NIT 860.011.

153-6

STICKER DE RADICACIN

ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

www.positiva.gov.co

2016031602007715623001
TRMITE

TIPO DE VINCULACIN

AFILIACIN
ACTUALIZACIN

DEPENDIENTE

SERVICIO DOMSTICO

MADRE COMUNITARIA

APRENDIZ SENA

OTRO

NELSON HUGO RODRIGUEZ HIGUITA

No DE DOCUMENTO

Autorizado por la Superintendencia Financiera para operar el ramo de seguros de riesgos Laborales, mediante Resolucin No. 3187

77153521

*o.

PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO

77156230

RODRIGUEZ
HIGUITA

SEGUNDO NOMBRE

ELKIN

REA PARA STICKER

EFRAIN

M
F

FECHA
NACIMIENTO

1972
COLOMBIANA
05
17
$689.454
AFP ACTUAL
EPS ACTUAL SALUDVIDA S.A. E.P.S.
PORVENIR
DIRECCIN
CALLE 24 KRRA 15 BARRIO VILLA NURI
RESIDENCIA
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
CESAR
RESIDENCIA AGUSTIN CODAZZI
RESIDENCIA
CELULAR O
CORREO
TELFONO FIJO 3188982760
ELECTRNICO
OCUPACIN
TELETRABAJADOR SI
OBREROS
DE
LA
CONSTRUCCION
CARGO ACTUAL
CDIGO ACTIVIDAD ECONMICA

5451201
AGUSTIN CODAZZI

DEPARTAMENTO

El primer dgito corresponde a la tarifa de Riesgo

MUNICIPIO
DIRECCIN

TELFONO

NO

CESAR
3178409502

CALLE 23A # 22-15

(OPCIONAL)
C

PRIMER APELLIDO

No. DE DOCUMENTO

SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE
Cnyuge
Compaero permanente

M
F

FECHA
NACIMIENTO

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

PRIMER APELLIDO

No. DE DOCUMENTO

SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE
Cnyuge
Compaero permanente

M
F

FECHA
NACIMIENTO

No. DE DOCUMENTO

PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE

PRIMER NOMBRE
FECHA
NACIMIENTO

EL
CONTENIDO
DE
LOS
DATOS
REGISTRADOS
EN
EN
PRESENTE
FORMULARIO
SON
LOS
QUE
CORRESPONDEN A LOS SUMINISTRADOS
POR EL TRABAJADOR DEPENDIENTE Y A
LA ACTIVIDAD LABORAL QUE VA A
DESARROLLAR

Cnyuge
Compaero permanente

M
F

NOMBRE: NELSON
C.C.: 77153521

HUGO RODRIGUEZ HIGUITA

R
P

LA ENMENDADURA, TACHN O FALSEDAD EN LOS CAMPOS MARCADOS CON

ASTERISCO GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR ENDE EN LA
AFILIACIN.

Junio - 2014 SF. 31002

DISTRIBUCIN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA

FORMULARIO DE NOVEDAD DE INGRESO O ACTUALIZACIN

DEL TRABAJADOR DEPENDIENTE
A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

NIT 860.011.153-6

STICKER DE RADICACIN

ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

www.positiva.gov.co

2016031602007715623001
TRMITE

TIPO DE VINCULACIN

AFILIACIN
ACTUALIZACIN

DEPENDIENTE

SERVICIO DOMSTICO

MADRE COMUNITARIA

APRENDIZ SENA

OTRO

NELSON HUGO RODRIGUEZ HIGUITA

No DE DOCUMENTO

Autorizado por la Superintendencia Financiera para operar el ramo de seguros de riesgos Laborales, mediante Resolucin No. 3187

77153521

*o.

PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO

77156230

RODRIGUEZ
HIGUITA

SEGUNDO NOMBRE

ELKIN

REA PARA STICKER

EFRAIN

M
F

FECHA
NACIMIENTO

1972
COLOMBIANA
05
17
$689.454
AFP ACTUAL
EPS ACTUAL SALUDVIDA S.A. E.P.S.
PORVENIR
DIRECCIN
CALLE 24 KRRA 15 BARRIO VILLA NURI
RESIDENCIA
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
CESAR
RESIDENCIA AGUSTIN CODAZZI
RESIDENCIA
CELULAR O
CORREO
TELFONO FIJO 3188982760
ELECTRNICO
OCUPACIN
TELETRABAJADOR SI
OBREROS
DE
LA
CONSTRUCCION
CARGO ACTUAL
CDIGO ACTIVIDAD ECONMICA

5451201
AGUSTIN CODAZZI

DEPARTAMENTO

El primer dgito corresponde a la tarifa de Riesgo

MUNICIPIO
DIRECCIN

TELFONO

NO

CESAR
3178409502

CALLE 23A # 22-15

(OPCIONAL)
C

PRIMER APELLIDO

No. DE DOCUMENTO

SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE
Cnyuge
Compaero permanente

M
F

FECHA
NACIMIENTO

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

PRIMER APELLIDO

No. DE DOCUMENTO

SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE
Cnyuge
Compaero permanente

M
F

FECHA
NACIMIENTO

No. DE DOCUMENTO

PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE

PRIMER NOMBRE
FECHA
NACIMIENTO

EL
CONTENIDO
DE
LOS
DATOS
REGISTRADOS
EN
EN
PRESENTE
FORMULARIO
SON
LOS
QUE
CORRESPONDEN A LOS SUMINISTRADOS
POR EL TRABAJADOR DEPENDIENTE Y A
LA ACTIVIDAD LABORAL QUE VA A
DESARROLLAR

Cnyuge
Compaero permanente

M
F

NOMBRE: NELSON
C.C.: 77153521

HUGO RODRIGUEZ HIGUITA

R
P

LA ENMENDADURA, TACHN O FALSEDAD EN LOS CAMPOS MARCADOS CON

ASTERISCO GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR ENDE EN LA
AFILIACIN.

Junio - 2014 SF. 31002

DISTRIBUCIN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA

FORMULARIO DE NOVEDAD DE INGRESO O ACTUALIZACIN

DEL TRABAJADOR DEPENDIENTE
A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES