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TRATADO DE LOS The American Psychiatric Publishing Tratado de los trastornos de la personalidad Dirigido por John M. Oldham, M.D., M.S. Andrew E. Skodol, M.D. Donna S. Bender, Ph.D. Directores asociados Glen O. Gabbard, M.D. Joel Paris, M.D. M. Tracie Shea, Ph.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. ELSEVIER MASSON MASSON Euicin en espaol de la primera edision de la obra original en inglés Textbook of Personality Disorders Copyright © MMV American Psychiatric Publishing Inc. Revisidn elentifica Astrid Morer Expecialista en Psiquiatria Institut Clinic de Neurocitncies. Hospital Clinic. Barcelona Esteve Martine Expecialista Sénior Institut Clinie de Neurocitneies. Hospital Clinic, Barcelona Nota, Los autores se han esforzado en asegurar que toda la informacién de este libro concemiente a las dosis,regimenes y vias de adminis- tracion de los firmacos se ajuste a lo que se recomienda en el momento dela publicaciéa y a las pautas establecidas por la U.S. Food and Drug Administration y la comunidad médica general. Dado el progreso constante de la investigacifn y la prictica médicas las pautas tera- ‘uticas estin sometidas a cambios frecuentes, Por este motivo, y también a causa de la posibilidad de errores humanos 0 técnicos, reco- ‘mendamos que el lector siga los consejosdel médico que est directamente implicadoen su cuidado v en el de algdn miembro de su familia. Los libros publicados por American Psychiatric Publishing Inc. representan los puntos de vista y las opiniones personales de los auiores y ‘no necesariamente la politica y las opiniones de laeditorial o de la American Psychiatric Association. © 2007 Elsevier Doyma, S.L- Esuna publicacién MASSON Travessera de Gricia, 17-21 - 08021 Barcelona (Espaiis) Fotocoplar es un delito (Art.270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores dibujantes, correctores, impresores. editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. 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Oldham, M.D., M.S. istoria reciente y direcciones futuras .......-..-......5-. 3 2 Teorias de la personalidad y trastornos de la personalidad ..........-2 000 000eeeeeeee 17 Amy Heim, Ph.D. Drew Wesien, PhD. 3 Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad ............... 37 Thomas A. Widiger, Ph.D. Stephanie N. Mullins-Sweatt, M.A. Parte It Evaluaci6n clinica 4 Manifestaciones, diagnéstico clinico y comorbilidad ... 6.264.260 eee cee e ees 5D Andrew B, Skedol, M.D. 5 Instrumentos de evaluacién y evaluacién estandarizada wowltl Wilson McDermut, Ph.D. Mark Zimmerman, M.D. 6 Evolucién y pronéstico de los trastornos de la personalidad . wees 105 Carlos M. Grilo, Ph.D. Thomas H. McGlashan, M.D. Parte Ill Etiologia 7 Perspectiva integradora actual sobre los trastornos de la personalidad . . wens TH Joel Paris, M.D. 1 Trastornos de la personalidad Historia reciente y direcciones futuras John M. Oldham, M.D., M.S. TIPOs DE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Una revision histérica de los esfuerzos que se han hecho alo largo del tiempo por conocer los diferentes tipos de personalidad y las diferencias entre ellos exigiria revi- sar una cantidad enorme de escritos e investigaciones realizados en todo el mundo sobre las diferencias en el comportamiento humano. Es, en definitiva, la conducta humana la que puede utilizarse como la medida mas observable y medible de la personalidad. A fin de cuen- tas, somos lo que hacemos. Es més facil entender el «qué» que el «porqué» de la personalidad, y cada uno de nosotros tiene un tipo de personalidad que es tinico e irrepetible, casi como una huella dactilar. Cuando de ‘mayores nos encontramos con nuestros comparieros del colegio a los que no hemos visto desde hace muchos afios, los reconocomos no s6lo por la apariencia fisica, sino también por una manera de comportarse que nos resulta familiar. Con respecto a por qué nos comportamos de un determinado modo, hoy sabemos que hay una serie de factores que hacen que seamos sujetos «integrados». En diferentes grados, el temperamento heredado, que varia mucho de un individuo a otro, determina el eomporta- miento de los recién nacidos, ya sean nerviosos 0 tran- quilos. El temperamento contintia siendoa lo