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CAPTULO VIII

Tratamiento farmacolgico
Introduccin
Existen 5 clases principales de frmacos para el
tratamiento de la HTA: diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARAII. Adems,
se dispone de alfabloqueantes, de frmacos de
accin central y de vasodilatadores arteriales directos1,322. En la tabla 1 se exponen los frmacos
antihipertensivos comercializados en Espaa
para uso por va oral, los rangos de dosis y los
intervalos de administracin.
Desde hace ms de una dcada existe una clasificacin histrica de los agentes antihipertensivos que los divide en frmacos clsicos (fundamentalmente diurticos y betabloqueantes) y
frmacos recientes o modernos (calcioantagonistas, IECA y ARAII). La informacin disponible
hasta hace 10 aos sobre la eficacia del tratamiento antihipertensivo para reducir la morbimortalidad asociada al sndrome hipertensivo
procedi de estudios en los que se utilizaron
fundamentalmente frmacos clsicos70. Diurticos y betabloqueantes son frmacos bsicos en
el manejo de la HTA y se consideran habitualmente como referencia en la evaluacin de los
frmacos modernos. En los ltimos aos se han
publicado numerosos estudios que han comparado la morbimortalidad cardiovascular del paciente hipertenso segn recibiera un frmaco
moderno o placebo o un frmaco clsico o, incluso, otro frmaco moderno de distinto grupo.
Varios metaanlisis han evaluado estos estudios
y han indicado que los frmacos modernos son
tiles para reducir el riesgo cardiovascular relacionado con la HTA y que, al menos en el corto plazo de tiempo en el que suelen desarrollarse los ensayos clnicos, no existen diferencias
fundamentales en el pronstico del paciente hipertenso por el hecho de recibir un tipo u otro
de frmaco antihipertensivo71,72,238,239. A pesar de
este hecho, existe un debate acerca de qu grupo de frmacos ha de considerarse como primera eleccin en el tratamiento de la HTA. Desde
1993 a 2003, en tres informes consecutivos del
JNC se ha recomendado que el tratamiento inicial debera ser un frmaco clsico, fundamentalmente un diurtico tiazdico2,40,323,324. En ese
mismo perodo de tiempo, en las guas conjuntas de la OMS y la Sociedad Internacional de

Hipertensin y en la gua de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa (SEH-SEC)

se ha establecido que cualquier frmaco de los
grupos principales puede ser vlido para el inicio del tratamiento antihipertensivo3,6,41,325. La reciente Gua Europea para la Prevencin de las
Enfermedades Cardiovasculares en la Prctica
Clnica y su correspondiente adaptacin espaola tambin indican que cualquier frmaco antihipertensivo de uno de los grupos principales
puede ser til para iniciar el tratamiento4,5. La
Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA) en su Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial
en Espaa 2002 ya adopt esta recomendacin1.

Principios del tratamiento

El debate sobre qu grupo de frmacos ha de
considerarse como primera eleccin no debe
restar atencin a dos hechos trascendentales en
el tratamiento antihipertensivo. Por un lado, el
beneficio del tratamiento se asocia fundamentalmente con el descenso de la PA y, por otro,
que para conseguir una reduccin adecuada de
la PA es necesaria la asociacin de ms de un
frmaco antihipertensivo en la mayora de los
pacientes.
El tratamiento antihipertensivo se entiende en la
actualidad como parte del manejo integral del
riesgo cardiovascular, siendo necesaria con frecuencia la asociacin de otras terapias encaminadas a reducir el riesgo cardiovascular aadido
de cada paciente.
El tratamiento de la HTA, sea nicamente no farmacolgico o farmacolgico, tiene carcter indefinido, por lo que resulta esencial una buena
comunicacin entre el personal sanitario y el
paciente. Antes de comenzar el tratamiento se
debe informar al enfermo sobre la naturaleza de
su proceso y sobre los objetivos de la teraputica antihipertensiva.
En pacientes de riesgo cardiovascular aadido
bajo o moderado, el tratamiento se iniciar con
una dosis baja del frmaco elegido y se plantear
una reduccin lenta y gradual de la PA. Estas

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GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005

TABLA 1
Frmacos antihipertensivos comercializados
en Espaa para uso va oral*
FRMACO

RANGO DE DOSIS
(mg/da)

INTERVALO DE DOSIS
(horas)

12,5-25
12,5-50
1,25-2,5
10-20

24-48
24
24
24

40-240
6-12
2,5-20

8-12
24
12-24

2,5-5
25-100
25-100

24
12-24
12-24

25-100
2,5-10
2,5-10
200-600
50-200
2,5-5
160-480
40-320

12-24
24
24
24
24
24
12-24
8-12

12,5-50
200-1.200

12
8-12

DIURTICOS
Diurticos tiazdicos
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Xipamida
Diurticos de asa
Furosemida
Piretanida
Torasemida
Diurticos distales
Amiloride
Espironolactona
Triamterene
BETABLOQUEANTES
Betabloqueantes
Atenolol
Bisoprolol
Carteolol
Celiprolol
Metoprolol
Nebivolol
Oxprenolol
Propranolol
Alfa-Betabloqueantes
Carvedilol
Labetalol

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Dihidropiridnicos
Amlodipino
Barnidipino
Felodipino
Isradipino
Lacidipino
Lercanidipino
Manidipino
Nicardipino
Nifedipino
Nisoldipino
Nitrendipino
No dihidropiridnicos
Diltiazem
Verapamil

2,5-10
10-20
2,5-20
2,5-5
2-6
5-20
10-20
60-120
30-90
10-40
10-40

24
24
24
12-24
24
24
24
8-12
12-24
12-24
12-24

120-360
120-480

8-24
12-24

10-40
25-150
1-5
5-40
3-6
10-40
2,5-10
5-40
2-8
10-80
1,25-20
0,5-4
15-30

12-24
8-12
12-24
12-24
24
24
24
24
12-24
24
24
24
24

8-32
600-1.200
75-300
25-100
20-40
40-80
80-320

24
12-24
24
12-24
24
24
24

IECA Y ARAII
IECA
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Enalapril
Espirapril
Fosinopril
Imidapril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Zofenopril
ARAII
Candesartn
Eprosartn
Irbesartn
Losartn
Olmesartn
Telmisartn
Valsartn
OTROS
Alfabloqueantes
Doxazosina
1-16
Prazosina
1-15
Terazosina
1-20
Urapidil
60-180
Frmacos de accin central
Alfametildopa
500-2.000
Clonidina
0,3-1.2
Moxonidina
0,2-0,6
Vasodilatadores arteriales
Hidralacina
50-300
Minoxidil
2,5-40

24
12
12-24
12
8-12
12
24
8-12
12-24

*Los frmacos se exponen por orden alfabtico dentro de cada grupo.

Urapidil es un antagonista 1, 2 y de receptores de 5-hidroxitriptamina.

48

medidas, aplicables a todos los casos, se extremarn en los pacientes de edad avanzada. Los
pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular podran beneficiarse de un control ms
precoz en el tiempo326. En la tabla 2 se exponen
detalladamente los principios del tratamiento
farmacolgico antihipertensivo.
El momento indicado para el inicio del tratamiento farmacolgico se basar en las cifras de
PA y en la estratificacin del riesgo cardiovascular como se ha expuesto en el captulo de los
objetivos generales del tratamiento.
La indicacin de un determinado tipo de frmaco ser individualizada segn las circunstancias
clnicas de cada paciente. Las decisiones se basarn en las indicaciones y contraindicaciones
de cada frmaco antihipertensivo segn la patologa concomitante, ya sean trastornos clnicos
o factores de riesgo asociados o enfermedades
coincidentes.
Cuando se evalan series amplias, la capacidad
de la monoterapia para reducir la PA es similar
para cualquier tipo de frmaco antihipertensivo
y se cifra en reducciones absolutas de PAS de 713 mmHg y de PAD de 4-8 mmHg en casos de
HTA estadio 1. Con cifras inicialmente ms altas
de PA suele observarse una mayor reduccin
que oscila alrededor de un 10%. La monoterapia controla de un 30% a un 50% de los casos,
por lo que en la mayora de los pacientes ser
necesario el empleo de asociaciones de frmacos
antihipertensivos. Con frecuencia es preferible
aadir una dosis baja de un segundo frmaco
antes de aumentar las dosis del antihipertensivo
inicial. El uso de combinaciones sinrgicas optimiza la eficacia antihipertensiva y, al evitar la
utilizacin de dosis altas, reduce la incidencia
de efectos secundarios327.
La asociacin de dos frmacos a dosis medias-bajas tambin puede ser til como tratamiento inicial. Tanto el informe JNC-7 como la
gua 2003 SEH-SEC plantean esta opcin como
alternativa al inicio con monoterapia. En la
gua americana se concreta la recomendacin
para casos con PAS 20 mmHg o PAD 10
mmHg por encima del objetivo. Esta actitud
sera aplicable a pacientes con un objetivo
convencional de control (PA < 140/90 mmHg)
que tuvieran una PA inicial 160/100 mmHg o
a pacientes diabticos, con enfermedad renal
o con ECV establecida, en los que el objetivo
es una PA < 130/80 mmHg, y que tuvieran una
PA inicial 150/90 mmHg2,3,324.
El uso de frmacos de accin prolongada resulta esencial para la consecucin de un control
que abarque las 24 horas del da. El tratamiento
se tomar habitualmente a primera hora de la
maana. La toma nica diaria favorece el cumplimiento teraputico, pero en ocasiones no ser
suficiente para asegurar un control mantenido.

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TABLA 2
Principios del tratamiento farmacolgico
El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. Con frecuencia
ser necesaria la asociacin de otras terapias encaminadas a reducir el riesgo cardiovascular de cada paciente
2. Cualquier frmaco de los 5 grupos principales (diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y
ARAII) es vlido para el inicio del tratamiento. Comenzar el tratamiento con una dosis baja del frmaco
elegido. Esta medida minimiza los efectos secundarios. El paciente habr sido informado previamente del
objetivo del tratamiento y de los posibles efectos secundarios
3. Planificar una reduccin gradual de la PA. Los descensos bruscos de la PA pueden ocasionar un compromiso del flujo sanguneo cerebral y coronario
4. Comprobar la respuesta en el plazo de 4-6 semanas. Este plazo ser ms corto en casos de HTA estadio
3 y en pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular. Si la respuesta es favorable y la tolerancia es
buena pero no se ha alcanzado el objetivo de PA se podr aumentar la dosis del frmaco
5. En caso de respuesta desfavorable o de efectos adversos se optar por cambiar de grupo de frmacos
6. La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%: la mayora de los pacientes necesitarn
una asociacin de frmacos. En muchas ocasiones una adecuada combinacin de frmacos a dosis bajas
o medias es ms eficaz que la monoterapia a dosis altas
7. Utilizar frmacos de accin prolongada que sean eficaces durante 24 horas y que permitan la dosis ni ca diaria. El tratamiento se tomar habitualmente en la primera hora de la maana antes del inicio de las
tareas cotidianas. La toma nica diaria favorece el cumplimiento teraputico. En pacientes que frecuentemente se comportan como no dipper (HTA grave, HTA secundaria, HTA en ancianos) puede ser oportuno
administrar frmacos cada 12 horas
8. La eleccin de un determinado tipo de frmaco ser individualizada para cada paciente. La individualizacin se basar en la existencia de trastornos clnicos asociados, de otros factores de riesgo o de enfermedades concomitantes
9. El objetivo teraputico sern unos niveles de PA < 140/90 mmHg. En pacientes con diabetes, enfermedad renal crnica o enfermedad cardiovascular establecida el objetivo ser un control ms estricto con
PA < 130/80 mmHg
10. El tratamiento se mantendr de forma indefinida. La buena relacin entre mdico y paciente, la educacin sanitaria y la simplificacin del tratamiento optimizan el cumplimiento teraputico
1.

En casos de alto y muy alto riesgo cardiovascular o en casos de difcil control que precisen
ms de dos frmacos antihipertensivos se valorar dividir la toma de medicacin entre la maana y la noche.

Frmacos antihipertensivos
En la tabla 1 se exponen los frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso
por va oral, los rangos de dosis y los intervalos
de administracin. En la tabla 3 se reflejan las
indicaciones, establecidas y posibles, y las contraindicaciones de cada uno de los principales
grupos teraputicos antihipertensivos. En la
tabla 4 figuran los efectos secundarios ms frecuentes de los distintos grupos de frmacos y las
precauciones para su uso.
Diurticos
Los diurticos son los frmacos antihipertensivos ms antiguos y siguen siendo uno de los
grupos de mayor utilidad. Son eficaces, econmicos y generalmente bien tolerados a dosis
bajas. Adems, los diurticos son los agentes de
eleccin en las asociaciones de frmacos antihipertensivos. Muchos de sus efectos secundarios, como la deplecin de potasio, la intoleran-

cia a la glucosa y la impotencia, se asocian con

el empleo de dosis altas, del orden de 50-100
mg/da de hidroclorotiazida o clortalidona, que
se utilizaron antiguamente. Con las dosis recomendadas en la actualidad (12,5-25 mg/da) la
incidencia de efectos secundarios es pequea328.
En los ensayos clnicos clsicos se demostr la
eficacia de los diurticos en la prevencin de
las complicaciones cardiovasculares del paciente hipertenso. Los diurticos tiazdicos estn especialmente indicados en el tratamiento de la
HTA sistlica aislada del anciano. Los pacientes
mayores con HTA sistlica aislada y diabetes
obtienen un beneficio especial con este tipo de
tratamiento42,329.
Los diurticos son frmacos bsicos en el manejo
de la insuficiencia cardaca. La espironolactona
a dosis bajas (25 mg/da) reduce la mortalidad
de los pacientes con insuficiencia cardaca moderada-grave tratada con IECA330. Esta asociacin debe conllevar una monitorizacin especial pues aumenta el riesgo de morbimortalidad
por hiperpotasemia331.
El papel de los diurticos como tratamiento antihipertensivo de primera lnea se ha visto actualizado en los ltimos aos tras la publicacin
del estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack
Trial) en el que se observ una morbimortalidad

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GUA ESPAOLA DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2005

TABLA 3
Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial. Eleccin de frmacos segn la patologa asociada
INDICACIN
PREFERENTE

INDICACIN
POSIBLE

CONTRAINDICACIN
EVIDENTE

CONTRAINDICACIN
POSIBLE

Diurticos

Insuficiencia cardaca
HTA sistlica aislada
Edad avanzada

Diabetes
Osteoporosis

Gota

Dislipidemia
Embarazo
Varn con actividad sexual

Betabloqueantes

Cardiopata isqumica
Insuficiencia cardaca*
Taquiarritmias

Migraa
Hipertiroidismo
Fibrilacin auricular
Temblor esencial

Asma bronquial
moderada-grave
EPOC moderada-grave
Bloqueo AV grados 2-3

Arteriopata perifrica
Deportistas
Actividad fsica importante
Depresin
Dislipidemia

Calcioantagonistas

HTA sistlica aislada

Edad avanzada
Cardiopata isqumica

Arteriopata perifrica
Arteriopata carotdea
Fibrilacin auricular
HTA por ciclosporina
HTA por tacrolimus

Bloqueo AV grados 2-3

Insuficiencia cardaca

IECA

Insuficiencia cardaca
Postinfarto de miocardio
Diabetes
Nefropata esblecida en
diabetes tipo 1 y nefropata
incipiente en diabetes
tipos 1 y 2
Prevencin secundaria de
ictus (con tiazidas)

Prevencin secundaria
de enfermedades
cardiovasculares
Proteinuria
Insuficiencia renal
de etiologa no
diabtica

Embarazo
Estenosis bilateral
de arteria renal
Hiperpotasemia

ARAII

Nefropata incipiente
y establecida secundaria
a diabetes tipo 2
Hipertrofia VI
Intolerancia a IECA
por tos

Insuficiencia cardaca
Postinfarto de miocardio
Insuficiencia renal
Proteinuria

Embarazo
Estenosis bilateral
de arteria renal
Hiperpotasemia

Edema angioneurtico
con IECA

Hiperplasia benigna
de prstata

Dislipidemia

Hipotensin ortosttica

Insuficiencia cardaca

Alfabloqueantes

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; AV: auriculoventricular; VI: ventrculo izquierdo.
*Carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol: iniciar el tratamiento con dosis mnimas e ir aumentndolas lentamente con estrecha monitorizacin clnica. Calcioantagonistas dihidropiridnicos. Verapamil y diltiazem. Control de creatinina srica y potasio a los 7-14 das de iniciado el
tratamiento para descartar deterioro de funcin renal e hiperpotasemia. Precaucin especial con creatinina srica > 2,5 mg/dl y con la enfermedad renovascular.

