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Estreimiento y encopresis
Francisco Snchez Ruiz, Francisco Javier Gascn Jimnez y Jess Jimnez Gmez

Introduccin

Organizacin de la motilidad
digestiva

El estreimiento con o sin encopresis es un

problema muy frecuente en el nio. Representa aproximadamente el 3-5% de las visitas
al pediatra y hasta un 25% de los nios
enviados a la consulta de gastroenterologa
peditrica.

La motilidad colnica se encuentra bajo la

dependencia de una organizacin compleja,
en la que el msculo liso es el efector terminal. El sistema nervioso intrnseco est representado por los plexos mioentricos y submucosos (figura 1). Este sistema ejerce un efecto
inhibidor permanente sobre la musculatura
lisa, y su ausencia en la enfermedad de Hirschsprung podra explicar la contraccin permanente del segmento aganglinico.

El estreimiento se define como la disminucin en la frecuencia de la emisin de heces,

cualquiera que sea su consistencia o volumen
(de forma ms precisa, cuando la frecuencia
de deposiciones es menor de tres a la semana).
Pero tambin puede ser definido como las
deposiciones dolorosas acompaadas de llanto en el nio o si existe retencin de heces
con o sin encopresis 1.

El SNC, por medio de las vas simpticas y

parasimpticas, modula y controla los plexos
intrnsecos. Los neuromediadores implicados
en la transmisin de los estmulos estn representados por la acetilcolina (ACHE), noradrenalina y toda una serie de molculas secretadas
por las neuronas no colinrgicas y no adrenrgicas, cuyo papel no siempre est bien definido
(encefalinas, VIP, sustancia P,...).

De cualquier forma, varios autores han querido establecer el ritmo normal de emisin de
heces por da para que sirva de orientacin.
Segn Navarro, los recin nacidos y lactantes
alimentados con lactancia materna suelen
tener dos deposiciones al da. El lactante con
alimentacin complementaria tendr al
menos tres por semana, y el nio mayo, dos
por semana 2.

Motilidad colnica
Si bien no existe un estudio preciso del desarrollo de la motilidad colnica y anorrectal,
ya en el tero parecen existir ciertos mecanismos que comienzan muy precozmente, como
lo testifica el anlisis de enzimas digestivas en
el lquido amnitico a la 20 semana de gestacin. Segn esta investigacin, la tasa de
enzimas cae brutalmente en relacin con la
aparicin de la continencia anal. La existencia de meconio en el lquido, en caso de sufrimiento fetal, es el testimonio de una defeca-

Fisiopatologa
El conocimiento de la motilidad clica, los
mecanismos de la defecacin y la continencia
permiten una mejor comprensin del estreimiento y sus consecuencias 2.

73

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Capa muscular
externa

Plexo mioentrico

Capa
muscular
interna

Lumen

Mucosa

Submucosa

Plexo submucoso

Figura 1. Organizacin de la musculatura e inervacin intrnseca del tubo digestivo (tomado de: Navarro J, Christophe F. La constipation chez lenfant. Paris, Laboratories Zyma, 1995).

El colon es recorrido por dos tipos de ondas de

contraccin: las contracciones lentas y las contracciones de masa. Las primeras, retro o antepropulsivas, cuyo papel en el abrazo y propulsin del bolo fecal estn bien establecidas,
dependen del segmento clico considerado.
Los movimientos antergrados predominan
en el colon derecho, mientras que en el
izquierdo se encuentran los movimientos
antergrados y retrgrados. Varias veces al da
(al despertarse, despus de las comidas) el
colon es recorrido por una contraccin potente, las contracciones de masa, que permiten el
transporte del bolo fecal en sentido oroanal, a

cin en tero y confirma la capacidad de

retencin y de propulsin del colon fetal.
Se ha comprobado la actividad peristltica en
el colon ya a partir de la octava semana de
vida fetal y a la 12a semana ya se observan austras colnicas normales. El tiempo de trnsito
intestinal desde la boca hasta el recto aumenta de 8 horas en el primer mes de vida, a 16
horas a los 2 aos y 26 horas a los 10 aos3.
En el nio, la motilidad colnica no ha podido ser bien estudiada, debido a la necesidad
de recurrir a mtodos de estudio invasivos y
agresivos.

74

Gastroenterologa

esfnter anal. Este tono es en gran parte de origen migeno. El externo es estriado y permite
la contraccin voluntaria, por medio de impulsos sacros (S2-S4); es el esfnter de urgencias.

veces con sensacin de deseo de defecacin.

Es la respuesta clica a la alimentacin.
El papel del colon es triple: mantener la flora
bacteriana, reabsorber agua y regular el trnsito.
La reabsorcin de agua y sodio se realiza en el
colon derecho. El colon transverso asegura el
transporte del bolo fecal, mientras que el
colon izquierdo almacena las heces. La "charniere" rectosigmoidea es una zona particular,
dotada de una actividad motora segmentaria
local intensa; juega un papel de freno a la progresin de materia hacia el recto, lugar de
paso y almacenaje temporal previo a la defecacin.

El recto juega el papel de reservorio de heces.

Las propiedades viscoelsticas del msculo
liso rectal le dan la capacidad de adaptacin a
un volumen importante. Los receptores parietales vehiculan la sensacin de deseo de defecacin a travs de las fibras aferentes. La
angulacin anorrectal mantenida por los msculos elevadores tiene una importancia capital y pueden ser considerados como un verdadero tercer esfnter.
Es la distensin rectal la que da origen a la
sensacin de deseo, que provoca la descarga
de los tres reflejos locales de la defecacin. La
contraccin rectal propulsora (reflejo anorrectal), seguida de la relajacin del esfnter
interno (reflejo anal inhibitorio, RAI), pro-

Mecanismos de la continencia
El aparato esfinteriano (figura 2) esta compuesto de dos entidades bien distintas: el esfnter interno y el externo. El primero o esfnter
liso, es el responsable del 80% del tono del

APARATO RECTOESFINTERIANO
Sensacin

RECTO

Elevador
del ano

Esfnter
interno

Esfnter
externo

Figura 2. Aparato rectoesfinteriano (tomado de: Navarro J, Christophe F. La constipation chez lenfant.
Paris, Laboratories Zyma, 1995).

75

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

sentido distal, a travs de los plexos mioentricos de la pared rectal, produce la relajacin
del esfnter anal interno (RAI). El incremento de la presin intraadominal desciende el
suelo plvico, aumentando la presin intrarrectal, que unido a la contraccin colnica y
a la relajacin voluntaria del esfnter anal
interno permite la expulsin de las heces y el
vaciamiento fecal.

pulsa el contenido rectal hacia el canal anal

donde analiza el contenido (slido, lquido,
gaseoso). La contraccin voluntaria del esfnter externo (reflejo anal excitador, RAE) permite mantener la continencia, hasta la desaparicin del deseo de defecacin.
El RAI es de origen parietal, como testimonia
su ausencia en la enfermedad de Hirschsprung. Es innato y est presente desde el
nacimiento e incluso en el prematuro. En
cambio, el RAE es adquirido y por lo tanto
aprendido.

Estreimiento
Cada elemento considerado anteriormente
puede ser la causa del estreimiento: colon
derecho y aumento de la reabsorcin de agua;
colon transverso y alteracin de la propulsin;
colon izquierdo y sigmoide con almacenamiento
inapropiado; aumento de la actividad segmentaria,
anomalas de la relajacin del esfnter externo y de
la musculatura puborrectal, especialmente cuan-

Defecacin
La defecacin se inicia con la sensacin de
deseo producida por la distensin de la pared
rectal (figura 3). La transmisin del impulso
nervioso, producida por esta distensin en

DEFECACIN
Deseo
Empujar

RAI

Relajacin del
esfnter externo
Defecacin
Figura 3. Defecacin (tomado de: Navarro J, Christophe F. La constipation chez lenfant. Paris, Laboratories Zyma, 1995).

76

Gastroenterologa

hidratos de carbono con escasas fibras4. Las

causas orgnicas de estreimiento incluyen
trastornos neurolgicos, endocrinos y metablicos (tabla I).

do hay presencia de dolor, que ocasiona la contraccin voluntaria del esfnter anal externo,
de los msculos del suelo pelviano y la acomodacin del recto al aumento de volumen, lo
que puede dar lugar a una distensin del recto
con alteracin de la sensacin del deseo de
defecacin, por modificaciones en las propiedades elsticas del msculo liso, pudiendo dar
lugar a encopresis (figura 4).

Clnica
Lo ms frecuente es que los padres consulten
por la disminucin de la emisin de heces, en
ocasiones en el cuadro de un contexto doloroso.
La sintomatologa puede ser magnificada por
los padres, y el papel del mdico es en ese
momento el de tranquilizar y desdramatizar la
situacin: los padres vigilan con ansiedad las heces
cotidianas de su hijo, desconociendo la fisiologa.

Etiologa
El 95% de los casos de estreimiento son de
origen idioptico. No hay un nico mecanismo responsable del estreimiento funcional.
Varios factores van a contribuir, como por
ejemplo: constitucionales y hereditarios, psicolgicos y educacionales, dolor a la defecacin. No
olvidar los factores dietticos; el nio con
estreimiento bebe poco lquido, tiene un
rgimen desequilibrado, rico en protenas e

A veces existen algunas estras sangrantes con

las heces, especialmente en presencia de fisuras, donde la caracterstica dolorosa es predominante. Otras veces, el nio se presenta con
una diarrea crnica (falsa diarrea del estrei-

Figura 4. Encopresis (tomado de: Navarro J, Christophe F. La constipation chez lenfant. Paris, Laboratories Zyma, 1995).

77

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Causas de estreimiento con o sin encopresis

Idiopticas (90-95%)
Secundario a lesiones anales
Fisuras anales
Localizacin anterior del ano
Estenosis anal y atresia anal
Estreimiento neurognico
Trastornos de la mdula espinal (mielomeningocele, tumor, etc.)
Parlisis cerebral, hipotona
Enfermedad de Hirschsprung
Seudoobstruccin intestinal crnica
Secundario a trastornos endocrinos y metablicos
Hipotiroidismo
Acidosis renal
Diabetes inspida
Hipercalcemia
Inducido por drogas
Metilfenidato
Fenitona
Imipramina
Fenotiacidas
Anticidos
Medicacin con codena

miento), que no debe olvidarse ni malinterpretarse, a fin de evitar tratamientos intempestivos. El tacto rectal, al palpar el fecaloma,
establece el diagnstico.

En ocasiones, el estreimiento es descubierto

por la consulta de enuresis o infecciones urinarias de repeticin. El estreimiento con megarrecto puede ser el origen de una compresin
de vas urinarias, produciendo anomalas en
la miccin y favoreciendo la infeccin. Ante
toda infeccin urinaria, cuya etiologa no se
encuentre, habr que investigar la existencia
de un estreimiento, y a la inversa, deberemos solicitar un sedimento urinario en un
nio con estreimiento y fiebre de foco desconocido5.
Por otra parte, en todos aquellos nios que
no responden al tratamiento con laxantes
y fibras, hay que sospechar una IPV6,7.

Ante la existencia de una sintomatologa de

dolor abdominal recurrente (DAR), el interrogatorio y la exploracin abdominal pueden
evocar el diagnstico de estreimiento.
La encopresis secundaria puede ser el sntoma
revelacin de un estreimiento en el nio de
4 a 12 aos; as mismo, el prolapso rectal es
raro y aparece en el 3% de los estreimientos2.

78

Gastroenterologa

sacro y de la regin gltea ir dirigido a descartar anomalas del raquis y/o fstulas. La
visualizacin del ano permite ver su posicin, midiendo la distancia ano-vagina en
las nias y ano-escroto en los nios, y la
distancia vagina/escroto-cccix, que debe
ser superior a 0,34 en las nias y 0,46 en el
nio. A su vez, el ano puede ser asiento de
una infeccin local y/o fisura. El tacto rectal debe hacerse de forma sistemtica. Ello
permitir apreciar el dimetro del canal
anal, el tono del esfnter y eventualmente
palpar la existencia de un fecaloma en el
recto. La presencia de un despeo diarreico despus de un tacto rectal, dejando la
ampolla rectal vaca, nos har sospechar la
existencia de enfermedad de Hirschsprung2.

Examen clnico
1. Interrogatorio. Permite en un primer
tiempo desglosar los diferentes componentes patognicos ms frecuentemente
implicados y diferenciar el estreimiento
ocasional en el preescolar (fisura, cambio
de rgimen de vida, problemas familiares,
hospitalizacin, etc.) del estreimiento
crnico.
Los antecedentes familiares (enfermedad
de Hirschsprung) deben ser investigados,
al igual que los antecedentes quirrgicos
del nio. El rgimen de vida y el modo de
alimentacin (harinas, espesantes, fibras),
as como los tratamientos prescritos y la
automedicacin, deben ser precisados
(antitusgenos, derivados opiceos, atropnicos, etc.).

