CLINICA PEDIATRICA I

DRA. LILIANA CASTILLO

2015

 ES UN RESUMEN QUE NOS PRESENTA

AL PACIENTE Y A SU ENFERMEDAD.
ES UN COMPENDIO QUE JUSTIFICA
LOS DIAGNSTICOS Y LAS
CONDUCTAS SUGERIDAS....
FOTOGRAFIA DEL NIO Y LA
ENFERMEDAD

EDAD
SEXO
ORIGEN
PROCEDENCIA

LACTANTE
LACTANTEMENOR
MENORMASCULINO
MASCULINONATURAL
NATURAL
DE
DEHUMOCARO
HUMOCAROYYPROCEDENTE
PROCEDENTEDEL
DEL
CENTRO
CENTRODE
DELA
LACIUDAD
CIUDAD
GYP

 SIGNO O SINTOMA QUE LO LLEV AL MDICO

LACTANTE
LACTANTEMENOR
MENORMASCULINO
MASCULINONATURAL
NATURAL
DE
DEHUMOCARO
HUMOCAROYYPROCEDENTE
PROCEDENTEDEL
DEL
CENTRO
CENTRODE
DELA
LACIUDAD
CIUDADque
queconsulta
consultapor
porfiebre
fiebre
YYtos
tos

GYP

 RELATO DE SINTOMAS Y SUS

CARACTERISTICAS.
ORDENADO CRONOLOGICAMENTE
DESCRIPTIVO
MEDICAMENTOS (Nombre Genrico)
EXAMENES o PARACLINICOS
HASTA INGRESO A EMERGENCIA
..INICIA
..INICIAENFERMEDAD
ENFERMEDADACTUAL
ACTUALEL
ELDIA....
DIA....
CARACTERIZADA
CARACTERIZADAPOR
PORTOS
TOSSECA
SECA, ,AISLADA
AISLADA
EL
ELDIA
DIA...SE
...SEASOCIA
ASOCIAFIEBRE
FIEBRE39C,
39C,CONTINUA
CONTINUA......
DESDE
DESDELAS
LAS33am...
am...DIFICULTAD
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
RESPIRATORIAQUE
QUESE
SEEXACERBA
EXACERBA...POR
...PORLO
LO
QUE
QUEES
ESTRAIDO
TRAIDO

(Tomado de la historia del servicio)

DIAGNSTICO (s) DE INGRESO
EXAMEN FSICO DE INGRESO A EMERGENCIA
TIEMPO DE PERMANENCIA
RESUMEN DE EVOLUCION CLINICA
LABORATORIO ( Interpretacin)
TRATAMIENTO RECIBIDO (DOSIS)
INGRESA
INGRESAAALA
LAEMERGENCIA
EMERGENCIAcon
conDX.
DX.Con
ConEF..
EF..POR
POR24
24horas
horas
PRESENTAR
PRESENTARMARCADA
MARCADADIFICULTAD
DIFICULTADRESPIRATORIA,
RESPIRATORIA,
ESTA
ESTAMEJOR
MEJORLUEGO
LUEGODE
DE12
12H...POR
H...PORLA
LADISNEA
DISNEA
SE
SEREALIZO
REALIZOGASOMETRIA
GASOMETRIAYYSE
SECOMPROB
COMPROB
ACIDOSIS
ACIDOSISMETABOLICA
METABOLICA QUE
QUEFUE
FUECORREGIDA
CORREGIDACON...
CON...

 POR QUE NO EGRESO? o Para qu se

traslad al servicio?

..SE
..SETRASLADA
TRASLADAAACUIDADOS
CUIDADOSINTERMEDIOS
INTERMEDIOS
PARA
PARACONTINUAR
CONTINUARTRATAMIENTO
TRATAMIENTOYY...
...

