#1

ANESTSICOS LOCALES EN ODONONTOLOGA

El Sr. S.R. es un paciente de 63 aos, hipertenso, con antecedente de extrasistolia
ventricular, habitualmente medicado con Atenolol 50 mg diarios; quien relata que hasta
el hecho narrado desarrollaba una vida laboral y de relacin acorde a su sexo y edad
(incluso espordicamente segua practicando su deporte predilecto: el ciclismo)
El da 10/07/07 el Sr. S. R., consult con la guardia odontolgica de su OS por un gran
dolor en la mitad izquierda de su rostro, el que le abarcaba ambos odos, ojos y
cuello. Luego de un tiempo considerable de espera, fue asistido por el odontlogo de
guardia. Quien le detecta un proceso infeccioso y le indica que deber extraerle una
pieza dental una vez resuelto el mismo. Para lo cual le indica tratamiento antibitico y
lo cita en una semana cuando l volvera a estar de guardia. Ante una trpida
evolucin, el paciente consulta al 5to da de haber sido asistido. En dicha oportunidad
lo asisti un nuevo profesional, que nada conoca de sus antecedentes personales,
slo escuetamente de su motivo de consulta de das anteriores gracias a unas pobres
lneas escritas en una ficha que oficiaba de historia clnica. El mencionado odontlogo
procede a inyectar el anestsico correspondiente, deja pasar unos 10 minutos y
efecta una prueba de sensibilidad en la zona. Al detectar que la misma no haba
causado efecto an decide inyectar una nueva dosis, pasado unos minutos y al
comprobar que an no haba actuado el anestsico procede a inyectar una tercera
dosis. Seguidamente de esta ltima el paciente presenta fuertes palpitaciones y
malestar general, posteriormente sufre un desvanecimiento. Al recuperar su conciencia
se encontraba en la Unidad de Cuidados Intensivos donde se le inform que haba
sufrido

una

descompensacin

cardiovascular

motivada

por

la

reiterada

administracin de anestsicos en el intento de su extraccin dental.

Los profesionales de la salud que con ms frecuencia utilizan anestsicos

locales son los odontlogos. Por esta razn, vale la pena recordar y tener presente
todos los aspectos anatmicos, farmacolgicos y las tcnicas de anestesia local en
odontologa. Ms all que la tcnica para la aplicacin del anestsico es muy
importante conocerla y utilizarla correctamente - aspecto que no se abordar, pues se

considera inherente a la formacin del odontlogo - es importante recalcar que a pesar

de tener una muy buena habilidad para la tcnica, el profesional no debe olvidar y
mucho menos minimizar las bases tericas que se revisarn a continuacin.
VAS DEL DOLOR
El sitio al que llegan las fibras nerviosas sensoriales del trigmino est situado en el
tallo cerebral y se extiende desde el puente hasta el segmento superior de la mdula,
siendo el subncleo caudal el lugar donde finalizan las fibras mielnicas y amielnicas.
Estas fibras aferentes son las encargadas de transmitir el impulso nervioso desde los
distintos receptores que responden a estmulos nocivos (nocirreceptores) hasta el
propio

sistema nervioso

central

(SNC).

Los nocirreceptores

se encuentran

diseminados en toda la anatoma del cuerpo humano y a travs de las fibras nerviosas
llevan el impulso que genera sensaciones dolorosas en el SNC. Sin embargo, la
reaccin dolorosa puede verse influida emocionalmente por factores culturales,
ansiedad, experiencias previas, entre otras.
Es importante estar familiarizado con la anatoma del nervio trigmino o V par craneal
y sus tres ramas (cuya gran mayora de fibras nerviosas son sensoriales: divisin
oftlmica y maxilar y gran parte de la mandibular, que es mixta), porque hacia este
nervio se dirige la aplicacin del agente anestsico para bloquear la sensacin
dolorosa.
Las clulas (neuronas) de los nervios perifricos se componen de un cuerpo celular
(pericarion) y de un axn. El pericarion se compone de una membrana celular
(contiene lpidos y protenas), ncleo y citoplasma. El axn va acompaado por clulas
de soporte o de Schwann y las fibras nerviosas mielnicas a diferencia de las
amielnicas estn formadas por un solo axn rodeadas de clulas de Schwann; a
travs de ese axn se produce la diseminacin del impulso nervioso. En estado de
reposo la membrana celular se mantiene con un potencial elctrico negativo (K-). Si la
membrana se excita, se genera un potencial de accin y se inicia la despolarizacin de
ella, en una forma ms o menos lenta durante la cual el potencial elctrico al interior
de la clula se hace progresivamente menos negativo. Luego culmina esta fase de
despolarizacin y se invierte el potencial a travs de la membrana celular y el interior
queda cargado positivamente (Na+). Despus ocurre la repolarizacin hasta que el
interior de la clula se vuelva de nuevo ms negativo con respecto al exterior que
queda positivo, y se logra otra vez el potencial de reposo.

#2

BLOQUEO DE LA CONDUCCIN NERVIOSA

Los anestsicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la
conduccin del impulso nervioso, pues inhiben la excitacin de la membrana del nervio
en las fibras mielnicas (A) y no mielnicas (C). Asimismo aminoran la velocidad del
proceso en la fase de despolarizacin y reducen el flujo de entrada de iones de sodio.
Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio (disminucin de la
velocidad de la despolarizacin) por tanto, el potencial de accin propagado no
alcanza su valor de umbral y por ltimo esto determina una falla en las conducciones
del impulso nervioso.

CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

En los Cuadros 1 y 2 se describen las propiedades deseables de los anestsicos
locales, su concentracin y la duracin de la accin. En general los anestsicos
locales que se usan en los procedimientos odontolgicos pertenecen a dos grandes
grupos: aminosteres y aminoamidas.

#3

AMINOESTERES
Son derivados del cido paraaminobenzoico. El primer anestsico local que se utiliz
fue la cocana en 1884 por Hall. En el grupo de los aminosteres se destacan la
procana, la cocana, la cloroprocana y la tetracana.
Procana
La sntesis de la procana (Novocana) slo se logr hasta 1905 con los trabajos
de Einhron y es el prototipo de los anestsicos locales aunque carece de
propiedades anestsicas tpicas. Como muchos otros anestsicos del grupo de los
steres se hidroliza a cido paraaminobenzoico (que inhibe la accin de las
sulfamidas) y a dimetilaminoetanol. La biotransformacin la controla la enzima
pseudocolinesterasa, por tanto, su metabolismo ocurre en la sangre. Se utiliza en
concentraciones de 0.25% a 0.5% para anestesia infiltrativa, de 0.5% a 2% para
bloqueos y al 10% para anestesia epidural. Se puede emplear en forma combinada
con otros medicamentos como la penicilina (penicilina G procanica) a fin de
prolongar el efecto farmacolgico, lo que permite una absorcin ms lenta y hace
que haya concentraciones demostrables de penicilina en la sangre y la orina
durante perodos prolongados. La procana en la actualidad se utiliza mucho en
medicina alternativa, aunque las investigaciones se remontan a 1925. Uno de los
principales usos en odontologa es el bloqueo de los puntos dolorosos en el
sndrome de disfuncin miofacial (msculos masticatorios).
AMINOAMIDAS
A este grupo de anestsicos pertenecen entre otros la lidocana, prilocana,
mepivacana, bupivacana y etidocana. Estos frmacos se metabolizan en el hgado y
no en la sangre. Los ms utilizados en odontologa son la lidocana (Xilocana) y
prilocana (Citanest, Pricanest). La lidocana se convierte en monoetilglicinaxilidida
y finalmente en 4-hidroxixilidida. La lidocana absorbida se encuentra en orina.
Lidocana
La lidocana (Xilocana), introducida en 1948 es uno de los anestsicos locales que
ms se usan, pues produce una anestesia ms rpida, intensa, duradera y amplia que
la procana y posee unos efectos tpicos muy buenos. Es el agente de eleccin en
pacientes sensibles a los steres. Adems de anestsico se utiliza tambin en forma
endovenosa como antiarrtmico. Se consigue en forma lquida para inyecciones, jalea,
crema, ungento y aerosol. En odontologa se encuentra disponible en cpsulas de 1.8

#4

ml al 2% con epinefrina 1:80,000; la dosis mxima de lidocana es de 5 mg/kg, si se

usa vasoconstrictor es de 7 mg/kg. Para hacer la conversin de porcentaje a
miligramos se debe multiplicar por 10. Por tanto, una cpsula de uso odontolgico
tiene 1.8 ml x 2% x 10 = 36 mg de lidocana. Para expresar la concentracin de
epinefrina en microgramos se realiza la conversin de la siguiente manera:

Lo anterior significa que cuando se habla de una concentracin de epinefrina de

1:80,000, se encuentra por cada centmetro cbico (= 1 ml), 12.5 g de epinefrina. La
duracin de la accin de la lidocana es aproximadamente 2 horas y es 4 veces ms
potente que la procana. Se puede conseguir tambin lidocana en crpulas al 2% sin
vasoconstrictor, y al 2% con vasoconstrictor 1:100,000. Tambin esta disponible en
estas concentraciones en frascos de 50 ml. Para uso tpico se encuentra en
atomizador al 10%, jalea al 2% y pomada al 5%.
ACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES
Es importante tener en cuenta las acciones de los anestsicos locales sobre los
diferentes sistemas del organismo con el fin de valorar adecuadamente los fenmenos
de toxicidad que pudieran presentarse. Casi todos los procedimientos odontolgicos,
incluso los de ciruga oral, se pueden efectuar bajo anestesia local. Cuando esto sea
posible es preferible hacerlo por esta va que bajo anestesia general.
Sistema nervioso central.
Producen estimulacin del sistema nervioso central, que se manifiesta con excitacin,
inquietud, temblor y convulsiones clnicas, tinnitus, somnolencia. Luego puede ocurrir
depresin respiratoria y muerte. Estas manifestaciones de toxicidad se relacionan
directamente con la potencia del anestsico.

