SIENO

ENFERMEDAD:
AMIBIASIS (A06)
DEFINICIN DE CASO: INFECCION PRODUCIDA POR LA ENTAMOEBA HISTOLYTICA
DEL INTESTINO GRUESO PUEDE RESULTAR CON INTENSIDAD VARIABLE ,DESDE
MODERADA , DIARREA CRONICA A UNA DISENTERA FULMINANTE .LA INFECCIN
PUEDE SER ASINTOMATICA Y EXTRA INTESTINAL.

SISTEMA DE INFORMACION DE
ENFERMEDADES DE
NOTIFICACION OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACION DE
AMIBIASIS
1. Numero del Caso:

5. Municipio

6. Estado

9. Primer Apellido:

7. Cdigo

22.Profesin:

Direccin de
Habitacin

1. I

3. S

2. P

4. TM

5. TSU/U

23.Ocupacin:

26. Entidad de Residencia:

Da

15. Fecha de
Nacimiento

14.Nacionalidad:

19. Nivel
Educativo:

Pblico
Privado

Laboratorio
Comunidad

11.Primer Nombre :

18. Etnia :

4. Parroquia

8. Fuente de Notificacin:

10. Segundo Apellido:

13. C.I.
Pasaporte

3. Establecimiento

2 . Fecha de Elaboracin:

12. Segundo Nombre:

Mes

Ao

20. Aos
Aprobados:

21. Situacin

1. S
2. C

Conyugal:

1. M
2. F

3. U
4. Se

5. D
6. V

25. Longitud

29. Localidad de Residencia

28. Parroquia de Residencia

30. Urb./Sector/ Zona Industrial:

31. Av./Carrera/ Calle/Esquina/Vereda:

32. Casa/Edif./ Quinta/Galpn:

34. Telfono de Habitacin (fijo):

35.Telfono Celular (mvil):

36.Punto de Referencia:

37.Nombre de la Madre y/o Representante

17.20
Sexo

16. Edad:

24.Latitud

27. Municipio de Residencia:

Bsqueda Activa
otros

33. Piso/ Planta/Local:

38. Nombre del Padre o Representante :

Antecedentes Epidemiolgicos:
39.Viajes en las ultimas cuatro semana:
Fecha (D/M/A)

40.Consumo:

Localidad

Si

No

Parroquia

Municipio

Estado

Procedencia

De Agua:
De Alimento:

Tipo de Alimentos:

Contacto con caso similar

Donde:

Datos de la Enfermedad

41 .Fecha de Inicio de los Sntomas ( D /M / A ) ____ ____ ____

Si

42. Datos Clnicos de la Enfermedad

Fiebre
Escalofros
Estreimientos con Diarreas Concomitantes
Diarreas Sanguinolentas Mucoides
Diarreas con Sangre y Moco
Hepatomegalia
Lesiones Intestinales
Otras
Cuales:

No

43.Fecha de Primera Consulta (D/M /A ) ____ _____ ____ 44.Fecha de Denuncia o Notificacin: (D/M/A) ____ ____ ____ N de Semana Epidemiolgica: ________
45.Fecha de Atencin Mdica (D/M/A) ____ ____ ____ 46.Fecha de Alta Epidemiolgica (D/M/A) ____ ____ ____ 47.N de Consultas Realizadas: _____________
Datos de Laboratorios:
48. Fecha de Recoleccin de la Muestra:
(D/M /A ) ____ _____ ____

49.Tipo de Muestra:

52.Nombre y Apellido del Responsable

del Envo de la Muestras:____________________________________

50.Fecha de Envi al Laboratorio:

(D/M /A ) ____ _____ ____
53.Nombre del Laboratorio :
_________________________________

51. Resultado final:

54.Fecha de Entrega de los Resultados:

(D/M/A) : ____ _____ ____

55.Diagnstico: Clasificacin Final del Caso

Caso Probable: ___________________________

Confirmado por Clnica: ________________________________

Descartado: ________

Confirmado por Laboratorio:__________________________

Asistencia Mdica
56.Ingres al Hospital SI ____ NO ____ 57.Fecha de hospitalizacin (D/M/ A) _____ _____ _____58. Fecha de Admisin (D / M /A ) _____ ____ ____ 59.N de Cama_______________
60.Servicios: _____________________________61. Tratamiento previo : SI ___ NO ____62. Analgsico SI ___ NO ____ 63.En caso de si cual: ________________________________
64.Antibiticos SI ___ NO ____ 65. En caso de si cual: __________________________________________________________________________________________________________
66.Tratamiento durante Hospitalizacin SI ___ NO ____ Tratamiento Ambulatorio SI NO Especifique cual________________________67. Fecha de Alta (D / M /A ) _____ ____ ____
68.Secuelas: SI ____ NO ____ Cuales: ___________________________________________________________________________________________________________________
69.Fallecidos SI ____ NO ____ 70. Fecha Defuncin: (D/M /A) _____ ____ _____ 71.N de Certificado de Defuncin _______________
72.Observacin: _____________________________________________________________________________________________________________________________________
73.Fecha de Declaracin del caso:
(D/M/A) ___ __ ___