(Redactar corrido como un relato)

PERINATALES
PERSONALES NO PATOLOGICOS
PERSONALES PATOLOGICOS
FAMILIARES PATOLOGICOS
EPIDEMIOLOGICOS

SOLO
SOLO LOS
LOS PERTINENTES!
PERTINENTES!

 PERINATALES:
Producto de ? Gesta, control,
complicaciones (fact de riesgo
infeccioso). Caractersticas del parto y
complicaciones neonatales. Peso al
nacer Talla al nacer CC Onfalorrexis

SOLO
SOLO LOS
LOS PERTINENTES!
PERTINENTES!

 PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Alimentacin : Lactancia, Destete.

Conclusin
Desarrollo psicomotor: Conclusin
Inmunizaciones: segn MS o Ampliado:
Conclusin

SOLO
SOLO LOS
LOS PERTINENTES
PERTINENTES
ANALISIS
ANALISIS Y
YCONCLUSION!
CONCLUSION!

PERSONALES NO PATOLOGICOS
PERSONALES PATOLOGICOS
FAMILIARES PATOLOGICOS
EPIDEMIOLOGICOS: GRAFFAR Y ALGUN
CONTRIBUTORIO.

SOLO
SOLO LOS
LOS PERTINENTES!
PERTINENTES!

(Redactar corrido como un relato)

Ej.
Producto de III Gesta, controlado, no complicado. Parto
eutcico, simple, institucional. Peso: 3kg, Talla: 50cm
Respir al nacer.
Alimentacin: Lactancia materna exclusiva 4 meses, luego
complementaria con formula de inicio al 13,5%, Alimentacin
complementaria : 5 meses. Destete: 9m. Actualmente cumple
con leyes de Escudero.
Desarrollo psicomotor: acorde a edad.
Inmunizaciones: acorde a edad segn esquema nacional de
Salud.
Patolgicos: niega contributorios.
Familiares: no pertinentes.
Epidemiolgicos: Graffar 3

 SIGNOS Y SNTOMAS QUE ACOMPAAN

LA ENFERMEDAD ACTUAL
PRESENTES EN LOS TRES MESES
ANTERIORES A LA ENFERMEDAD ACTUAL
PUEDEN O NO GUARDAR RELACION
CON LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE.

SOLO
SOLO LOS
LOS PERTINENTES!
PERTINENTES!
Incluir
Incluir apetito
apetito yy emuntorios
emuntorios

 SIGNOS VITALES
SOMATOMETRIA: incluir peso ideal y/o % dficit
o exceso y usar tablas P/E , T/E , P/T
RELATO RESUMEN DE LO PERTINENTE del
examen.

TA:
TA:FC:
FC:Pulso:
Pulso:FR:48
FR:48Temp:
Temp:PESO:
PESO:Talla:
Talla:CC:
CC:
Paciente
Pacientecon
conmarcada
marcadapalidez
palidezmucocutanea,
mucocutanea,febril,
febril,...
...
Sin
Sinttulos
ttulosoosubttulos
subttulos

 DESCRIBA SUS DIAGNOSTICOS, los que ud

pueda sustentar.
PUEDEN SER DIFERENTES A LOS ANOTADOS EN
LA HISTORIA DEL SERVICIO GENERALMENTE SE
PUEDE HACER MAYOR NUMERO

....CON
CONLOS
LOSDIAGNOSTICOS...
DIAGNOSTICOS...

Dx Sindromticos:
Dx Nosolgicos:
Dx PRINCIPAL
OTRAS PATOLOGIAS ASOCIADAS
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
DIAGNOSTICO DE DESARROLLO
PSICOMOTOR
DIAGNOSTICO SOCIAL
DX ETIOLGICO:
....UN
UNBUEN
BUENMEDICO
MEDICONO
NOATIENDE
ATIENDEUNA
UNANEUMONIA...
NEUMONIA...
ATIENDE
ATIENDEA:
A:UN
UN NIO
NIOCON
CONUN
UNPROBLEMA,
PROBLEMA,
UNA
UNAMADRE
MADREANGUSTIADA
ANGUSTIADAYYUNA
UNAFAMILIA
FAMILIALLENA
LLENADE
DE
TEMORES
TEMORES

 INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 DIFERENCIAR DE LA PATOLOGIA PRINCIPAL.

