1 ao comenc a tener bajas notas, las ms altas eran de lenguaje, historia.
El profesor de lenguaje era mi amigo, por eso me fue ms fcil aprender lenguaje. Los cursos de
letras eran ms fcil, pero los de matemticas y fsica pucha que no entenda nada, no me
gustaban, eran muy difciles, ya en 3 ao tena 4 cursos jalados. Adems tena problemas con
mis notas de conducta, paraban llamando a mi mam, ella se molestaba y en la casa me pegaba.
Repet el ao por que no pude salvar los cursos. Mi madre me sac del colegio y me matricul
en un colegio particular que queda por mi casa, all hice 3,4 y 5 de secundaria. All no tuve
problemas, mis notas eran altas 16 y 17. Termin secundaria a los 18 aos. Estudi en un CEO
electricidad, el curso dur 6 meses, fue chvere me gust. Los profesores explicaban bien.
Siempre he tenido problemas de aprender matemticas.
TRABAJO
empec a trabajar en cachuelos a los 16 aos, fue en construccin, como ayudante, ms o
menos me gustaba por que era muy pesado. Tena buena relacin con mi jefe y mis compaeros,
como me pagaban muy poco, slo estuve 2 semanas. A los 18 aos trabaj en electricidad,
tambin como ayudante, colocaba cables. Trabaj como 2 semanas, me sal porque tambin
pagaban poco. A los 19 aos estuve como ayudante de mecnica, le ayudaba al dueo a limpiar
y secar los motores. Mi jefe era muy tranquilo no era renegn como mis otros jefes; estuve
como 3 semanas. Como en esa fecha ya estaba mal fue como febrero del ao pasado, me sal.

Me haba empezado a doler el brazo, se me adormeca el cuerpo, me arda tambin, no me

dejaba trabajar por eso me sal. Mi mam me llev a una posta me dieron pastillas, me calm
todo, me sent mejor y eso que slo tom 1 muestra de cada cosa que me regal la doctora; as
que en Marzo comenc a trabajar en la venta de autos usados, yo los limpiaba, limpiaba los
motores. Me sal por que no pagaban bien. Estuve slo 1 semana. Luego de eso ya no volv a
trabajar.
CAMBIOS DE RESIDENCIA
siempre he vivido en San Juan de Lurigancho, no he cambiado de casa, es un terrenito con
ladrillos pero no esta bien construido, hay tierra en vez de piso. Slo he vivido con mi mam
.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

En 1995, a los 8 meses diagnstico de Bronquiolitis, asociado a Neumona e

Insuficiencia Respiratoria.

Niega antecedentes quirrgicos

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y NEUROLOGICOS

En el 2006 visto por consulta externa del Servicio Infanto-Juvenil con el diagnstico de
T. Hipercintico de la conducta (F90.1) + T. Mixto de la Conducta y emociones (F92.8)

En el 2007 T. de la Conducta Social (F91)+ T. aprendizaje.

Madre refiere: mi hijo no tomaba las medicinas, a veces la ocultaba, otras las botaba en
el bao, muy pocas veces lo ha tomado, para que le voy a mentir.
VIDA SEXUAL:
Desde muy pequeo me di cuenta la diferencia entre ser hombre y mujer, con respecto a eso
nunca he tenido una persona mayor que me hablara de ello, fue como a los 8 a 9 aos que me di
cuenta, fue cuando vi orinar las chicas que era diferente a los chicos, ellas orinaban sentadas y el
hombre parado. Me gustaba una chica, no me acuerdo su nombre era blanca pero como era
tmido, slo de vista no me acerqu para nada ni le dije nada, era de mi colegio y de mi mismo
saln pero nunca le dije nada. A los 13 aos empec a masturbarme, me senta bien lo haca 1
vez por semana hasta los 17 aos, luego lo he hecho muy rara vez, por que ya aburre. Si he
querido estar con una chica, pero nunca me he atrevido a decir nada. Pero no he tenido ganas de
sexo. Tampoco tuve enamorada. Estoy tranquilo, es que soy tmido. Adems me gustan las
chicas altas y rubias, pero que tengan buen cuerpo, no las gordas, esas no me gustan
Madre refiere: yo desde muy pequeito le dije que un hombre es diferente de una mujer, pero
no le dije como, le cont eso para que sepa defenderse de las mujeres vivas. Nunca le he visto

enamorada, ni nada; lo que si hace 2 aos que veo que se compra videos de mujeres calatas y se
masturba vindolo, no le importa que yo este por all, yo le digo que es malo, que es sucio, pero
el no me hace caso.
HABITOS E INTERESES:
me gusta estar en mi casa, me siento bien viendo televisin, salgo a jugar partido, salgo por all
a caminar, lo hago para despegar mi mente de mis pensamientos. Tambin me gusta el rock
pesado eso est de moda. Aqu parece una crcel no tengo a donde ir. A mi me gusta mi casa. Le
ayudo a mi mam traer el bulto del mercado, eso me relaja.
ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:
espero que cambie mi mam, su actitud es mala, me insulta, reniega. Cuando ella me pega me
hace sentir mal, yo no quiero pegarla, slo le contesto para que no me pegue ms
ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD:
no estoy enfermo, slo es mi conducta y por la ropa que me pongo, pero ya cambi, quiero
salir e ir a mi casa.
SUEOS:
duermo mucho, tengo pesadillas sobre mi, sobre mi mam, pero no me acuerdo

EXAMEN FISICO:
Paciente despierto orientado en espacio, persona y parcialmente en tiempo, en aparente regular
estado general, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin, facies tendencia a la
hipomimia, por momentos ansioso, mucosa oral hmeda y sonrosada
Funciones Vitales: PA: 110/70,

FC: 64x,

FR: 16x

Neurolgico: paciente lcido orientado en las 3 esferas, no dficit motor. No signos menngeos
ni de focalizacin.
EXAMEN PSICOPATOLOGICO:
Consideraciones Generales
A.-Circunstancia del examen:
- Realizado en la sala de entrevistas y en la sala de Hospitalizacin del Servicio de Psiquiatra
en 3 sesiones de una duracin de 50 minutos cada una aproximadamente.

- Fuente de informacin: el paciente, la madre, observacin de la conducta en el servicio

durante la visita mdica, historia clnica, notas de enfermera
B.-Aspecto General:
Paciente varn, raza blanca, aparenta edad cronolgica, tipo corporal leptosmico, talla alta con
respecto al promedio poblacional. Utiliza tono de voz bajo, poco fluido. Se contradice. Poca
gesticulacin. Utiliza ropa del hospital y ropa de dormir Regular estado de higiene. Cabello
desgreado y largo.
Conducta durante la entrevista: paciente poco colaborador, pueril, cabizbajo, por momentos
algo ansioso, tolera parcialmente el tiempo de la entrevista. Fatigabilidad.
PROCESOS PARCIALES:

CONCIENCIA, CONCIENCIA DEL YO, ORIENTACION:

ATENCION:

PERCEPCION:

PENSAMIENTO Y LENGUAJE:

INTELIGENCIA:

MEMORIA:

AFECTIVIDAD:

INSTINTO:

CONACION:

SINDROME(S):
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
PLAN DE TRABAJO