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C.S. El Llano
Manuscrito recibido: 02-08-2014
Manuscrito aceptado: 08-08-2014
Resumen
En nuestro trabajo diario nos encontramos con que cada vez es ms frecuente la realizacin
de pruebas de deteccin rpida del antgeno del estreptococo beta hemoltico del grupo A
(EBHGA) para establecer la causa de la faringoamigdalitis aguda.
Es por ello que el objetivo de este artculo es conocer las indicaciones del test de deteccin
rpida del antgeno del EBHGA y realizar correctamente la tcnica de dicho test, as como
adecuar el tratamiento antibitico y / o sintomtico de la faringoamigdalitis aguda.
Debemos ser responsables por el coste que ello supone, basndonos en los criterios Centor
para su realizacin. Adems se debe evitar el uso indiscriminado de antibiticos, siendo
pautados en caso de un test de deteccin rpida del EBHGA positivo.
Palabras Clave
Faringitis, amigdalitis, Streptococcus Pyogenes, antibiticos
Abstract
In our daily work, we find that its very frequent to do the Streptococcus pyogenes rapid
antigen detection test to determine the cause of acute tonsillopharyngitis.
Therefore, the educational purpose of this article is to know the indications of Streptococcus
pyogenes rapid antigen detection test and the correct realization of this technique and
adapt the antibiotic and / or symptomatic treatment of acute tonsillopharyngitis.
We must be responsible, because of the cost of doing so, based on Centor criteria for its
realization. Also we must avoid the indiscriminate use of antibiotics, being prescribed in case
of a positive Streptococcus pyogenes rapid antigen detection test.
Keywords
Pharyngitis, tonsillitis, Streptococcus pyogenes, anti-bacterial agents.
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Introduccin
La faringoamigdalitis aguda es una causa de consulta muy frecuente en nuestro medio. Se
trata de una inflamacin de la mucosa de la faringe y/o amgdalas farngeas, en la que
pueden observarse otros sntomas como fiebre, eritema, edema, exudado, lceras, vesculas,
odinofagia, adenopatas, etc. 1
En la mayora de las ocasiones su origen es vrico, sobre todo en menores de 3 aos. Entre
las causas bacterianas, el principal agente responsable es el Streptococcus pyogenes o
estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA), que en la prctica mdica es el que ms
nos preocupa debido a las complicaciones que puede acarrear.
Dichas complicaciones podemos clasificarlas en supurativas y no supurativas.
Las supurativas son consecuencia de la extensin de la infeccin a reas adyacentes (otitis
media, sinusitis, absceso periamigdalino, etc.), que se suelen resolver sin incidencias con el
tratamiento antibitico adecuado.
Las no supurativas, como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis postestreptoccica, son
las de mayor trascendencia y pueden aparecer tras un periodo de latencia de 1 a 3 semanas
tras la faringoamigdalitis aguda.2 La prevencin de estas complicaciones se basa en el
tratamiento antibitico adecuado, cuya finalidad es la erradicacin del EBHGA.
El uso de pruebas de deteccin rpida del antgeno del EBHGA mejora la adecuacin del
tratamiento antibitico si lo comparamos con la sospecha clnica como nico criterio
diagnstico, lo que podra compensar el coste econmico que suponen los test de deteccin
rpida. En el caso de los test que utilizamos en nuestro centro de salud, cada unidad tiene
un precio aproximado de 2.50 euros, siendo por lo tanto el importe de una caja de 50
unidades de 125 euros.
Del mismo modo, se contribuye a controlar otro gran problema del uso inadecuado de los
antibiticos como son las resistencias bacterianas, considerado por la OMS como un reto
para la salud pblica.
Dado que percibimos una alta demanda de consultas por faringoamigdalitis aguda en nuestro
centro de salud y que consideramos importante su correcto tratamiento para evitar
resistencias a antibiticos y complicaciones tardas relacionadas con el EBHGA, hemos
estudiado la bibliografa disponible, con el fin de actualizar el protocolo de actuacin para el
diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis estreptoccica en nuestro centro de salud.
Objetivos docentes
Conocer las indicaciones del test de deteccin rpida del antgeno del estreptococo
beta hemoltico del grupo A.
Realizar correctamente la tcnica del test de deteccin rpida del antgeno del
estreptococo beta hemoltico del grupo A.
