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C.

AGENTE INVESTIGADOR DEL MINISTERIO PBLICO


ADSCRITO AL_____________ TURNO DE LA ____________
AGENCIA INVESTIGADORA DEL DEPARTAMENTO DE
AVERIGUACIONES PREVIAS _________________
PRESENTE.
Los suscritos peritos en hechos debido al trnsito de vehculos,
___________________________ y ________________________________ designados por el C.
Directos General de Servicios Periciales para intervenir en los hechos acaecidos a las
________ hrs., del da _____ de _____________________ de 20_____ relacionados con la
averiguacin previa ____________________ nos permitimos informar a ud. Lo siguiente:
OBSERVACIONES DEL LUGAR DE LOS HECHOS
FECHA A ______ DE_______________ DE 20____ HORA _____________
CONDICIONES METEOROLGICAS
LLUVIA

NULA

ESCAS
A

MEDIAN
A

INTENS
A

NEBLINA

NULA

ESCASA

MEDIAN
A

INTENSA

BUENA

REGULA
R

MALA

LUMINOSIDAD
NATURAL

BUENA

REGULA
R

MALA

ARTIFICIAL

VISIBILIDAD
BUENA

TOPOGRAFA DEL TERRENO

REGULAR

MALA

CALLE

CRUCERO

GLORIETA

CURVA

TIPO DE PAVIMENTO
CONCRETO

ASFLTICO

HIDRULICO

ESTADO DEL PAVIMENTO O


SUPERFICIE
SECO

MOJADO

ARENA

TERRACERA

SUELTA

FORMA DE LAS ESQUINAS

ACEIT
E

ESCUADR
A

PANCOUP
E

CONFORMADA

PENDIENTE Y/O PERALTE

REDON
DA

DEL_________% DE_________
m

ACCIDENTES Y OBSTCULOS EN EL TERRENO


NINGUNO

BACHES

VADO

LETREROS Y SEALES

SEMFOROS
VISIBLES

ESTRECHAMIENT
O
NO

NO

OBRAS

SEALIZACIN

VISIBLES

NO

ZANJAS

MATERIALES

ZONA DE
PEATONES
FUNCIONAMIENT
O

TOPES

NORMAL

ANORMAL

CICLAJE DE LOS SEMFOROS


_____________:
ROJO_____SEG.
_____________:

AMBAR________SE
G.
AMBAR________SE

VERDE_________SE
G.

FLECHA_________
SEG.

VERDE_________SE

FLECHA_________

ROJO_____SEG.

G.

G.

SEG.

DIMENSIONES Y CARACTERSTICAS DEL (LOS) ARROYO(S)

1. ___________________________________
2. ___________________________________

3. ___________________________________
4. ___________________________________

ESPECIFICACIN
No. DE
ARROYOS

ARROYOS
CENTRALE
S

ANCHO

ARROYOS
LATERALE
S

ANCHO

ANCHO DE
LAS
BANQUETA
S

ANCHO
DEL
CAMELLN
CENTRAL

CAMELLO
NES
LATERALE
S

ANC|HO

CIRCULACIN

CONDICIONES DEL TRNSITO

1.________________________________________________
2.________________________________________________
3.________________________________________________
4.________________________________________________

1.
2.
3.
4.

INTENSO

REGULAR

ESCASO

INTENSO

REGULAR

ESCASO

INTENSO

REGULAR

INTENSO

REGULAR

ESCASO
ESCASO

LOCALIZACIN DE HUELLAS E INDICIOS

EXAMEN DE LOS VEHCULOS


VEHCULO

MARCA

TIPO

MODELO

PLACAS

ESTADO DE
NEUMTICO
S

SISTEMA DE
FRENOS

SISTEMA DE
DIRECCIN

PLACAS
PLACAS

PLACAS

PLACAS

PLACAS

PLACAS

PLACAS

PLACAS

PLACAS

CONDUCTORES
NOMBRE

1.2.3.4.-

LICENCIA DE MANEJO
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

INFLUENCIA DE PRODUCTOS
TXICOS
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

LESIONADOS
NOMBRE
DESCRIPCIN DE LAS LESIONES

TRIPULANTE

PEATN

NOMBRE
DESCRIPCIN DE LAS LESIONES

TRIPULANTE

PEATN

CONSIDERACIONES
1.- DIRECCIN Y FORMA DE CIRCULACIN
VEHCULO

PLACAS

CIRCULABA SOBRE (CALLE, AV.,


CZDA., ETC.)

EN DIRECCIN

2.- VELOCIDAD DE CIRCULACIN DEL VEHCULO


3.- FORMA DE CRUZAMIENTO DEL (LOS) PEATN(ES)
EL (LOS) LESIONADO(S)

4.- CAMPO VISUAL DEL CONDUCTOR

5.- LUGAR Y FORMA DEL ATROPELLO

CONCLUSIONES
EL HECHO SE DEBI A QUE:
EL MANEJADOR: ___________________________________________; TRIPULANTE DEL VEHCULO CON PLACAS DE
CIRCULACIN _______________, AL CIRCULAR CON SU VEHCULO EN LA FORMA YA DESCRITA, _______ CONT CON EL
TIEMPO Y LA DISTANCIA RECORRIDA ______ M. SEG., Y TOMANDO EN CUENTA QUE EL (LOS) LESIONADO(S)
RECORRE(N) DENTRO DEL CAMPO VISUAL DEL MANEJADOR ___________ M., EMPLEANDO PARA ELLO UN TIEMPO DE
____ SEGS., CUANDO EL (LOS) LESIONADO(S) INICIAN EL CRUZAMIENTO EL VEHCULO SE ENCONTRABA A UNA
DISTANCIA DE ______ M. Y COMO PARA DETENER TOTALMENTE SU MARCHA REQUERA DE UNA DISTANCIA DE ____ M.
POR LO TANTO EL CONDUCTOR ____________________________________ ESTUVO EN CONDICIONES DE EVITAR EL
HECHO.

ATT. LOS PERITOS

FECHA