Lampiran

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN MEKANISME KOPING DAN MOTIVASI DENGAN
KECEMASAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG
MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD
DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
TAHUN 2015
I. Karakteristik Responden
No. Responden
: ................
Usia
: ............... tahun
Jenis Kelamin
: ..............................................
Pendidikan
: ..............................................
Pekerjaan
: ..............................................
Status Perkawinan : ..............................................
Status rawatan
: Askes/BPJS/Umum
II. Kecemasan Pasien
Keterangan :
0: tak ada atau tidak pernah
1: sesuai yang dialami sampai tingkat tertentu / kadang- kadang
2: sering
3: sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Aspek penilaian
Menjadi marah karena hal sepele
Mulut terasa kering
Tidak dapat melihat hal yang positif suatu kejadian
Merasakan gangguan dalam bernafas
Merasa tidak kuat lagi melakukan suatu kegiatan
Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
Kelemahan pada anggota tubuh
Kesulitan untuk relaksasi / bersantai
Cemas yang berlebihan dalam situasi namun bisa
lega jika hal / situasi itu berakhir
Pesimis
Mudah merasa kesal
Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas
Merasa sedih dan depresi
Tidak sabaran
Kelelahan
Kehilangan minat pada banyak hal misalnya makan
Merasa diri tidak layak
Mudah tersinggung
Berkeringat (misal: tangan berkeringat)

Skor
1 2

20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.

Ketakutan tanpa alasan yang jelas

Merasa hidup tidak bahagia
Sulit untuk beristirahat
Kesulitan untuk menelan
Tidak dapat menikmati hal-hal yang Bapak/Ibu
lakukan
Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa
stimulasi oleh latihan fisik
Merasa hilang harapan dan putus asa
Mudah marah
Mudah panik
Kesulitan
untuk
tenang
setelah
sesuatu
mengganggu
Takut terhambat oleh tugas-tugas yang tidak bisa
dilakukan
Sulit untuk antusias pada suatu hal
Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal
yang sedang dilakukan
Berada pada keadaaan tegang
Merasa tidak berharga
Tidak dapat memaklumi hal apapun yang
menghalangi anda untuk menyelesaikan hal yang
sedang anda lakukan
Ketakutan
Tidak ada harapan untuk masa depan
Merasa hidup tidak berarti
Mudah gelisah
Khawatir dengan situasi saat diri anda mungkin
menjadi panik
Gemetar
Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam
melakukan sesuatu

III. Mekanisme Koping

No.

Metode Koping
Optimis terhadap Masa Depan

1
2

Apakah Bapak/Ibu yakin bahwa

keadaan Bapak/Ibu akan baik-baik
saja
Apakah Bapak/Ibu percaya bahwa
terapi hemodialisa akan membantu

Tidak KadangSering Selalu

Pernah kadang

memulihkan keadaan Bapak/Ibu

Apakah Bapak/Ibu memikirkan
cara lain dalam mengatasi penyakit
Bapak/Ibu untuk mengganti terapi
hemodialisa terutama yang
berhubungan dengan kekuatan
supranatural
Apakah Bapak/Ibu menyemangati
diri sendiri karena Bapak/Ibu harus
tetap tegar, tidak boleh menyerah
Menggunakan dukungan sosial

6
7.

8
9

10
11
12
13
14

Apakah Bapak/Ibu mencari

informasi tentang terapi
hemodialisa dari buku, majalah,
atau media lain
Apakah Bapak/Ibu menceritakan
masalah yang Bapak/Ibu hadapi
dalam menjalani hemodialisa
dengan orang yang juga menjalani
terapi yang sama
Apakah Bapak/Ibu membicarakan
masalah yang Bapak/Ibu alami
selama menjalani hemodialisa
kepada petugas kesehatan
Apakah Bapak/Ibu meminta
dukungan dan bantuan dari
keluarga
Aakah Bapak/Ibu menyerahkan
semua keputusan tentang terapi
kepada keluarga
Menggunakan sumber spiritual
Apakah Bapak/Ibu berdoa dan
mendekatkan diri kepada Tuhan
Bapak/Ibu mencari ketenangan
dengan relaksasi atau rekreasi
Apakah Bapak/Ibu berpikir untuk
bunuh diri.
Apakah Bapak/Ibu yakin bahwa
Tuhan akan selalu memberi
kekuatan bagi Bapak/Ibu
Apakah Bapak/Ibu mengerjakan
sesuatu hal untuk mengatasi
kecemasan meski tidak
yakin akan berhasil
Mencoba tetap mengotrol situasi
atau perasaan

15
16

17
18
19

20

21
22
23

24
25

Apakah Bapak/Ibu menyalahkan

diri sendiri karena tidak bisa
menjaga kesehatan
Apakah Bapak/Ibu enyembunyikan
perasaan sedih Bapak/Ibu dan
berusaha untuk tegar dihadapan
orang lain
Apakah Bapak/Ibu tetap megikuti
kegiatan yang pernah Bapak/Ibu
ikuti sebelumnya
Apakah Bapak/Ibu menahan diri
terhadap hal-hal yang bertantangan
dengan terapi
Apakah Bapak/Ibu berusaha
membuat hemodialisa yang
merupakan kondisi yang sulit
menjadi mudah dan dapat diatasi
Apakah Bapak/Ibu berusaha untuk
tetap tenang dan santai saat
menjalani terapi Hemodialisa
Mencoba menerima kenyataan
yang ada
Apakah Bapak/Ibu menerima
keadaan apa adanya
Apakah Bapak/Ibu mencoba
menemukan hikmah dari kondisi
Bapak/Ibu saat in
Apakah Bapak/Ibu menganggap
pantanganpantangan terapi
hemodialisa itu adalah suatu yang
baik
Apakah Bapak/Ibu menerima
hemodialisa sebagai suatu
kenyataan yang harus Dihadapi
Apakah Bapak/Ibu melakukan halhal yang masih bisa Bapak/Ibu
lakukan untuk keluarga

IV. Motivasi
No.

Motivasi

1.

Apakah Bapak/Ibu menjalani hemodialisa karena

ingin sehat

2.

Apakah Bapak/Ibu menjalani hemodialisa karena

ingin menjalani hidup dengan aman dan nyaman

Ya

Tidak

3.

Apakah Bapak/Ibu menjalani hemodialisa karena

ingin tetap dicintai dan disayangi keluarga

4.

Apakah Bapak/Ibu menjalani hemodialisa karena

ingin mendapat pujian dari orang lain

5.

Apakah Bapak/Ibu menjalani hemodialisa karena

ini beraktifitas seperti biasa