por cardiopata isqumica y una mortalidad

total similar en los casos tratados con clortalidona que en los casos tratados con lisinopril o
con amlodipino246.
En la mayora de los ensayos clnicos publicados en los ltimos aos se ha evaluado la relacin entre el tratamiento antihipertensivo y la
aparicin de nuevos casos de diabetes y se ha
descrito que los pacientes que reciben tratamientos clsicos presentan un riesgo aadido de
desarrollar esta complicacin. Las consecuencias a largo plazo de este fenmeno no son bien
conocidas, pero algunos trabajos han demostrado que podran ocasionar un efecto deletreo285,332-334.
Betabloqueantes
Los betabloqueantes son frmacos seguros, eficaces y econmicos. Las indicaciones especiales
de estos frmacos son las distintas formas clnicas de la cardiopata isqumica y determinadas
arritmias. La insuficiencia cardaca se ha consi50

derado una contraindicacin clsica del tratamiento betabloqueante. Sin embargo, en varios
ensayos clnicos realizados en los ltimos aos
se ha demostrado la utilidad de la asociacin de
betabloqueantes al tratamiento bsico con diurticos, IECA y digoxina. El carvedilol, el bisoprolol, el metoprolol y recientemente el nebivolol han sido eficaces en reducir la mortalidad y
morbilidad asociada a la insuficiencia cardaca335-339. El carvedilol tambin aumenta la supervivencia de pacientes que han sufrido un infarto
de miocardio complicado con una disminucin de
la fraccin de eyeccin340. El tratamiento betabloqueante debe comenzarse con dosis mnimas que se aumentarn lentamente durante varias semanas con un control clnico estricto para
detectar casos de empeoramiento341-343. Un documento de consenso reciente avalado por la
Sociedad Europea de Cardiologa refrenda el
uso de los betabloqueantes como frmacos de
primera lnea en el tratamiento de la HTA especialmente en las indicaciones expuestas en la
tabla 3344.

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TABLA 4
Efectos secundarios especficos de clase de los frmacos antihipertensivos. Precauciones
EFECTOS SECUNDARIOS

PRECAUCIONES

Diurticos*

Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis

metablica, hiponatremia, hipernatremia,
deshidratacin, dislipidemia, intolerancia
a la glucosa, impotencia
Hiperpotasemia (ahorradores de potasio)

Evitar su uso a dosis altas*

Las tiazidas pierden su eficacia con
insuficiencia renal moderadaavanzada (creatinina plasmtica
> 2 mg/dl o aclaramiento de
creatinina < 30 ml/min)
Evitar ahorradores de potasio en
insuficiencia renal

Betabloqueantes

Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades,

broncoconstriccin, dislipidemia,
intolerancia a la glucosa

En insuficiencia cardaca deben

iniciarse con dosis mnimas y
monitorizacin clnica estrecha
pues pueden agravar la enfermedad
No deben suspenderse de forma brusca

Calcioantagonistas Edemas en extremidades inferiores, cefalea,

palpitaciones, sofocos, enrojecimiento
facial, nicturia
Estreimiento con verapamil

Evitar el uso de preparados de accin corta

Verapamil y diltiazem no deben usarse
conjuntamente con betabloqueantes

IECA

Tos (5%-20%), hiperpotasemia, deterioro

agudo de funcin renal, hipotensin de
primera dosis en pacientes con deplecin
de volumen, rash, disgeusia, edema
angioneurtico

Controlar creatinina y potasio sricos a los

7-14 das de iniciado el tratamiento en
casos de insuficiencia renal, diabetes,
edad avanzada y enfermedad
aterosclertica
Precaucin en pacientes con claudicacin
intermitente por la posible coincidencia
con estenosis de arterias renales
En pacientes con deplecin de volumen
corregirla antes

ARAII

Similares a IECA salvo la tos. El edema

angioneurtico es muy poco frecuente

Similares a IECA

Alfabloqueantes

Hipotensin de primera dosis

Hipotensin ortosttica

Administrar la primera dosis al acostarse

En pacientes de edad avanzada y
diabticos descartar hipotensin
ortosttica

*La mayora de los efectos secundarios de los diurticos se han descrito con el uso de dosis altas; con el uso de las dosis recomendadas en la actualidad, equivalentes a un mximo de 25 mg/da de hidroclorotiazida, la incidencia de efectos secundarios es menor.

Como se ha comentado en el apartado de los

diurticos, se ha descrito un aumento del riesgo
de desarrollo de diabetes asociado con el uso de
betabloqueantes con respecto al observado
cuando el tratamiento antihipertensivo se basa
en frmacos modernos333,334.
Calcioantagonistas
Todos los subgrupos de calcioantagonistas son
eficaces y bien tolerados como frmacos antihipertensivos. Es recomendable el uso de sustancias de accin prolongada evitando el empleo
de frmacos de accin rpida y corta. Las dihidropiridinas de accin prolongada son eficaces
en pacientes de edad avanzada con HTA sistlica. Al igual que se ha comentado para los diu-

rticos, los pacientes mayores con HTA sistlica

y diabetes obtienen un beneficio especial al recibir este tipo de tratamiento43,345.
El uso de calcioantagonistas dihidropiridnicos
como frmacos de primer escaln fue cuestionado basndose en un posible aumento del riesgo
coronario en comparacin con el de otros frmacos antihipertensivos. Esta hiptesis parti de estudios caso-control con calcioantagonistas dihidropiridnicos de accin corta, de ensayos
clnicos con un nmero de pacientes relativamente bajo y de metaanlisis250,346-348. Sin embargo, numerosos ensayos clnicos han demostrado
que estos frmacos son eficaces para reducir
la morbimortalidad asociada al sndrome hipertensivo43,240,264,267,345,349,350. Existen estudios que demuestran la seguridad de utilizar amlodipino en

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pacientes con insuficiencia cardaca o con enfermedad coronaria y nifedipino OROS en casos
con cardiopata isqumica351-353. En pacientes hipertensos de alto y muy alto riesgo cardiovascular el tratamiento basado en un calcioantagonista
dihidropiridnico de accin larga ocasion unos
resultados de prevencin de eventos cardacos similares a los observados con un diurtico, un IECA o un ARAII19,246. Varios estudios han demostrado que los calcioantagonistas presentan una
especial capacidad antiaterosclertica con respecto al tratamiento con frmacos clsicos276-279.
Un estudio reciente ha evidenciado este hecho
en pacientes con cardiopata isqumica y PA normal y en comparacin con un IECA21.
Los calcioantagonistas no dihidropiridnicos,
verapamil y diltiazem, tambin han ofrecido
una eficacia similar a diurticos y betabloqueantes en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares del sndrome hipertensivo266,354. En
pacientes hipertensos con cardiopata isqumica establecida una estrategia de tratamiento basada en la asociacin de verapamil con un IECA
conllev resultados similares a los conferidos
por la asociacin betabloqueante y diurtico17.
En cualquier caso, verapamil y diltiazem estn
contraindicados en pacientes con insuficiencia
cardaca o disfuncin ventricular.

ya sea secundaria a diabetes tipo 1 como a diabetes tipo 2, y en diferir la progresin de la insuficiencia renal de etiologa no diabtica22,249,359-373.
Los IECA son el tratamiento bsico de la insuficiencia cardaca y presentan una especial eficacia en la prevencin secundaria tras un infarto
de miocardio, sobre todo en casos de disfuncin ventricular242,374-380. Por ltimo, y asociados
a un diurtico, han confirmado la eficacia del
tratamiento antihipertensivo en la prevencin
secundaria de la enfermedad cerebrovascular241.
El efecto secundario ms frecuente de los IECA
es la tos, que en muchas ocasiones obliga a suspender el tratamiento. La hipotensin de primera dosis se observa con frecuencia en casos de
hipovolemia.
El inicio de un tratamiento con IECA se realizar con dosis bajas que se aumentarn progresivamente. Es recomendable la monitorizacin de
la creatinina y el potasio sricos a los 7-14 das
de iniciado el tratamiento, para descartar deterioro de funcin renal o hiperpotasemia, en pacientes de edad avanzada, diabticos, con insuficiencia renal o cardaca o con enfermedad
aterosclertica difusa.

Inhibidores de la enzima de conversin

de la angiotensina

Los ARAII tienen muchas caractersticas comunes con los IECA, radicando la principal diferencia en una mejor tolerabilidad381-383. Durante
los primeros aos de uso de estos frmacos en
la prctica clnica la principal indicacin fue la
sustitucin de un tratamiento con IECA no tolerado por tos40,41. Sin embargo, se han publicado
numerosos ensayos clnicos en los que se demuestra que los ARAII tienen un papel propio
como frmacos antihipertensivos de primera lnea.
El tratamiento con ARAII en pacientes con HTA
e hipertrofia ventricular izquierda ha demostrado ofrecer una proteccin cardiovascular superior al tratamiento con betabloqueantes, especialmente en casos con diabetes225,384. Este
beneficio se obtuvo fundamentalmente por una
reduccin del riesgo de ictus. En pacientes con
HTA sistlica aislada y en casos de edad avanzada tambin se han observado ventajas con el
uso de ARAII en comparacin con tratamientos
basados en frmacos clsicos270,385. En un ensayo
clnico que incluy pacientes hipertensos con
riesgo cardiovascular aadido alto o muy alto la
morbimortalidad de origen cardaco fue similar
en el grupo que recibi tratamiento basado en
un ARAII y en el grupo con tratamiento basado
en un calcioantagonista dihidropiridnico de accin prolongada19.
En la insuficiencia cardaca se ha demostrado
que los ARAII ofrecen una eficacia similar a los

Los IECA son frmacos seguros y ofrecen una

prevencin cardiovascular primaria similar a los
frmacos clsicos en el paciente hipertenso
y probablemente superior en casos con HTA y
diabetes y en pacientes hipertensos de edad
avanzada263,264,269,355.
En pacientes de alto riesgo cardiovascular, mayores de 55 aos con antecedentes de episodios
cardiovasculares o diabticos con algn factor
de riesgo aadido, los IECA disminuyen la morbimortalidad cardiovascular y total incluso en
ausencia de HTA242,356. Resultados similares se
han comunicado en pacientes con antecedentes
de enfermedad cerebrovascular o cardiopata isqumica15,241. Estos estudios no fueron ensayos
comparativos entre dos estrategias antihipertensivas sino de uso de IECA contra placebo. En los
grupos de tratamiento activo la PA fue ligeramente inferior, lo que ha hecho que se mantuviera el debate acerca del efecto vasculoprotector de los IECA independiente de su accin
antihipertensiva357. En un ensayo reciente con
pacientes con enfermedad coronaria sin disfuncin ventricular la administracin de un IECA
no modific el pronstico358.
Los IECA ofrecen una nefroproteccin especial
al ser eficaces en la prevencin primaria, secundaria y terciaria de la nefropata diabtica,
52

Antagonistas de los receptores

de la angiotensina II

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IECA tanto como alternativa como en casos con

intolerancia previa a stos. La asociacin de un
ARAII al tratamiento con IECA puede ocasionar
un beneficio aadido en el tratamiento de la insuficiencia cardaca14,386-390. Aunque en un ensayo clnico se describi un efecto deletreo del
triple bloqueo de los mecanismos compensadores con IECA-ARAII-betabloqueante387, este resultado desfavorable no se confirm en estudios
posteriores388. En pacientes con disfuncin ventricular tras un infarto de miocardio se ha demostrado que los ARAII pueden ser una alternativa al tratamiento con IECA, pero la asociacin
de ambos tipos de frmacos no ha ofrecido un
beneficio aadido16,391.
La eficacia nefroprotectora de los ARAII se ha
comprobado en estudios recientes sobre la prevencin secundaria y terciaria de la nefropata
asociada a la diabetes tipo 2271-274. Basndose en
dichos estudios, la ADA (American Diabetes
Association) estableci que los ARAII deben ser
agentes de primera eleccin en enfermos hipertensos con diabetes tipo 2 que tengan insuficiencia renal y proteinuria392. En nefropatas no
diabticas la administracin de un ARAII produjo un efecto favorable en la proteinuria en
comparacin con un calcioantagonista dihidropiridnico pese a una reduccin idntica de la
PA393. Numerosos ensayos clnicos han valorado tambin la nefroproteccin del denominado
doble bloqueo del sistema renina-angiotensina
tanto en enfermedad renal de origen diabtico
como en nefropatas no diabticas. Los primeros resultados parecen favorables a la asociacin IECA-ARAII394.
Alfabloqueantes
Las indicaciones clsicas del tratamiento antihipertensivo con alfabloqueantes son las asociaciones de HTA con hipertrofia benigna de prstata y de HTA con dislipidemia3,41,395. La utilidad
de los alfabloqueantes como tratamiento antihipertensivo de primer escaln ha sido objeto de
debate tras la polmica suspensin precoz del
grupo de pacientes que reciban doxazosina en
el estudio ALLHAT por presentar una incidencia
de insuficiencia cardaca superior a la observada en el grupo control que reciba clortalidona245. La mayora de las guas actuales establecen
que la indicacin fundamental de los alfabloqueantes es la terapia de combinacin con otros
frmacos.
El principal efecto secundario es la hipotensin
de primera dosis y la hipotensin postural, por
lo que debe considerarse de forma especial su
administracin a pacientes con hipotensin ortosttica y valorar su administracin nocturna.
Las formulaciones retardadas de doxazosina
suelen ser mejor toleradas que las presentaciones previas o que el prazosn.

Otros frmacos antihipertensivos

En la actualidad se dispone de varios frmacos
de accin central. Entre los ms antiguos figuran
la clonidina y la alfametildopa. Esta ltima sustancia sigue siendo el tratamiento de eleccin
para la HTA en el embarazo. En los ltimos aos
se ha incorporado al uso clnico un estimulador
de los receptores imidazolnicos, la moxonidina, que presenta una mejor tolerabilidad.
Los frmacos vasodilatadores arteriales clsicos,
hidralacina y minoxidil, siguen disponibles y son
tiles en asociaciones mltiples. El minoxidil es
una de las sustancias antihipertensivas ms potentes asociado a diurticos y betabloqueantes,
aunque tiene muchos efectos secundarios como
retencin hidrosalina, taquicardia e hipertricosis.

Tratamiento farmacolgico combinado

En los estudios de efectividad antihipertensiva,
habitualmente llevados a cabo en pacientes hipertensos sin o con escasa repercusin orgnica, se comunican unas tasas de control con monoterapia que no se suelen corresponder con las
conseguidas en la prctica clnica o con las observadas en los ensayos clnicos de morbimortalidad con pacientes de mayor riesgo. La monoterapia controla tan slo a un 30%-50% de los
pacientes con HTA, por lo que en la mayora de
los casos ser preciso utilizar asociaciones. En
pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular derivado de presentar diabetes de larga
evolucin, enfermedad renal u otra enfermedad
vascular establecida puede llegar a ser necesario utilizar ms de dos frmacos en aproximadamente un 25% de los casos. El tratamiento
farmacolgico combinado produce reducciones
de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de frmacos utilizados de
forma aislada. Cuando la asociacin tiene un
efecto plenamente aditivo, la reduccin de la
PA puede ser el doble de la ocasionada por un
solo frmaco. Adems, las asociaciones alargan
la duracin del efecto antihipertensivo, permiten la utilizacin de dosis ms reducidas que en
monoterapia, lo que minimiza la incidencia de
efectos secundarios, y mejora el cumplimiento
teraputico2,3,324,325,396,397. Tanto en el informe JNC-7
como en la Gua 2003 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa se indica incluso sobre la posibilidad de iniciar un tratamiento con una asociacin de dos frmacos a
dosis bajas2,3,324,325. Esta aproximacin puede ser
til cuando se prevea un control improbable
con monoterapia como en los casos con una
PAS 20 mmHg o con una PAD 10 mmHg
por encima del objetivo o en pacientes con diabetes de larga evolucin, enfermedad renal u otra
enfermedad vascular establecida. En la tabla 5 se

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TABLA 5
Combinaciones farmacolgicas
antihipertensivas eficaces

Combinaciones de dos frmacos

Diurtico e IECA
Diurtico y ARAII
Diurtico y betabloqueante
Betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridnico
IECA y calcioantagonista
Betabloqueante y alfabloqueante
Combinaciones de tres frmacos
Diurtico, IECA o ARAII y calcioantagonista
Diurtico, IECA o ARAII y betabloqueante o
alfabloqueante
Diurtico, betabloqueante y calcioantagonista
dihidropiridnico
Diurtico, calcioantagonista y alfabloqueante
Diurtico, betabloqueante e hidralacina
Diurtico de asa, betabloqueante y minoxidil

exponen las combinaciones con efecto sinrgicos de dos y tres frmacos antihipertensivos. En
la figura 1 se reproducen otras procedentes de la
Gua 2003 de las SEH-SEC sobre las posibles
combinaciones3.

Hipertensin arterial resistente

La HTA resistente o refractaria se define como
la persistencia de una PA 140/90 mmHg pe-

se a la utilizacin de una asociacin, a dosis

mximas, de tres frmacos antihipertensivos
que incluya un diurtico. En pacientes ancianos con HTA sistlica aislada la resistencia se
define como la incapacidad de conseguir una
PAS < 160 mmHg pese a la triple terapia citada. En la tabla 6 se exponen las causas de una
respuesta inadecuada al tratamiento. El diagnstico diferencial dirigido detectar en muchas ocasiones una pseudorresistencia por reaccin de alerta, medida inadecuada de la PA,
tratamiento no farmacolgico o farmacolgico
incorrectos u otras situaciones. El repaso de las
condiciones de la medida de la PA, la MAPA o
la AMPA son los primeros pasos diagnsticos a
realizar ante una HTA resistente, pues las medidas previas con tcnica incorrecta o la reaccin de alerta pueden ser las responsables de
una falsa resistencia en ms del 25% de los casos. La HTA resistente constituye uno de los
principales criterios de derivacin a una unidad especializada2,3,324,398,399.

Otros tratamientos farmacolgicos

tiles en la reduccin del riesgo
cardiovascular
El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es la reduccin del riesgo cardiovascular total. La parte principal de este tratamiento ser la reduccin de las cifras de PA,

Diurticos

Betabloqueantes

ARAII

Calcioantagonistas

Alfabloqueantes

IECA

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Fig. 1. Combinaciones
posibles de frmacos antihipertensivos. Las combinaciones ms racionales estn representadas
por lneas continuas. Los
frmacos representados
en recuadros son los 5
grupos principales para
el inicio del tratamiento.
Modificada de European
Society of HipertensionEuropean Society of Cardiology Guideliness Committe3.

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TABLA 6
Causas de respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo
Pseudorresistencia
HTA o fenmeno de bata blanca
Seudohipertensin en pacientes ancianos
Defectos en la medida de la PA (falta de reposo, manguito de tamao inadecuado, etc.; ver tabla 2
del captulo IV)
Incumplimiento del tratamiento
Sobrecarga de volumen
Exceso de ingesta de sal
Enfermedad renal
Tratamiento diurtico inadecuado
Causas relacionadas con los frmacos
Dosis demasiado bajas
Tratamiento diurtico inadecuado
Asociaciones no sinrgicas
Acciones e interacciones farmacolgicas
Frmacos simpaticomimticos (descongestionantes nasales, inhibidores del apetito, cocana u otras
drogas relacionadas, cafena), antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos hormonales, esteroides,
regaliz, ciclosporina, tacrolimus, eritropoyetina, antidepresivos
Condiciones asociadas
Obesidad
Sndrome de la apnea obstructiva del sueo
Consumo excesivo de alcohol
Ansiedad, crisis de angustia
Dolor crnico
Vasoconstriccin excesiva (Raynaud, vasculitis)
HTA secundaria
Ver tabla 2 del captulo V

pero en muchas ocasiones habr que controlar

otros factores de riesgo. El mdico debe instaurar una pauta de tratamiento integral que incluya, segn sea preciso, modificaciones del estilo
de vida, tratamiento hipoglucemiante, hipolipemiante o antiagregante plaquetario.
Antiagregantes plaquetarios
La utilizacin de cido acetilsaliclico u otros
frmacos antiagregantes es fundamental en la
prevencin secundaria de la enfermedad coronaria y de la enfermedad cerebrovascular. El uso
de estos frmacos, especialmente el cido acetilsaliclico, para la prevencin cardiovascular
primaria, sobre todo si se presenta una acumulacin de factores de riesgo cardiovascular, se
preconiza con frecuencia creciente y tiene el
apoyo de numerosos ensayos clnicos y metaanlisis. El uso de dosis bajas de cido acetilsaliclico ocasiona un mnimo aumento del riesgo
relativo de padecer un proceso hemorrgico especialmente gastrointestinal, por lo que el paciente debe ser informado de la relacin entre
riesgo y beneficio. La utilizacin segura de un
tratamiento antiagregante plaquetario requiere
de un buen control de la PA. En la tabla 7 se exponen las recomendaciones bsicas sobre el
uso del tratamiento antiagregante en el paciente hipertenso3,240,400-406.