largo de la vida un factor muy importante que afecta al desarrollo de la personalidad. A este factor se afaden las influen- cias del modelado provenientes de las personas que nos cuidan, de la familia y del ambiente. Como hey bien sabemos, este proceso es hidireccional, por lo que el com- portamiento , que consis- tia on un sistema nosolégieo y terminolégico de oriente. cién psicoanalitica para la dasificacién de los trastornas mentales provocades por el estrés (Barton, 1987), Por sa parte, la APA encargé a su Comité de Nomenclatura y Estadistica que recabara la opinidn de los expertos con el fin de desarrollar un manual diagnéstico que sirviera para codificar y estandarizar los diagnésticos psiquidttri- cos. Esto sistema diagméatico sirvié de base a la primera edicién del DSM (DSM-I; American Psychiatric Associa~ tion, 1952). Esta primera edicién fue muy utilizada y, pos- teriormente, se procedié a su revisién en varias ccasiones, Jo que dio lugar al DSM-II (American Psychiatrie Associa~ tion, 1968), al DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), al DSM-III-R (American Psychiatric Associa- tion, 1987), al DSM-IV (American Psychiatrie Association, 1994) y al DSM-IV-TR (American Psychiatrie Associa- tion, 2000), En la figura 1.1 (Skodot, 1997) se presenta la historia de la elasifieacién y de los torminos diagnésticos utilizados para referirse a los trastornos de la personali- dad desde el DSM-I al DSM-IV (el DSM-IV-TR es s6lo une revisiéa del texto del DSM-IV en la que ae utilizan Jos mismos términos diagnésticos). Aunque no aparecia de una forma explicita en el texto, el DSM-I reflejaba los puntos de vista generales sobre los trastornos de la personalidad que existia en ese momento, y algunos de ellos siguen vigentes en la actualidad. Generalmente, los trastornos de la persona lidad se consideraban como patrones mis 0 menos per Tratado de los trastorn de la personalidad Reproducido con permiso del autor de Skodol AE: «Classification, Assessment, and Differential Diagnosis of Personality Disor- dora.» Journal of Practical Peychiatry and Behavioral Health 3:261-274, 1097. ‘manentes de conductas ¢ interacriones interpersonales que se estableefan en los primeros afios de la etapa adul- tay tenfan poca probabilidad de cambiar a lo largo de la vida, En ese momento, ya se identificaron algunos temas espinosos, como la forma de diferenciar los tras- tornos de la porsonalidad de los tipos y rasgos de perso- nalidad, un asunto que atin hoy es objeto de discusién. Se hacia una comparacin entre los trastornos dela per- sonalidad y las neurosis sintométicas, y se establecian algunas diferencias. Por ejemplo, las neurosis se carac- terizaban por la presencia de ansiedad y malestar psi- cologico, mientras que los trastornos de la personalidad ‘eran muchas veces egosinténicos, por lo que podian pasar desapercibidos a los pacientes. Incluso hoy vemos que algunos trastornos de la personalidad se consideran sexternalizantes»: es decir, trastornos en los cuales el paciente niega que tenga problemas y acusa de sus difi- cultades a la conducta poco razonable de los demas, con independencia de que esta conducta sea real o sélo per- cibida asf por el paciente. Los conceptos de la psicopato- logia de 1a personalidad todavia se mezclan con térmi- nos acuiiados por Reich (1938/1945), quien describi6 una «armadura caracterolégica» defensiva que servia ara proteger al paciente durante toda su vida. En el DSN-I, los trastornos de la personalidad se con- sideraban, por lo general, como déficits que reflajaban (Etec una pubccin MASSON. Ftocopi sn autora un dit, ‘Trastornos de la personalidad: historia reciente y direcciones futuras 7 detenciones parciales del desarrollo o distorsiones de éste, secundlarias a una erianza inadecuads o patalégiea desde Jos primeros aos de vida. Estos trastornos se casificaban ‘en tres grandes grupos: «alteraciones del patrén dela per- sonalidad:, -alteraciones de los rasgos de Ia personalidad» y «alteraciones sociopaiticas de la personalidad». Las alte raciones det patrén de la personalidad se consideraban como los trastornos mas afianzados en el sujeto y, por lo tanto, mas dificiles de modificar, incluso cuando se seguia el tratamiento adecuado. Este grupo incluia la personali- dad inadecuada, la personalidad esquizoide, la persona- lidad ciclotimica y la personalidad paranoide, Las alfera- ciones de los rasgos de la personalidad se consideraban ‘menos graves y discapacitantes que las alteraciones del patrén de la personalidad, de tal forma que, en ausencia de estrés, estos pacientes podian funcionar relativamente bien en la vida diaria. Sin embargo, cuando estaban some- tidos a un grado de estrés considerable, los pacientes con personalidad emocionalmente inestable, pasiva-agresiva ‘ocompulsiva presentaban malestar emocional,y deterioro del funcionamiento en Ja vida diaria, y la motivacion y eolaboracién en ol tratamiento variaba mucho do un paciente @ otro, La categoria de alteraciones sociopdticas dela personalidad reflejaba loque en ese momenta solian considerarse desviaciones sociales, como la reaccién anti- social, la reaccién disocial, las desviaciones sexuales ylas adicciones (incluidas en la subcategoria de alcoholismo ¥ drogadiecion). Elestimulo que mas contribuy6 a Ia laboracion de ‘una nueva edicién del DSM (el DSM-I) fue la publicacién de la octava ediciin de la Clasificacién Internacional de Enfermedades (Organizacién Mundial de la Salud, 1968), asi como el deseo de la APA de unifiear su terminologia diagndstica con este sistema internacional. En el procoso de revisidn del DSM-I se hizo un esfuerzo especial para apartarse de los diagndsticos hasados en tearias 0 pa- radigmas tedricos e intentar aleanzar un consenso sobre los principales patrones de personalidad que fueran ob- servables y monsurables, asi como duraderos y eonsiston: tes en el tiempo, El punto de vista anterior segtin el eval Jos pacientes con trastorno de la personalidad no sufrian malestar psicol6gico fue descartado, Asimismo, se elimi naron las subeategorias del DSM-I (alteraciones del pa- trdn de la personalidad, alteraciones de los rasgos de la personalidad, alteraciones sociopaticas de la personali- dad). Ademss, se afiadié un nuevo trastomo de In perso- nalidad que se denominé trastorno asténien dela persona- lidad, pero se climiné en la siguiente ediciin (DSM-IID. A mitad de la década do 1970, se hizo mas hincapié en mejorar la fiabilidad de todos los diagnésticos y, siempre que fue posible, se desarrollaron criterios diagndsticos observables y mensurables para definir cada categoria diagnéstica. En el DSM-III, es decir, en la terecera edicién del manual diagnéstico, se introdujo por primera vez el sistema multiaxial. Los trastornos clasificados en el Kje I ineluian aquellos que generalmente eran episédieos y cursaban con remisiones y reagudizaciones, tales como Jas psicosis, los trastornos del estado de animo y los tras- tornos de ansiedad. En el Bje TI se inclufan los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Se consideraba ‘que estos dos tipos de trastornos se caracterizaban por un inicio preeoz y problemas persistentes a lo largo del tiem- po; sin embargo, se decia que el retraso mental era de ori «gen «biolégico», al contrario de los trastornos de la perso nalidad, que, generalmente, se consideraban de origen epsical6gico», La razén que se dio para situar los trastor- nos de la personalidad en el Kje Il era la necesidad de ase- sgurarse do que «se tiene en cuenta la posible presencia do trastornos que generalmente se pasan por alto cuando la atencién se dirige a los trastornos del Eje I que general- mente presentan una sintomatologia més vistosa- (Ame rican Psychiatric Association, 1980, p. 28). Casi todo el mundo esta de acuerdo en que la decision de situar los trastornos de la personalidad en el Eje if condujo a un mayor reconocimiento de estos trastornos y, ademas, sir- vi6 para estimular la investigacién, lo que, a su vez, hizo que mejorara considerablemente nuestro conocimiento sobre la psicopatologia de la personalidad. ‘Como se observa en la figura 1.1, los diagndsticos de trastorno de la personalidad inadecuada y de trastorno asténico de ls personalidad que figuraban en el DSM-I1 no aparecen ya en e] DSM-IIL. Por su parte, el diagnésti- co de trastorno explosive de la personalidad cambié al de trastorno explosivo intermitente dela personalidad, y eltrastomno cielotimico de Ia personalidad pasé a llamar- se trastomno ciclotimico. Ademas, estos dos tiltimos diag- nésticos pasaron