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    REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA


    UNIVERSIDAD POLITCNICA TERRITORIAL DEL ESTADO PORTUGUESA
    JUAN DE JESS MONTILLA

    NOMBRE

    FIRMA DEL VOCERO


    DOCENTE
    ___________________
    _____________________

    DATA ESTUDIANTIL
    APELLIDO
    CEDULA

    CORREO ELECTRNICO

    FIRMA DEL

    TELFON

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