En la tabla II podemos ver los hallazgos

clnicos ms frecuentes que nos diferencian la enfermedad de Hirschsprung del
estreimiento funcional.

En la medida de lo posible, se determinar

la sintomatologa, el comienzo de la aparicin del estreimiento y las circunstancias
desencadenantes. Un estreimiento de
comienzo muy precoz debe hacer pensar
en una causa orgnica.

El interrogatorio y el examen clnico nos

permiten orientarnos sobre la necesidad
de realizar o no examenes complementarios de entrada.

El aspecto de las heces es importante, ya

que las heces acintadas pueden hacer pensar en una estenosis del canal anal; la presencia o no de sangre; la existencia de
abombamiento abdominal, de vmitos,
alternancia de vmitos y diarrea, de dolores abdominales o astenia, as como la
existencia o no de trastornos miccionales
(enuresis, infeccin urinaria, disuria) 2.

Lo ms frecuente es el nio con buen estado nutricional, sin abombamiento abdominal, que presenta estreimiento despus
de un tiempo con trnsito normal. Esto
nos har pensar en un estreimiento funcional. En este caso, investigaremos las
causas yatrognicas, bien por la ingesta de
medicacin o por errores en la alimentacin, como es la utilizacin muy precoz de
leche de vaca y el escaso aporte de fibras
en el nio preescolar.

2. Examen fsico, valoracin del estado

nutricional. Toda anomala nos debe
hacer pensar en una causa orgnica.
La exploracin del abdomen va encaminada a buscar la presencia o no de abombamiento, y la palpacin puede encontrar la
existencia de fecalomas. El examen del

La infeccin urinaria asociada debe ser sistemticamente investigada, en particular

en las nias.

79

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

CAUSAS ORGNICAS
Raras (5% de los casos)
Investigar la enfermedad de Hirschsprung
El examen clnico riguroso debe orientar hacia los exmenes complementarios
Ampolla rectal vaca al tacto rectal
CAUSAS FUNCIONALES
Las ms frecuentes (95%)
Examen clnico normal. Ampolla rectal llena al tacto rectal
No exmenes complementarios

TABLA II. Diagnstico diferencial por la clnica

Estreimiento funcional

Enf. de Hirschsprung

Raro

Frecuente

No

Posible

Frecuente (4 aos)

Rara

Grandes

Acintadas o normales

Retraso ponderal

Raro

Frecuente

Ampolla rectal

Llena

Vaca

Variable

Elevado

Inicio al nacimiento
Enterocolitis
Encopresis
Tamao de las heces

Tono del esfnter

una retencin fecal y la existencia o no de

alteraciones de la columna lumbosacra, o en
aquellos nios que, o bien por ser muy obesos
o por negativa, es imposible hacer una buena
exploracin abdominal y tacto rectal.

Diagnstico
Con una buena anamnesis y un minucioso examen fsico se puede hacer el diagnstico sin
necesidad de ninguna prueba complementaria.
Si sospechamos la existencia de una causa
orgnica, realizaremos de forma orientada las
determinaciones analticas (hormonas tiroideas, electrlitos, calcio, urocultivo, etc.), los
estudios radiolgicos, la manometra anorrectal y/o la biopsia rectal.

La manometra anorrectal no est indicada en

la evaluacin del nio con estreimiento
moderado; slo est indicada (figura 5) en los
nios con estreimiento severo, en los que
debe excluirse la existencia de enfermedad de
Hirschsprung. Si no existe reflejo anal inhibitorio o es anmalo, debe realizarse enema de
bario y biopsia rectal con tincin de acetilcolinesterasa (ACHE) 1,3,8.

El estudio radiolgico no est indicado en el

estreimiento no complicado. La radiografa
simple de abdomen puede ser til para valorar

80

Gastroenterologa

ESTREIMIENTO EN LA INFANCIA
SEVERA

LEVE

Manometra rectal

RIA

SIN RELAJACIN

RELAJACIN
ATPICA

RELAJACIN

Enema de bario
Biopsia mucosa rectal:
Histologa
Tincin ACHE

Clulas ganglionares
ausentes. ACHE

Enfermedad de
Hirschsprung

Clulas ganglionares
aumentadas

Clulas ganglionares
presentes.
ACHE normal

Displasia neuronal
intestinal

CIRUGA

PROGRAMA DE
TRATAMIENTO DEL
ESTREIMIENTO
(ACHE = acetilcolina)
(RIA = reflejo anal inhibitorio)

Figura 5. Estreimiento en la infancia (tomado de: Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993;105:1557-1564).