Es la(s) patologa(s) que mas se parece al
Dx principal pero que no es

....NEUMONIA...
NEUMONIA...

Puede
Puedeser
seruna
unaAtelectasia
Atelectasia ambos
amboscursan
cursancon
con
pero
perose
sediferencia
diferencia
por
por
OODerrame
Derramepleural,
pleural,cursa
cursacon
con.
.Pero
Perono
noes
espor.
por.

 PLAN DE ESTUDIO
PLAN TERAPEUTICO
PLAN PREVENTIVO
PLAN DE SEGUIMIENTO

 EXAMENES PERTINENTES QUE ORIENTEN

y/o CONFIRMEN sus Dx
Y RESULTADOS ESPERADOS
EXAMENES ESPECIALIZADOS QUE DEBE
CONOCER
INTERCONSULTAS NECESARIAS PARA EL DX

NOS PREPARAMOS PARA ATENDER LAS

EMERGENCIAS PERO NOS FORMAMOS
PARA TENER CONOCIMIENTO
SUFICIENTE Y DETERMINAR NUESTRA
LIMITACIONES

 MANEJO GENERAL o Medidas

Generales
TRATAMIENTO ESPECIFICO

Plan SEGUIMIENTO intra y

extrahosp
PREVENCION PRIMARIA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
POSICIONES CORPORALES
DIETA
HIDRATACION
MEDIDAS ANTITERMICAS
Y/O MEDIDAS FARMACOLOGICAS
SINTOMATICAS.

Segn Dx Etiolgico
MEDICAMENTOS: dosis, va,
intervalo y duracin
CONDUCTA QUIRURGICA sos.
INTERCONSULTAS A ESPECIALISTAS**

PREVENCION PRIMARIA
LACTANCIA MATERNA
INMUNIZACIONES
HIGIENE PERSONAL Y DE LOS ALIMENTOS
CONTROL AMBIENTAL

... EXPLIQUE COMO SE PUDO PREVENIR EL

PROBLEMA que tiene el paciente...

SEGUIMIENTO :
INTRAHOSPITALARIO: control de la
enfermedad
EXTRAHOSPITALARIO: control y prevencin.

EL NIO ES UN SER BIO-PSICO-SOCIAL

ENCABEZADO: Nombre, Dx, das de

hospitalizacin y das de tto.
SUBJETIVO
OBJETIVO

ANALISIS
PLAN

..
. SOAP...

NOTA DE EGRESO

IDENTIFICACION
Datos de paciente
Fecha de Ingreso
Fecha de Egreso
Peso Ingreso
Peso Egreso
Enfermedad Actual
Dx Ingreso
EVOLUCION
Exmenes realizados
TTO recibido
DX EGRESO
Tto. Egreso
Control

ASPECTO A EVALUAR

Valor

1. Establece correctamente el
motivo de consulta y
enfermedad actual.

1 pto

2. Evolucin en
Emergencia

1 pto

3. Antecedentes
pertinentes Y
Ex. funcional

1 PTO

4. Examen fsico
pertinente

2 PTOS.

Alumno Alumno
1
2

ASPECTO A EVALUAR

Valor

4. Plan diagnstico y
JUSTIFICACION

6 ptos

6. Plan de trabajo y
JUSTIFICACION

Alumno Alumno
1
2

5 ptos.

MANEJO DEL PACIENTE

ASPECTO A EVALUAR

Valor

7. ACTITUD EN SALA
2 ptos.
8. NOTA DE EVOLUCION 2 ptos.

TOTAL

20ptos

Alumno Alumno
1
2

QUE SE LO
APRENDAN
POR FAVOR.