Desarrollo
Basndonos en la bibliografa consultada y en nuestra experiencia profesional, describimos a
continuacin el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda, haciendo especial
hincapi en el test de deteccin rpida antignica o Strep A, que incluye material, mtodo,
interpretacin de resultados y controles de calidad de dicho test.
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1. Diagnstico
Los nicos mtodos de diagnstico de una faringoamigdalitis estreptoccica son los test de
deteccin antignica rpida (TDR) y el cultivo de exudado farngeo, siendo este ltimo la
prueba de referencia para el diagnstico definitivo.
Debemos tener en cuenta que ninguna de ellas va a distinguir de forma definitiva entre el
paciente portador de EBHGA con una infeccin vrica, del que padece una faringoamigdalitis
aguda por EBHGA.
Para ayudarnos en el diagnstico disponemos de dos escalas muy conocidas: los criterios de
Centor y los criterios de McIsaac.
Los primeros tienen en consideracin a la hora de estimar la probabilidad de una causa
estreptoccica los siguientes tems:
1) Presencia de temperatura >38C
2) Exudado faringoamigdalar
3) Ausencia de tos
4) Adenopata laterocervical anterior dolorosa
Si estimamos el riesgo segn criterios McIsaac, habra que aadir un quinto punto basado en
la edad. 1
No obstante, los criterios de Centor son los ms aceptados, utilizados y recomendados por la
mayora de guas de prctica clnica. 3
En pacientes de 4 aos o ms, en los que la faringoamigdalitis se acompaa de tos,
rinorrea, afona y/o la presencia de 1 o ninguno de los criterios Centor, no sera preciso
realizar el test de deteccin rpida antignica (TDR o Strep A). En el caso de que presenten 2
o ms criterios Centor, s estara indicada la realizacin del TDR ya que podran tener una
infeccin bacteriana. Si el test fuera positivo, se procedera a tratar con antibitico:
penicilina V. Si fuese negativo, el tratamiento sera sintomtico.
Segn sea el estudio consultado, nos encontramos con la recomendacin de realizar o no,
cultivo de exudado farngeo ante un TDR negativo y alta sospecha de infeccin por EBHGA.
En poblacin peditrica, s estara indicado realizar el cultivo ante TDR negativo. Sin
embargo, en adultos, debido a la alta sensibilidad de los test rpidos disponibles en nuestro
medio y al bajo riesgo de presentar fiebre reumtica, podra obviarse la realizacin del
cultivo ante un TDR negativo. 4
En menores de 4 aos, es muy frecuente la etiologa viral. Como hemos dicho anteriormente,
la presencia de rinorrea, tos, conjuntivitis o afona nos orientan a un origen vrico. Adems,
la prevalencia de portadores de estreptococo en menores de 4 aos es alta, por lo que no
estara indicado el TDR, salvo que el nio presentase alguno de los siguientes criterios
suplementarios:
Paroniquia
Imptigo
Lengua en frambuesa
Rash escarlatiniforme
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2.1.
Material
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2.2.
Guantes
1 tubo de ensayo
1 hisopo estril
1 tira reactiva
1 depresor lingual
Mtodo
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2.3.
Interpretacin de resultados
Resultado negativo: visualizaremos una nica lnea de color rojo. Esta lnea
constituye otro de los controles del procedimiento, ya que siempre debe aparecer. En
caso contrario la prueba no sera vlida.
Resultado positivo: visualizaremos una lnea de color azul y otra de control de color
rojo. La lnea azul puede variar en intensidad.
2.4.
El Osom Strep A proporciona tanto controles internos como controles externos de calidad.
Los primeros los hemos ido describiendo a medida que los encontramos en el transcurso del
proceso, pero se pueden resumir en:
-
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Para el control externo de calidad existen dos reactivos que estn incluidos en el kit,
rotulados como control positivo y control negativo. El fabricante recomienda realizar este
control con cada lote nuevo y cuando vaya a realizar la prueba una persona sin experiencia
en la misma.
El procedimiento para llevar a cabo este control consiste en, una vez vertidas las 3 gotas de
cada reactivo en el tubo de ensayo, aadir una gota de la solucin de control (positivo o
negativo), previamente agitada. Posteriormente, introducir un hisopo limpio en el tubo y
continuar la tcnica como se ha explicado en el apartado de MTODO.
2.5.