81

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Con el enema opaco, lo que intentamos es

valorar la extensin de la estenosis de la zona
aganglinica, con diversos grados de dilatacin de la zona preestentica en la enfermedad de Hirschsprung.

Tratamiento
Estreimiento ocasional
Debe ser tratado a fin de no mantener la
situacin y dejar que se produzca un estreimiento crnico con su cortejo de complicaciones2 (tabla III).
La ausencia de fstula o infeccin anal permite desdramatizar el sntoma e insistir en los

La biopsia rectal nos va a confirmar el diagnstico. Se valora con tincin para ACHE y
muestra una ausencia de clulas ganglionares
y aumento de fibras ACHE1,9.

TABLA III. Estreimiento. Esquema teraputico

1. ESTREIMIENTO OCASIONAL
Diettico
Tratamiento del factor desencadenante (fisura, etc.)
Osmticos o lubricantes
2. ESTREIMIENTO CRNICO
A. ENTREVISTA
1.
2.
3.
4.
5.

Explicar el estreimiento, el tratamiento y sus objetivos

Desdramatizar y tranquilizar
Restaurar la confianza
Corregir los errores: rgimen diettico
Reaprender la defecacin:
Horas fijas (despus de las comidas)
Evitar los lavabos hostiles (colegio, gimnasia, etc)
6. Responsabilizar al nio si es mayor

B. OBTENER UN RECTO VACIO

Posibilidades de accin:
Enemas de fosfatos hipertnicos
PEG (Polietilenglicol) oral
Evacuacin bajo anestesia general
C. INSTAURAR TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
1. Objetivos:
Obtener una deposicin al da o cada 2 das
Desaparicin de la fuga de heces
2. Medios:
Reglas higinicas - medidas dietticas
Laxantes osmticos, lubricantes, procinticos

82

Gastroenterologa

Desimpactacin

consejos dietticos e higinicos. Estas medidas suelen ser suficientes, aunque se podr
ayudar temporalmente con la prescripcin de
un tratamiento medicamentoso (lubricantes u
osmticos). La fisura anal es a veces el origen
de un episodio agudo y por lo tanto debe ser
tratada enrgicamente. El tratamiento es
esencialmente local (baos antispticos,
higiene despus de cada deposicin y aplicacin de una crema cicatrizante o con corticoides), as como tratar la posible existencia
de una sobreinfeccin. Paralelamente se debe
insistir en los consejos dietticos. La prescripcin temporal de un laxante puede ablandar
las heces y disminuir el dolor, evitando cronificar la situacin. Este tratamiento debe durar
entre 3 semanas y un mes.

Se utilizan enemas de fosfatos hipertnicos, a

dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. En muchos
nios, 1 2 enemas suelen ser suficientes para
alcanzar una buena limpieza, aunque a veces
son necesarios de 3 a 5 das. Est contraindicado efectuarlo ms de 5 das, por la posibilidad de provocar trastornos hidroelectrolticos
(hipernatremia, hipocaliemia, hipocalcemia e
hiperfosfatemia). En aquellos nios con
megarrecto o megacolon que no responden a
los enemas de fosfatos, podrn utilizarse enemas de aceite mineral12. Los enemas de suero
salino isotnico no son efectivos.
Si no se logra la desimpactacin, el nio debe
ser hospitalizado para lavado oral, utilizando
una solucin de polietilenglicol y electrlitos.
Como se administran volmenes de 30-40 ml/
kg/hora, es recomendable dar metoclopramida
a 0,5 mg/kg/da, antes de comenzar el lavado.

Estreimiento crnico
El tratamiento va a tener 4 fases: educacin,
desimpactacin, prevencin de reacumulacin de
heces y reconducir hacia un hbito intestinal normal (figura 6) 1,2,10,11.

Los supositorios de glicerina no tienen ninguna utilidad, una vez que hay distensin rectal,
de manera que rara vez sirven para los mayores de 6 meses. Los supositorios de bisacodilo
son tiles para los nios con estreimiento
sin impactacin fecal, ya que en este caso, al
ponerlo se coloca dentro de la masa fecal y
nunca se disuelven o alcanzan la mucosa10. De
forma excepcional se puede recurrir a la desimpactacin manual bajo anestesia.

Educacin
La explicacin al nio y a los padres de las
nociones de fisiologa, lo ms simple posible,
detallando los mecanismos de la defecacin
con ayuda de esquemas, debe permitir desmitificar y desdramatizar la situacin2. Despus
de la instauracin de un clima de confianza,
es preciso insistir sobre la importancia de un
tratamiento a largo plazo 12.

Prevencin de acumulacin de heces

Una vez que se ha confirmado la evacuacin
rectal, el desafo es mantener el recto vaco.
Esto se logra mediante el hbito diettico y la
defecacin regular, acompaado de laxantes
para lograr unas deposiciones completas todos
los das. Las medidas dietticas pueden por s
solas conseguir resultados satisfactorios. La
racin de fibras debe ser suficiente. Los suplementos o fibras comerciales purificadas no
son recomendables para nios por debajo de

El objetivo a seguir (desaparicin del dolor,

obtencin de heces diarias, suprimir la fuga de
heces) y las medidas teraputicas deben ser
expuestas, argumentadas y discutidas para
adaptarlas al modo de vida del nio. Los consejos dietticos e higiene son explicados a los
padres, pero tambin al nio a fin de responsabilizarlo.

83

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

EDUCACIN
DESIMPACTACIN
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
(Lavabo, fibra en la dieta, laxantes)

Deposiciones diarias,
+ encopresis

Deposiciones infrecuentes,
encopresis

Revisar cumplimentacin
con lavabo y uso de la
medicacin

NO cumplimiento,
reinstruir en el
programa

NO cumplimiento

Aumentar dosis
de laxantes

Cumplimiento, pero
recto lleno de deposiciones
diarreicas

Evaluar defecacin dinmica

NORMAL

EVALUACIN
PSICOLGICA

Deposiciones diarias,
no encopresis

LAXANTES

ANORMAL

6 meses

TRATAMIENTO
BIOFEEDBACK

RETIRAR MEDICACIN

< 3 deposiciones/semana
encopresis

Recuperado:
No medicacin,
3 deposiciones/semana
No encopresis

Figura 6. Algoritmo teraputico del estreimiento en la infancia (tomado de: Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993;105:1557-1564).

84

Gastroenterologa

los 4 aos. Las dosis recomendadas son: 4 a 6

aos 9-11 g/da; 7 a 10 aos 12-15 g/da;
11 a 14 aos 16-19 g/da.

de tipo funcional que no responden a las

medidas teraputicas convencionales, y no
debe estar restringido slo a aquellos pacientes con trnsito normal y anomalas del suelo
plvico13.

La fibra la vamos a encontrar en numerosos

alimentos que pueden ser utilizados en nios
por debajo del ao de edad, tales como papillas de frutas, verduras y cereales. A los padres
de los nios mayores hay que insistirles sobre
la necesidad de que les den alimentos ricos en
fibras, tales como cereales integrales, frutas,
verduras y legumbres, sin olvidar que deben
tomar abundantes lquidos (tablas IV y V).

Consideraciones finales
El tratamiento requiere una importante
paciencia y esfuerzo por parte del nio y de
los padres. Los aspectos claves para educar a
padres y nios se resumen en los siguientes
puntos:

En la mayora de los nios la defecacin diaria es mantenida por la administracin de

laxantes. Estos deben ser usados de acuerdo a
la edad, peso corporal y gravedad del estreimiento (tabla VI). Las dosis se irn ajustando
para inducir de 1 a 2 deposiciones al da, que
sean lo suficientemente blandas para asegurar
un completo vaciamiento, as como para prevenir la fuga de heces y el dolor. Una vez que
se ha conseguido la dosis adecuada, el tratamiento debe continuar durante un tiempo
aproximado de 3 meses, con el fin de que el
colon recupere su tono normal. La dosis
puede ser reducida en dosis decrecientes.

1. Paciencia, paciencia, paciencia. Son

necesarios meses de tratamiento y de toma
de conciencia.
2. Ningn tratamiento ser efectivo a menos
que se logre la evacuacin completa.
3. Como el tono muscular del colon se puede
recuperar en la infancia, no existe dependencia de los laxantes a largo plazo.
4. La mayora de los fracasos teraputicos se
deben a medicacin inadecuada o a que se
ha suspendido demasiado pronto.