al Eje I. Por otro lado, se observ que el trastorno esquizoide de Ia personalidad era una catego- ria demasiado amplia en el DSM-I, por Jo que fue subdi- vidido en tres diagndsticos: el trastorno esquizaide de la personalidad, que se aplicaba a aquellas personas «soli- tarias» que no mostraban ningiin interés por mantener relaciones interpersonales; el trastorno esquizotipico de Ja personalidad, que se consideraba dentro cel espectro de la osquizofrenia y se earacteriaaba por pensamientos, ereencias y comportamientos exeéntricos, y el trastorno de la personalidad por evitacién, caracterizado por el ais lamiento social no obligado, sino elegido por el paciente, sentimientos de incompetencia para las relaciones socia- les y ansiedad ante la posibilidad de ser evaluado nega- tivamente por los demas. En e! DSM-III se ahadieron dos nuevos trastomos: el TLP y ol trastomo nareisista de Ia personalidad. Al eontrario de a idea anteriormente pre- valente de que el TLP era un trastomno fronterizo entre la paicosis y 1a neurosis, en el DSM-III se hace més hin capié en las alteraciones emocionales, las relaciones interpersonales inestables y la falta de control de los impulsos que en las distorsiones cognitivas y en la sen- sacidn de desrealizacién y despersonalizacién, eonside- randose que estos dos tiltimos criterias diagndsticos eran mas caracteristicos del trastorno esquizotipicn de la per- sonalidad que del TLP. Entre los muchos investigadores 8 Tratado de los trastornos de la personalidad cayos trabajos influyoron y moldearon nuestro eonoei- miento sobre el TLP destacan Kernberg (1975) y Gun- derson (1984, 2001). Si bien el concepto de narcisismo ya fue descrito por Freud, Reich y otros, los conceptos prin- cipales que sirven de base al punto de vista actual sobre la personalidad narcisista proceden de los trabajos de Millon (1969), Kohut (1971) y Kernberg (1975). El DSM-IILR se publies en 1987 después de un intenso proceso de revisién del DSM-III, en el que parti- ciparon muchos investigadores y psiquiatras clinicos. Los criterios que se siguieron fueron similares a los que se habfan utilizado en la revisién del DSM-IIL, es decir, asegurar la fiabilidad de las categorfas diagnésticas que habrian de ser utiles para la clinica y consistentes con los hallazgos de Ia investigacion. De esta forma se pretendia disminuir al méximo la influencia de las diferentes teo- rias y paradigmas teéricos. Se hizo un esfuerzo especial para conseguir que los diagnéaticos fuesen «descripti- vos, con el fin de que las inferencias del psiquiatra fue- ran las menos posibles. No obstante, en la introduecién del DSM-IILR se reconoce que, en el caso de algunos trastornos, «especialmente en el easo de les trastarnos de la personalidad, los criterios diagnésticos requieren mucha mis inferencia por parte del observador» (Ameri- ‘can Psychiatrie Association, 1987, p. xxii). En esta edi cin, no se hizo ningxin cambio en las eategorias diagnés- ticas de los trastornos de la personalidad, aunque se hicieron ciertos ajustes en algunos conjuntos de criterios; por ejemplo, haciéndolos uniformemente politéticos en lugar de definir algunos trastornos de la personalidad mediante conjuntos de criterios monotéticos (p.¢j.,el tras- torno de la personalidad por dependencia)y otros trastor- nos mediante conjuntos de criterios politéticos (p. ej, el ‘TLP).Ademas, en el Apéndice A («Categorias diagndsticas que requieren més investigacién») del DSM-II-R se incluyeron dos nuevos trastornos de la personalidad: el trastorno masoquista de la personalidad y el trastorno sédico de la personalidad, basandose en las recomenda- ciones que habia realizado el subcomité de trastornos de la personalidad del DSM-IILR. Estos dos diagnésticos se consideraban provisionales y su inclusién definitiva dependia de los resultados de la investigacién y de la revision de la experiencia clinica. El DSM-IV se publicé después de un extenso proceso de revisida dela literatura, anlisis de datos, estudios de campo e interaccién entre los profesionales clinicos. Debi- do al aumento de la investigacién estimulada por el sis- tema multiaxial basado en criterios diagnésticos del SMAI, se obtuvo una cantided muy importante de datos que sirvié para orientar el proceso de elabcracién del