Tratamiento
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Frmaco de
eleccin
Si intolerancia o
incumplimiento
de la
prescripcin
FRMACO
Penicilina V /
Fenoximetilpenicilina
Penicilina benzatina
Claritromicina
Si alergia a
penicilinas
Clindamicina
Paracetamol
DOSIS
Persona mayor de 12 aos o
con peso mayor de 27 kg.:
500 mg cada 12 horas.
En menores de esa edad y
peso: 250 mg cada 12
horas.
Peso mayor de 25 kg:
1.200.000 ui
Por debajo de ese peso:
600.000 ui
Adulto: 250-500 mg cada 12
horas
Nio: 15 mg/kg/da en dos
tomas
Adultos: 150-300 mg cada 8
horas
Nios: 15-25 mg/kg/da en
tres tomas
0,5-1 g cada 4-6 horas
(dosis mxima: 4 g. al da;
cuidado en insuficiencia
heptica- dosis mxima de 2
g. al da-, renal y ancianos
dosis mxima de 3 g. al da)
Nios: 10-15 mg/kg cada 46 horas, con dosis mxima
de 60-80 mg/kg.
Si fiebre o dolor
Ibuprofeno
VA
DURACIN
Oral
8 a 10 das
IM
Dosis nica
Oral
10 das
Oral
10 das
Oral
Nios:
Oral/
rectal
Oral
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Conclusiones
Tenemos a nuestra disposicin criterios ampliamente utilizados, como son los criterios
Centor, que pueden ayudarnos al correcto diagnstico y por consecuencia, al tratamiento
adecuado de la faringoamigdalitis aguda. Con ello, podramos evitar el uso abusivo de
antibiticos en afecciones de origen viral, lo que contribuye a prevenir las resistencias
bacterianas. Del mismo modo, se trataran adecuadamente aquellas faringoamigdalitis
causadas por el EBHGA, con lo que se evitaran complicaciones posteriores.
Un dato que tambin consideramos importante es el correcto registro del resultado del TDR
en la historia clnica electrnica del paciente, ya que al revisar los datos registrados en el
programa informtico de nuestra Comunidad Autnoma (OMI-AP), se ha observado un
infrarregistro del mismo si lo comparamos con la cantidad de unidades de TDR consumidas.
Posiblemente esto sea debido a que los profesionales que realizan la tcnica registran el
procedimiento como texto libre, sin asociarlo a ningn protocolo de actuacin.
El hecho de que el registro sea adecuado es interesante porque es lo que nos va a permitir
exportar datos para cuantificar el nmero de pruebas realizadas y el resultado de las
mismas, favoreciendo as actividades de investigacin.
Nota de agradecimiento
Queremos dar las gracias por la colaboracin prestada a la Dra. Marta Eugenia Gonzlez
Garca, al pediatra D. Venancio Martnez Surez, a los enfermeros D. Santiago Gonzlez
Snchez y Da. Rosa Mayordomo Mendo, y a la administrativa Da. Marta Rodrguez
Fernndez. Todos ellos son personal del Centro de Salud El Llano (rea V- Gijn).
Bibliografa
1.
Pieiro Prez R, Hijano Bandera F, lvez Gonzlez F, Fernndez Landaluce A, Silva Rico
JC, Prez Canovas C, et al. Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento
de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr [Internet]. 2011 Nov [citado 26 May 2014];
75(5): 342.e1-13. Disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90035098&pident
_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=37&ty=7&accion=L&origen=zonadelectura&we
b=zl.elsevier.es&lan=es&fichero=37v75n05a90035098pdf001.pdf
2.
3.
4.
Llor C. Hay que pedir cultivo farngeo cuando se utilizan tcnicas antignicas rpidas?
Disponible
en:
http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/hay-que-pedircultivo-faringeo-cuando-se-13152024-comentario-editorial-2010.
(Consultado
el
05/05/2014).
41
5.
6.
Llor Vil C. Uso adecuado de... Un test rpido de deteccin de antgenos del
estreptococo -hemoltico del grupo A (Strep A). AMF 2010; 6(8):429-433.
7.
Catlogo
de
instrucciones
del
Osom
Strep
A
Test.
Disponible
http://diagnosticos.leti.com/ft-osom-strep-a-idu-insert_666.pdf.
(Consultado
05/05/2014)
en:
el
8.
en:
42