MINISTERIODEGOBIERNO

VICEMINISTERIODEDEFENSASOCIAL
DIRECCIONGENERALDESUSTANCIASCONTROLADAS

FORMULARIODEDESCARGO
NmerodeRegistro:
RaznSocial:
RepresentanteLegal:
Descargo
Correspondientea:

Ciudad/Localidad
FechadePresentacin:

DETALLE DE MOVIMIENTOS
SUSTANCIAS

SINONIMO

SALDO
ANTERIOR

TOTAL
INGRESOS

TOTAL
EGRESOS

SALDO ACTUAL

RESPONSABLE DEL LLENADO DEL PRESENTE REPORTE :

IMPORTANTE:
- El presente reporte, es una Declaracin Jurada de la Empresa de referencia, declarando la absoluta
veracidaddelosdatossuministrados,siendolosmismospasivosaunaverificacinfsicapermanenteporla
DireccinGeneraldeSustanciasControladas.

FirmaRepresentanteLegal

SELLODERECEPCION