DSM-IV. En consecuencia, los criterios para aceptar las revisiones propuestas fueron més estrictos que los del DSM-III y el DSM-IIF-R. En el DSM-IV se introdujo por primera vez un conjunto de eriterios diagnésticos genera- les para los trastornos de la personalidad (tabla 1.1),en el quo se da especial importancia a factoros tales como el ini- Tabla 1.1. Criterios diagndsticos generales para trastorno de la personalidad Reproducido con permiso del autor de American Pychiatic Asocaton: Diag nostic and Statistical Manual of Mental Disorbrs, 4ed, texto revisado. Was- hinglon, I, American Psychiatric sociation, 2000 cio precoz, la duracién prolongada, le inflexibilidad y el cardcter dominante. Las categorias diagmésticas y la orga- nizacién dimensional de los trastornos de la personalidad en clusters son las mismas en el DSN-III-R y en el DSMLLV, con la excepcién de que el trastorno pasivo-agre- sivo de la personalidad pasa a la lista -oficial» de diagn6s- ticos del Apéndice B («Conjuntos de eriterios diagnésticos yejesquerequieren més investigacién-). El trastorno pasi- vo-agresivo de la personalidad tal como se definia en el DSMLII y en el DSM-IILR se consideré un diagnéstico demasiado unidimensional y genérico.Se denominé provi- sionalmente -trastorno negativista de la personalidad» y se revisaron los criterios diagnosticos de esta categoria. ‘Ademis, los dos diagndsticos provisionales del Rje IT que aparecfan en el DSM-IILR (trastorno masoquista de la personalidad y trastomo séidico de la personalidad) nose incluyeron en el DMV, ya que se consideré que no exis- tian suficientes datos de investigacién ni consenso clinico que justificaran su inclusién. Se propuso un nuevo tras- torno de la personalidad en el Apéndice B: el trastorno depresivo de la personalidad. Si bien se trata de una eate- goria diagnéstica controvertida, se propuso este diagndsti- ‘co de forma provisional para incluir a los pacientes que se caracterizan por un estilo cognitivo pesimista. Sin embar- Trastornos de la personalida jistoria reciente y direcciones futuras 9 0, atin no esta clara su validez diagndstica ni se ha conse- guido diforenciar suficientomente de los trastornos pasi- vo-agresivos de la personalidad (Bje II) y distimico (Bje 1). El DSM-IV-TR se publics en 2000. No se hizo ningin cambio en los términos ni en los criterios diagndsticas con respecto al DSM-IV. Lo quese hizo en el DSM-IV-TR. fue mejorar el texto que acompaita cada diagnéstico allt donde se considers necesario. También se procedio a actualizar Ia informacién. En el caso delos trastornos de 1a personalidad, los cambios en el texto fueron minimos. Controversias actuales y perspectivas de futuro Existe consenso general (al menos en Estados Unides) en que la inclusién de los trastornos de la personalidad en el Eje If ha servido para estimularla investigacién y centrar a atencién clinica y educativa en estos trastornos disca- pacitantes. Sin embargo, cada vez hay mis discusién sobre si sigue siendo apropindo mantoner los trastornos de la personalidad en un eje espectfica en las futuras ediciones del DSM. También se discute si es més ccnveniente un sis- tema de clasificacidn categorial o dimensional. Dado que en poco tiempo se ha acumulado una gran cantidad de datos sobre los trastornos de la personalidad, estos temas controvertidos han sido puestos en relaci6n con muchos otros debates; por ejemplo, qué relacisn oxiste entre la per- sonalidad normal y los trastornos de la personalidad, las ventajas e inconvenientes de los conjuntos de criterios politéticos, la forma de determinar cuél es el ntimero apro- piado de eriterios para cada diagnéstico (p. ej.. el umbral), qué categorias de trastornos de Ia personalided tienen validez de concepto te6rico, qué dimensiones cubren mejor el campo de la personalidad normal y anémala. Muchos de estos temas se solapan entre sf; sin embargo, un asunto que sigue siendo de vital importancia es si se debe mante- nor un eje diagnéstico especifico para los trastomos de la personalidad. A continuacién, revisaremos brevemente algunos de los temas actualmente en discusién. En tos siguientes capitalosse discuten con més detalle. Dimensional o categorial? En gran parte de los articulos publieados en Ia literatu- ra,el tema del sistema