74.Nombre y apellido del Medico /a

tratante:

77. Nombre y Apellido del Epidemilogo/ a Regional:

Firma y fecha (D/M/A)

75. Enfermera /o que

declara el caso:

76.Centro de salud y telfono :

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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA DE INVESTIGACIN AMIBIASIS

SISTEMA DE INFORMACION DE
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION
OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACIN AMIBIASIS

Instrucciones Generales:

Universitario o Educacin universitaria y EE: si se encuentra cursando o

curso algn nivel de Educacin Especial (incluye la educacin recibida a

Escribir en letra de molde y con bolgrafo negro toda la informacin solici-

travs de las Misiones).

tada. En caso que un dato derive del anterior no dejar espacios vacos

20.- Registrar en el espacio correspondiente los aos aprobados en el

1.- Registrar el nmero de caso.

ltimo nivel educativo cursado.

2.- Registrar la fecha de elaboracin segn formato D/M/ A.

21.- Marcar con una X en el ovalo correspondiente la alternativa que

3.- Registrar en el espacio correspondiente el nombre del establecimien-

identifique la situacin conyugal del usuario para el momento de la notifi-

to de salud donde se notific el caso.

cacin de la enfermedad; S: soltero, C: casado, U: unido, D: divorciado,

4.- Registrar en el espacio correspondiente el nombre de la parroquia

Se: separado, V: viudo.

donde est ubicado el establecimiento de la salud.

22.- Indicar en el espacio correspondiente la profesin que desempea

5.- Registrar en el espacio correspondiente

el usuario.

el nombre del municipio

donde est ubicado el establecimiento de salud.

23.- Indicar en el espacio correspondiente la ocupacin que desempea

6.- Registrar en el espacio correspondiente el nombre del estado donde

la persona.

est ubicado el establecimiento de salud.

24.- Registrar en el espacio correspondiente la latitud de la zona don-

7.- Registrar en el espacio correspondiente el cdigo asignado al estado.

de se presento el caso.

8.- Registrar en el ovalo correspondiente la fuente de notificacin.

25.- Registrar en el espacio correspondiente la longitud de la zona donde

9.- Registrar el primer apellido del paciente tal como aparece en la cedu-

se presento el caso.

la de identidad.

26.- Escribir en el espacio correspondiente el nombre de

10.- Registrar el segundo apellido del paciente tal como aparece en

la

la entidad de

residencia de la persona.

cedula de identidad.

27.- Escribir en el espacio correspondiente el nombre del Municipio en

11.- Registrar el primer nombre del paciente tal como aparece en la cdu-

que se encuentra la residencia de la persona.

la de Identidad.

28.- Registrar el nombre de la parroquia donde se encuentra ubicada la

12.- Registrar el segundo nombre del paciente tal como aparece en la

residencia de la persona.

cdula de Identidad.

29.- Indicar en el espacio correspondiente el nombre de la localidad en

13.- Marcar con una X en el ovalo correspondiente, segn la nacionali-

que se encuentra la residencia de la persona.

dad de la persona

30.- Indicar Urbanizacin ./Sector/Zona Industrial en que se encuentra

(V si es de nacionalidad venezolana

E si es de

nacionalidad Extranjera) seguidamente colocar el nmero de cdula de

la residencia de la persona.

identidad o pasaporte, utilizar una casilla para cada nmero. En caso de

31.- Indicar Avenida./Carrera/Calle/Esquina/Vereda en que se encuentra

ser un nio y no poseer cdula de identidad colocar el nmero de Cdula

la residencia de la persona.

de Identidad de la madre.

32.- Indicar

14.- Registrar la nacionalidad en caso de ser venezolano o el pas de

cia de la persona.

origen en caso de ser extranjero.

33.- Escribir el nmero del piso, planta o local donde se encuentra ubica-

15.- Registrar en las casillas correspondientes el da, mes y ao de naci-

da la residencia de la persona.

miento de la persona.

34.- Escribir en el espacio correspondiente el nmero de telfono fijo

Casa/Edif./Quinta/Galpn en que se encuentra

la residen-

16.- Registrar en el espacio correspondiente la edad de la persona.

donde habita la persona.

17.- Marcar en el ovalo correspondiente

35.- Indicar el nmero de telfono celular donde pueda ser ubicado la

con una X el sexo al cual co-

rresponda.

persona.

18.- Indicar el nombre de la etnia o pueblo indgena a que pertenece

36.- Registrar en el espacio correspondiente un punto de referencia que

la persona.

facilite la ubicacin de la residencia .

19.- Marcar una X en el ovalo correspondiente al nivel educativo en el

37.- Registrar en el espacio correspondiente el nombre y apellido de la

cual se encuentra la persona; I: si se encuentra en el nivel Inicial, P: si

madre o representante en caso de que la persona sea menor de edad.

esta cursando o curs solo el nivel de Primaria, S: si se encuentra en el

38.- Registrar en el espacio correspondiente el nombre y apellido del

nivel de Secundaria, TM: si esta cursando o curso el nivel de Tcnico

padre o representante en caso de que la persona sea menor de edad.

Medio, TSU/U: si esta cursando o curso el nivel de Tcnico Superior

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SISTEMA DE INFORMACION DE
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION
OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACIN AMIBIASIS

39.- Registrar en la casilla correspondiente fecha , localidad ,parroquia,

62.- Marcar con una X en el espacio correspondiente si la persona reci-

municipio y estado donde persona viajo en las ltimas cuatro semanas.

bi o no analgsico.

40.- Marcar con una X en el espacio correspondiente consumo de agua

63.- Marcar con una X en el espacio correspondiente en caso de si los

y / alimentos as como registrar la procedencia y tipo de alimentos invo-

nombres de los analgsicos que recibi la persona.

lucrados y as como contacto con casos conocidos y en caso de ser

64.- Marcar con una X en el espacio correspondiente si la persona reci-

afirmativo y especificar donde.

bi o no antibitico.

41.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de inicio de los

65.- Marcar con una X en el espacio correspondiente en caso de si los

sntomas segn formato (D/M/A).

nombres de los antibiticos que recibi la persona.

42.- Marcar con una X en el espacio correspondiente la presencia o

66.- Marcar con una X en el espacio correspondiente si la persona reci-

ausencia de sntomas clnicos de la enfermedad en caso de otro especifi-

bi tratamiento durante la hospitalizacin o ambulatorio y en caso de ser

car.

afirmativo especifique cuales.

43.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de la primera con-

67.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de alta segn for-

sulta segn formato (D/M/A).

mato (D/M/A).

44.- Registre en el espacio correspondiente la fecha de Denuncia o Noti-

68.- Marcar con una X en el espacio correspondiente si la persona pre-

ficacin segn formato (D/M/A) as como N de semana epidemiolgica.

sento o no secuelas en caso de si registrarla en cuales.

45.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de atencin medica

69.- Marcar con una X en el espacio correspondiente si la persona falle-

segn formato (D/M/A).

ci o no.

46.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha alta epidemiolgica

70.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de Defuncin segn

segn formato (D/M/A).

formato (D/M/A).

47.- Registrar en el espacio correspondiente el N de consultas realiza-

71.-Registrar en el espacio correspondiente el N de certificado de defun-

das.

cin .

48.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de recoleccin de la

72.- Registrar en observacin punto de inters relacionados a la amibiasis

muestra segn formato (D/M/A).

que se consideren relevantes.

49.- Registrar en el espacio correspondiente el tipo de muestra.

73.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de declaracin del

50.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de envi de la

caso segn formato (D/M/A).

muestra segn formato (D/M/A) .

74.- Registrar en el espacio correspondiente el nombre y apellido del

51.- Registrar en el espacio correspondiente el resultado final.

medico/a tratante.

52.- Registrar en el espacio correspondiente el nombre y apellido del

75.- Registrar en el espacio correspondiente el nombre y apellido de la

responsable del envo de la muestra.

enfermera/o que declara el caso.

53.-Registrar en el espacio correspondiente el nombre del laboratorio

76.- Registrar en el espacio correspondiente centro de salud y telfono.

donde se envi la muestra.

77.- Registrar en el espacio correspondiente el nombre y apellido del

54- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de entrega de los

epidemilogo/a regional firma y fecha segn formato (D/M/A).

resultados segn formatos.

55.- Marcar con una X en el espacio correspondiente la clasificacin del
caso.
56.- Marcar con una X en el espacio correspondiente si la persona ingreso o no al hospital.
57.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de hospitalizacin
segn formato (D/M/A).
58.- Registrar en el espacio correspondiente la fecha de admisin segn
formato (D/M/A).
59.- Registrar en el espacio correspondiente el N de cama asignado en
el hospital.
60.- Registrar en el espacio correspondiente el servicio asignado dentro
del hospital.
61.- Marcar con una X en el espacio correspondiente si la persona recibi o no tratamiento previo