#5

 Sistema cardiovascular
A nivel del miocardio produce disminucin de la excitabilidad elctrica, de la velocidad
de conduccin y de la fuerza de contraccin y dilatacin de las arteriolas. La lidocana,
sobre todo, tiene efectos antiarrtmicos importantes, pues deprime el reflejo tusgeno,
es broncodilatador y disminuye la presin intracraneana
Alergia
Los fenmenos de alergia a los anestsicos locales son extremadamente raros y
cuando se han comprobado, se utiliza la difenidramina, que es un antihistamnico con
buenas propiedades anestsicas. La verdadera reaccin alrgica es la que est
mediada por inmunoglobulina E. En muchos casos lo que se produce son reacciones
pseudoalrgicas, fenmenos de toxicidad y con frecuencia reacciones psicosomticas.
Es posible adems, que algunas reacciones adversas se deban ms a las sustancias
preservativas y a la adrenalina.
VASOCONSTRICTORES
La duracin de la accin de un anestsico local es proporcional al tiempo durante el
cual ste se halla en contacto con el nervio. En consecuencia, los procedimientos que
conserven al frmaco a nivel del nervio, prolongarn el perodo de anestesia. Los
vasoconstrictores se adicionan con frecuencia a los anestsicos locales para aumentar
el tiempo de duracin del medicamento. Son tambin tiles para procedimientos
quirrgicos porque reducen el sangrado que se produce durante el mismo y facilitan la
visualizacin del campo quirrgico. Los agentes vasoconstrictores ms usados son
adrenalina y felipresina; esta ltima tiene menor efecto adverso a nivel cardaco. De
todos modos, an hay mucha controversia acerca de los efectos simpticosuprarrenales de los vascoconstrictores en los anestsicos locales. Sin embargo, otros
estudios han demostrado que se eleva la concentracin de epinefrina en el plasma, y
que hay cambios en la funcin cardaca, la resistencia perifrica y la presin arterial.
Los efectos adversos que se producen por una inyeccin intravascular o una dosis
elevada, son efectos adrenrgicos alfa y beta y se manifiestan con inquietud, aumento
de la frecuencia cardaca, palpitaciones, dolor torcico, arritmias cardacas, y aun paro
cardaco.

Debido a estas acciones farmacolgicas se debe tener en cuenta la

historia clnica del paciente para utilizar de manera adecuada y con seguridad los
anestsicos locales en odontologa. Por estas razones el uso de catecolaminas se
debe restringir, y en muchas ocasiones evitar, en casos de problemas cardacos. En
estos pacientes (segn cada caso en particular) es preferible utilizar lidocana,

#6

prilocana o bupivacana simples (sin vasoconstrictor). Ahora se debe recordar que el

tiempo de duracin del anestsico va a ser ms reducido y el sangrado ms
abundante que en condiciones normales por lo que se debe utilizar una tcnica rpida
y muy depurada.

PREVENCIN
Los profesionales de la salud que con ms frecuencia utilizan anestsicos locales son
los odontlogos. Muchas veces estos anestsicos locales son acompaados por
sustancias vasoconstrictoras (entre ellas la ms usada es la adrenalina) que adems
de prolongar el tiempo de anestesia y limitar el sangrado tambin son responsables de
efectos adversos que pueden acarrear de leves a graves consecuencias al paciente
segn sean sus antecedentes. Por tanto:

JERARQUICE Y DOCUMENTE una adecuada Historia Clnica del paciente en

cuestin. Donde figuren sus datos, sus antecedentes patolgicos, la
medicacin que est recibiendo, si la recibi el da del procedimiento.

JERARQUICE Y DOCUMENTE

cul es el riesgo del procedimiento. Si es

necesario, y sobre todo en los pacientes considerados como de mayor riesgoapoyarse en un riesgo y/o evaluacin cardiolgica previa

JERARQUICE Y DOCUMENTE el anestsico utilizado. Si tiene o no tiene

sustancia vasoconstrictora. Tal como hemos descrito no es lo mismo cualquier
anestsico para cualquier paciente

JERARQUICE Y DOCUMENTE los tiempos en que se fue desarrollando el

procedimiento. Si requiri de ms de una dosis anestsica en ese caso
convendra monitorear qu frecuencia cardaca y tensin arterial tena el
paciente, o alguna otra complicacin si existi.

JERARQUICE Y DOCUMENTE las pautas de alarma brindadas al paciente

para las prximas horas que continuaron al procedimiento.

#7

 BIBLIOGRAFA
-

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la angina

inestable/infarto sin elevacin ST

Tratado de Cardiologa. E. Braunwald

Tratado de Cardiologa de Carlos Bertolassi

Goodman and Gilman: Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica

Medicina legal y toxicologia, 5 ed. Gisbert Calabuig J A (ed.) Salvat Editores,

Barcelona.

Cdigo de Tablas de Incapacidades Laborativas. Santiago Rubinstein.

#8