DATE LIMITE D'ENVOI : 31 mars 2016

DEMANDE DE CANDIDATURE AUX PREUVES CLASSANTES NATIONALES

DONNANT ACCES AU 3 CYCLE DES TUDES MDICALES
POUR LES ETUDIANTS RESSORTISSANTS DES ETATS MEMBRES DE L'UNION EUROPEENNE OU DES AUTRES ETATS PARTIES A L'ACCORD SUR
L'ESPACE ECONOMIQUE EUROPEEN, DE LA CONFEDERATION SUISSE, DE LA PRINCIPAUTE D'ANDORRE
Rfrence : article R632-1 du Code de l'ducation

Je soussign(e), demande mon inscription ces preuves au titre de l'anne universitaire 2016-2017
Mademoiselle

NOM (nom de naissance pour les femmes maries)

Madame

PRENOM (indiquer deux prnoms)

Monsieur

NOM DU CONJOINT (pour les femmes maries)

DATE DE NAISSANCE (JJ/MM/AA)

PORTABLE

LIEU DE NAISSANCE

ADRESSE EMAIL

PAYS DE NAISSANCE

NATIONALITE

ADRESSE

VILLE

CODE POSTAL

PAYS

- Le formulaire d'inscription complet

PIECES FOURNIES

Ou

- Photocopie lisible du document officiel d'identit

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations donnes.

Date :

- La copie du diplme ou l'original de l'attestation de fin de second cycle des tudes mdicales
(avec leur traduction en franais)
- Une attestation dlivre par le responsable de l'universit certifiant que l'tudiant est en
dernire anne du second cycle des tudes mdicales (avec leur traduction en franais)
Signature prcde de la mention manuscrite "lu et approuv"

INFORMATIONS CNIL : Les donnes figurant sur ce bordereau sont obligatoires pour l'inscription aux preuves, et feront lobjet de traitements interrgionaux au sein des ARS pour les choix de stages. Sous rserve daccord de la CNIL, elles seront communiques au CNG
pour faire lobjet dun traitement informatique permettant aux candidats de choisir leur affectation au plan national. Dans ce cas et en application du chapitre 5 de la loi n 78.17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, tout candidat justifiant de
son identit aura le droit dobtenir communication des informations nominatives le concernant auprs du CNG et de les faire ventuellement rectifier.