dimensional o categorial se plan- tea como sise tratase de una disyuntiva exchuyente; es decir, «dimensional frente a categorial-. Blashficld y ‘McElroy (1995) proporcionan una elarificacién muy stil de la terminologia que solemos utilizar, y sefalan que «el modelo categorial es una versién més compleja y elabo- rada del modelo dimensional» (p. 409). Estos autores Ila- man la atencién sobre el hecho de que el sistema del DSM-IV incluye diez categorias agrupadas en tres dimensiones (denominadas clusters), y sefialan, al igual que Livesley et al (1994), Clark (1995), Widiger (1993) y otros autores (Gunderson et al, 1991; Livesley, 1998), que Ia estructura dimensional supone discontinuidad. Por ejemplo, estar embarazada es un concepto categorial (se esté embarazada 0 n0 se esté embarazada, aunque cn el lenguaje cologuial a veces nos referimos a una mujer diciondo que esta «muy embarazada-), Por el contrario, el hecho de ser alto o bajo se puede conceptualizar mejor de forma dimensional, ya que no existe una definicién precisa de en qué consiste ser alto o bajo; el concepto de alto o bajo puede variar en las diferentes culturas y, ade- més, la gradacién de la altura constituyo un continuum. ‘Sabemos que el sistema utilizado en el DSM es catego- rial y, por tanto, contrasta con otros sistemas que se consi- deran dimensionales, tales como el modelo circumplejo interpersonal (Benjamin, 1993; Kiesler, 1983; Wiggins, 1982), el modelo de tres factores (Eysenck y Eysenck, 1975), los diferentes modelos de cuatro factores (Clark et al, 1996; Livesley et al, 1993, 1998; Watson etal 1994; Widiger, 1998), el modelo de cinco factores (Costa y ‘McCrae, 1992) y el modelo de siete factores |Cloninger et al, 1993). Hasta qué punto es importante la diferencia entre los dos tipos de sistemas? Livesley et al (1994) llegan incluso a decir que «los diagnésticos categoriales de] DSM- ID-R se basan en puntuaciones de corte (cutting scores) Aquellos sujetos que satisfacen més de un mimero umbral de criterios son considerados como personas cualitativa- mente diferentes de aquellos otros individuos que satisfa- con un ntimoro menor de criterios (p.8):y ahaden que «si bien muchas de las caracteristicas de los trastomos de la personalidad segiin ef DSM-ILR y el DSM-IV no son sus- tancialmente diferentesde las caracteristicas de la perso- nalidad normal, se utilizan para definir categorias dis- continuas» (p. 8). Aunque este concepto de discontinuidad est implicado en Ia idea de sistema eategorial, el clinieo no siempre piensa necesariamente en términos dieotémi- cos. Los umbrales que definen categorias patolégicas (como ls hipertensién arterial) son de hecho un tantoarbi- trarios, y esto ocurre también en el caso de los trastornos de la personalidad. Ademés, los conjuntos de criterios poli- t6ticos que se utilizan en el DSM-IV para los trastornos de a personalidad contienen un elemento de dimensionali- dad, ya que un individuo puede simplemente estar en el umbral o puede cumplir todos los criterios (y sufrir, por Jo tanto, una forma mas grave del trastorno). Widiger (19912, 1993) y Widiger y Sanderson (1995) sefialan que podia ser titil operativizar esta dimensionalidad inheren- te al sistema, estratificando cada uno de los trastornos de Ia personalidad en subeategorias del tipo «ausente, rasgos, subumbral, umbral, moderada y grave» segiin el niimero de criterios que satisface cada paciente. De hecho, sia un individuo lefalta s6lo un criterio para poder ser diagnosti- cado de un determinado trastomo de la personalidad, el linico no asume necesariamente que no existen elemen- tos del trastorno en cuestidn en ese sujeto, sino que, si se trata de un clinieo prudente, pensar que es necesario prestaratencién y realizar un seguimiento de las earacte- risticas del trastorno que se observan en el paciente, Sin ‘embargo, una cosa os un elinico juicioce y pradente, que 10 Tratado de los trastornos de la personalidad trabaja.con calma pensando bien lo que tieneque hacer en cada easo, y otra es el clinico que trabaja en un medio con mucha presién asistencial o que se siente presionado para terminar lo antes posible un articulo para la publicacién sobre el informe de un caso. Existe una tendencia natural ‘a pensar en términos categoriales; es decir, a