Formulario 001 Versin

3.0

SOLICITUD
DE REGISTRO
DE MARCA

Administracinpara laReservado

ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO EN UNA SOLA

HOJA.
Expediente N:
Fecha y Hora de
presentacin:
Recibo de Pago De Tasa
N:
Concesin:

Vencimient
o:

Fecha de concesin:

A DATOS DE LA MARCA SOLICITADA (*)

DENOMINACIN (*):

Clasificacin (*)
CLASE
:

Tipo de Marca (*)

Denominativa

Producto

Figurativa

Otros (especificar)

Mixta

Servicios

Olfativa
Tridimensional
Sonora
Productos o Servicios que distingue (si es necesario continuar en hoja
complementaria) (*)

Distintivo

Reivindicaciones:

NO /

SI (especificar)

B DATOS DEL SOLICITANTE (*)

Cantidad de Titulares: 123
Nombres y Apellidos/Razn Social (De ser ms de uno deber completar el ANEXO TITULARES):

N de Documento (*):
Domicilio Real
(*):

Tipo:

RUC:

Telfonos:

Correo electrnico:

Pas (*):
C- CERTIFICADO DE PRIORIDAD

N de Solicitud:

Fecha de Prioridad:

Pas/Oficina:

D GESTIN DEL TRMITE

Datos del Agente de Propiedad Industrial (*)
Nombres y Apellidos

(*):
(*):

Correo Electrnico

(*):
Telfono

(*):
(*) Datos de llenado obligatorio

Poder
N:

Matrcula N
(*):

Formulario 001 Versin

3.0

ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO EN UNA SOLA

HOJA.

Firma del Solicitante o

Apoderado

Firma del Patrocinante

Firma y Sello del Funcionario

CONSTE: que la presente es hoja descriptiva y memoria de la marca individualizada y es copia fiel de las existentes en los archivos de
esta Direccin

DIRECCIN DE MARCAS

(*) Datos de llenado obligatorio