Recomendaciones para alcanzar un hbito

de defecacin en el nio

5. En la modificacin de la conducta destaca

el hbito de defecacin regular y recompensar el esfuerzo ms que el xito. El
esfuerzo es producto del nio; el xito, del
tratamiento.

El intento de enseanza debe desaconsejarse en

los nios menores de 2 aos y medio. Primero
hay que alcanzar un patrn intestinal normal y
slo entonces se comenzar el entrenamiento.
En cambio, en el nio mayor, el hbito de la
defecacin es muy importante. Ser animado a
sentarse en el servicio durante un tiempo entre
5-10 minutos, de 2 a 3 veces al da, preferentemente despus de las comidas, a fin de aprovechar el reflejo gastroclico.

6. Las fibras alimentarias son efectivas para

mejorar la eficacia de la evacuacin nicamente despus de restaurado el tono
muscular del colon y del recto.
7. No se debe intentar la enseanza del control de esfnteres hasta restaurar la percepcin de recto lleno y que la defecacin sea
indolora. Y nunca antes de los 2 aos y
medio de edad.

Tratamiento con biofeedback

Este tipo de tratamiento es un mtodo efectivo para los nios con estreimiento crnico

85

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA IV. Contenido en fibra de algunos alimentos

ALIMENTOS

g de fibra/100 g

Legumbres y verduras

ALIMENTOS

g de fibra/100 g

Galletas

Judas blancas
Garbanzos

25,4
12

De centeno
De avena

3-4

Lentejas

11,7
6-8

Integrales
Dulces

1-2

12
6,3

Frutas frescas

Habas
Guisantes
Espinacas
Acelgas
Puerro
Judas verdes
Zanahoria
Maz
Patata
Tomate

5,7
3,9

Frambuesa y moras
Pltano

3,9
3

Chirimoya
Higo fresco

5,7

Manzana y limn
Pera

2
1,5

Naranja
Manzana

Cereales
Salvado de trigo sin refinar

Frutas secas
44

Albaricoque seco

Cereales de desayuno

7,4
3
2,4
2,2
2
2,3
2
2
24
23,5
18,5
8,1

26
27

Ciruelas secas
Cacahuetes

Copos de avena
Cornflakes

14

Almendras
Nueces

Muesli
Arroz integral

Coco seco
Higos secos

De salvado
Salvado integral

3
22

12

Pasas

13,4
14,3
5,2
6,8

,5

Pan
8,5

Integral
Germen de trigo

4,6

Marrn
Blanco

5,1
2,7

(Tomado de: Hernndez M. Alimentacin infantil. 2 ed. Madrid, Ed. Daz de Santos, S.A, 1993)

86

Gastroenterologa

TABLA V. Porcentaje de fibra total, insoluble y soluble en algunos alimentos

ALIMENTOS
Arroz
Pan
Pastas
Tomates
Patatas
Garbanzos
Lentejas
Alubias secas
Naranjas
Manzanas
Pltanos

FT

FI

FS

0,58
1,76

0,44
0,53

0,14
1,23

2,67
1,73

1,14
1,18

1,53
0,55

1,65
11,31

0,80
7,01

0,85
4,30

9,00
18,74

6,66
9,81

2,34
8,93

2,10

0,73

1,37

1,70
1,10

1,00
0,40

0,70
0,70

(Tomado de: Hernndez M. Alimentacin infantil. 2 ed. Madrid, Ed. Daz de Santos, S.A, 1993)

TABLA VI. Frmacos utilizados

COMPUESTO

NOMBRE COMERCIAL

DOSIS

Hodernal Lquido 5 ml / 4 g

1-3 ml/kg/da

Lactulosa

Duphalac Sol 200 y 800 ml

1-2 ml/kg/da

Lactitiol

Emportal Sobres 10 g

0,25 g/kg/da

Fsforo, magnesio

Eupeptina Polvo 65 g

< 1 ao (1-2 cuchtas/12 horas)

1 a 5 aos (4 cuchtas/8 horas)

Cisapride

Arcasin, Fisiogastrol, Prepulsid,

Susp 1 mg/ml.

0,2 ml/kg/da (mximo 10 mg por

dosis)

Sensidos A+B sal clcica (senna)

Puntual Gotas, 30 mg/ml

5 gotas/25 kg de peso/da

Bisacodilo

Dulco-Laxo Supos 10 mg

1/2-1 supositorio/da

Lubricantes (aceites minerales)

Parafina lquida (> 6 meses)
Osmticos

Estimulantes

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NOTAS

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