Tratamiento hipolipemiante
Varios ensayos clnicos han demostrado que el
tratamiento hipolipemiante, especialmente
con estatinas, es eficaz en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad coronaria
y cerebrovascular407-410. Dichos ensayos han
evidenciado los beneficios de utilizar estatinas
en casos de alto y muy alto riesgo cardiovascular independientemente de los niveles de
TABLA 7
Indicacin del tratamiento antiagregante
plaquetario en el paciente hipertenso
Prevencin secundaria
Siempre que no exista contraindicacin
absoluta
Prevencin primaria
Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o
muy alto
HTA y diabetes
HTA y creatinina srica > 1,3 mg/dl
La seguridad de este tratamiento exige un control
adecuado de la PA
El tratamiento antiagregante plaquetario de referencia es el cido acetilsaliclico a dosis bajas (a
partir de 100 mg/da)

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TABLA 8
Indicaciones del tratamiento hipolipemiante en el paciente hipertenso*
En casos con riesgo cardiovascular aadido alto o muy alto
Aplicabilidad
Prevencin cardiovascular secundaria
Diabetes, sobre todo de ms de 10 aos de evolucin
Casos con lesin de rgano diana
Casos con tres factores de riesgo asociados

Objetivo
Colesterol total < 175 mg/dl
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Tratamiento
Farmacolgico, fundamentalmente una estatina
En casos con riesgo cardiovascular aadido bajo y medio
Aplicabilidad
Prevencin cardiovascular primaria en casos sin diabetes, sin lesin de rgano diana y con menos de tres
factores de riesgo asociados

Objetivo
Colesterol total < 200 mg/dl
Colesterol LDL < 130 mg/dl
Tratamiento
Fundamentalmente modificacin del estilo de vida para reducir el riesgo cardiovascular
Un nivel muy alto de colesterol total (> 320 mg/dl) o de colesterol LDL (> 240 mg/dl) es indicacin de
tratamiento farmacolgico independientemente del riesgo cardiovascular aadido
Monitorizacin
El riesgo cardiovascular se calcular peridicamente para detectar un aumento del mismo. El mantenimiento de cifras de colesterol total o de colesterol LDL por encima del objetivo puede propiciar per se un
cambio en la estratificacin hacia un mayor riesgo y, por tanto, un cambio en la estrategia de tratamiento
*Aplicables hasta los 80 aos de edad.

Riesgo de mortalidad cardiovascular 5% segn el modelo SCORE o riesgo de morbimortalidad cardiovascular 20% segn la tabla de la estratificacin del riesgo basada en la clasificacin de la PA (tabla 4, captulo III).

Probablemente, cifras < de 75-80 mg/dl sean tiles en pacientes con cardiopata isqumica415.

La eficacia y seguridad del uso de estatinas a dosis altas para la consecucin de estos objetivos est probada en casos de prevencin cardiovascular
secundaria. En casos de acumulacin de factores de riesgo existe evidencia del beneficio del uso de dosis medio-bajas administradas a pacientes con
valores de colesterol cercanos a los objetivos.

Riesgo de mortalidad cardiovascular < 5% segn el modelo SCORE o riesgo de morbimortalidad cardiovascular < 20% segn la tabla de la estratificacin del riesgo basada en la clasificacin de la presin arterial (tabla 4, captulo III).
Basada en la adaptacin espaola de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular4,5.

colesterol srico211,411-413. Las indicaciones actuales del tratamiento hipolipidemiante farmacolgico se basan en el riesgo cardiovascular
individual del paciente y no slo en los valores bioqumicos3-5,83,414,415. En la tabla 8 se exponen las recomendaciones actuales sobre el
tratamiento hipolipemiante en el paciente hipertenso.

Control evolutivo
Durante el perodo de evaluacin bsica y durante el inicio del tratamiento el paciente ser
revisado con frecuencia para el control de la PA
y para observar los efectos del tratamiento. El
nmero de visitas iniciales ser el suficiente para
cumplir estos objetivos y para que el paciente
reciba toda la informacin precisa.
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El mdico y el paciente deberan tener un registro de todos los medicamentos utilizados y de

sus resultados, pues es probable que la pauta teraputica sufra mltiples modificaciones a lo largo de la vida.
La frecuencia de las visitas peridicas depender del grado de control de la PA y del riesgo cardiovascular global del paciente.
En la figura 2 se expone un algoritmo para el inicio del manejo y seguimiento del paciente hipertenso.

Cumplimiento teraputico
El cumplimiento teraputico se define como la
adherencia del paciente a las normas o consejos dados por el personal sanitario. El incumplimiento teraputico, tanto de las recomenda-

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Inicio del tratamiento farmacolgico

Seguimiento
Control inicial a las 4-6 semanas
(antes si HTA estadio 3 o si riesgo
cardiovascular alto o muy alto)

PA
elevada

Efectos
secundarios

VALORAR
Aumentar dosis
Asociar otro frmaco
Cambiar de frmaco

VALORAR
Cambiar de frmaco
Reducir la dosis y
asociar otro frmaco

PA
normal

Riesgo alto
o
muy alto

Riesgo bajo
o
medio

Visitas cada
3 meses
Control PA
y otros factores
de riesgo

Visitas cada
6 meses
Control PA
y otros factores
de riesgo

HTA de difcil control

Remitir a unidad especializada

Fig. 2. Control evolutivo de la hipertensin arterial. En cada escaln del seguimiento habr que repasar y reforzar el seguimiento del tratamiento no farmacolgico.

ciones de modificacin del estilo de vida como

del tratamiento farmacolgico, es una causa
frecuente de mal control de la HTA hasta el
punto de que su diagnstico debe valorarse en
los primeros pasos del estudio de una falta de
respuesta al tratamiento. La prevalencia de in-

cumplimiento en el tratamiento antihipertensivo oscila entre el 7,1% y el 66,2% en nuestro

pas416-418. La buena relacin entre el mdico y el
paciente, la oportuna educacin sanitaria y la
simplificacin del tratamiento son estrategias
bsicas para optimizar el cumplimiento418,419.

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