decidir qué trastorno tiene e! paciente woficialmente» y no pensar en nada mas. De hecho, los estuclios sobre los patrones de la jpesetics ‘que los clinieos tienen tendeneia a consignar un tinico diagnéstico en el Eje II (Westen, 1997); mientras que los estudios sistematicos de poblaciones cli- nieas en los que se utilizan entrevistas semiestructuradas generalmente revelan la existencia de més de un diagnos. tico en el Eje I y rasgos significativos de otros trastornos en sujetos que tienen un diagndstico en el Bje H (Oldham et al, 1992; Shedler y Westen, 2004; Skodol et al, 1988; Widiger et al, 1991), revels Detinicidn de trastorno de fa personalidad Como ya hemos dicho, en el DSM-IV se introdujo por primera vez una serie de eriterios para definir qué es un trastorno de la personalidad. En estos criterios se subra- yan factores tales como el inicio precoz, el carécter pri- mario, la duracién en el tiempo, la persistencia y la naturaleza trans-situacional, asi como la presencia de malestar clinicamente significativo 0 de deterioro labo- ral, social o de otras areas importantes en la actividad del individuo. Si bien este intento de especificar cudles son los componentes genéricos comunes a todos los tras- tornos de le personalidad ha sido itil, la definicién es relativemente inespeeffica y podria aplicarse también a muchos trastornos del Bje I. como La distimia o incluso la esquizofrenia. De hecho, en el DSM-IV-TR se dice que: Puede sor especialmente dificil (y no especialmente stil diferenciar entre los trastornos dela personalidad y aque- los trastomnos del Bje I(p. «el trastorne distimico) que tienen un nici precoz.y un curso erénico relotivamente stable, Algunos trastornos de la personalidad pueden tener una relacién de -espectro- con determinados tras- torncs del Bjel (p.e.,e! trastornn esquizotipico de la per sonalidadeon Ia esquizafrenia, el trastorno de la persona cd por evitacién con la fobia social) en fimncin de las similitudes fenomenoldgicas 0 bioligicas o de egregacién familiar (American Psychiatric Association, 2000, p 688). Livesley (1998) y Livesley y Jang(2000) proponen que los dos elementos clave para une revisiéa de la definicién de trastorne de la personalidad podrian ser las dificalta- des crénicas en las relaciones interpersonales y los pro- blemas con la percepcion e interpretacion de si mismo, que son nociones compatibles con el coneepto unifieador de organizacién de la personalidad limite de Kernberg (Kernberg, 1975). Este concepto abarca muchos de los trastornos de la porsonalidad del DSM-IV, y es también compatible con conceptos mas antiguos utilizados en el campo de la patologia de Ia personalidad (Schneider, 1923), Livesley (1998) propone una definicidn prictica del trastorno de la personalidad como un trastomo caracteri- zado por ~un failo triple que afecta a tres campos distin- tos pero interrelacionados del funcionamiento del sujeto: el antosistema (0 sistema del self las relaciones familia- res y de parentesco, y las relaciones grupales 0 sociales» (p. 141), Se propone esta revisién de la dofinicién de tras- torno de la personalidad porque se considera que podria ser més fécilmente traducida a medidas fiables y porque deriva de logue sabemos sobre las «fanciones de la perso- nalidad normal». Si bien esta definicién establece un nexo conceptual entre la patologia de la personalidad y los ras- gos normales de la personalidad, y hace hincapié en la continuidad dimensional, no ests claro hasta qué punto seria facil medir el concepto teérico «autosistema (siste- ma del se/f). ¥ lo que es mas importante: esta propuesta de definiciéa podrfa aplicarse también a los principales trastornos del Eje I (p. ¢, la esquizofrenia), a no ser que se afjada el tereer criterio para la organizaciin de la per- sonalidad limite deserito por Kernberg (1975); conserva- cin del sentido de la realidad. ‘Con independencia de sise mantiene la actual defini- cion de trastorno de la personalidad o se sustituye por tuna definiciin alternativa como la que aeabamos de des- cribir, seria necesario decidir si se mantienen o se cam- bian los actuales tipos de trastornos de la personalidad, y ver si se mantienen o se modifican las eategorias existen- tes ose sustituyen por una serie de dimensiones especifi- cas. En cualquier caso, es necesario disponer de criterios que definan los diferentes tipos de trastornos de ka perso- nalidad. Algunos de los problemas que se plantean con los, criterios actualmente en uso son la mezeolanza de rasgos de Ia personalidad y comportamientes, una confusion que ha sido eriticada por varios autores (Livesley y Jackson, 1992; Widiger, 19914). Widiger (19912) se ha referidoa los, problemas que se plantean en el sistema DSM, cuyo ori- genes el intento infructuoso que han hecho sus aut establecer conjuntos de criterios que puedan servir para definir cada uno de los trastornos de la personalidad y para proporcionar medidas que sirvan al mismo tiempo para diagnosticar eada trastorno, Los intentos que inicial- mente hizo el comité encargado de redactar el DSM-III iban dirigidos a incluir unicamente criterios medibles y observables (os decir, conductuales). Este esferzo 03 especialmente evidente en el caso del conjunto de crite- rios destinados a definir el trastorno antisocial de la per- sonalidad, criterios que, por cierto, fueron muy criticados, porque daban la impresisn de ser mas bien una lista de comprobacién para ver si el sujeto habia cometido 0 no un acto delictivo. Ademis, eatre estos eriterios no figuraba la, falta de remordimientos», nitoria clave de la psicopatia (se afladi6 mas tarde en el DSN-II-R), Este intento de incluir ‘inicamente criterios, conductuales no se observa tan claramente en el caso de res de 16 08 una enractoristion defi- “© kine. Es una pubicacien MASSON, Falocopar in aLtonzacon 9 Un ‘Trastornos de la personalidad: historia reciente y direcciones futuras ra otros trastornos de la personalidad; por ejemplo, en el caso del trastorno narcisista de la personalidad, para el cual se incluyé el criterio «falta de empatia», que, si bien es una caracteristica definitoria fundamental del concopto de nareisismo, no es un criterio conductual y, por lotanto, es dificil de medir objetivamente. Widiger (1991a) ha propuesto elaborar dos conjuntos de criterios. Uno serviria para definir el trastorno, y el otro para diagnosticarlo, Sin embargo, este autor recono- ce que los conjuntas de criterios conductuales exhaustivos serian demasiado largos y, por Jo tanto, poco précticos. Livesley y Jackson (1992) también proponen desarrollar un sistema de definiciones basado en la opinién de los expertos, complementado por un conjunto de «ejemplos» diagnésticos, cada uno de los cuales seria directo, no com- plejoy relevante para un tinico rasgo de una categoria Giagndstica y s6lo para un diagnéstico. Aunque probable- mente este modelo seria deseable, nos encontrarfamos ante una tarea de enormes proporcianes al intentar iden- tificar tales criterios conductuales especificos (sejem- los»), Asi, una condueta sencilla, directa y medible, como pasar la mayor parte del tiempo solo, podria reflejar ansiedad, depresién, baja autoestima, falta de confianza en s{ mismo, indiferencia por los demas de tipo esquizoi- de o suspicacia paranoide. Por diltime, incluso en el caso de que tuviéramos éxito en la tarea de elaborar un con- juntorazonablemente representativo de criterios conduc- tuales que pudieran considerarse diagnésticos de un doterminado trastorno dela personalidad, es improbable, tal y como varios autores han sefialado (Gunderson, 1987; Widiger, 1991a), que tal conjunto fuese el mejor en todas Jas situaciones, ya que la patologia de la personalidad se ve en muchos casos activada 0 intensificada por una serie de circunstancias, como la pérdida del trabajo ode una relacion personal importante para el sujeto, Si observa- ‘mos los resultados preliminares del Collaborative Longi- tudinal Study of Personality Disorders (Grilo et al, 2004; Shea ct al, 2002), nos damos cuenta de que este problema se plantes realmente, y ello se debe a que la estabilidad del diagnéstico se basa en una patologia mantenida a lo largo del tiempo, por encima del umbral diagnéstico del DSM-IV-TR, Sin embargo, ocurre que un porcentaje importante de pacientes presenta fluctuaciones a lo largo del tiempo, a veces por encima y otras veces por debajode dicho umbral diagndstico. Estos datos avalan la necesi- dad de contar con un componente dimensional mais flexi- ble en nuestro sistema diagnéstico, que quiza deberia seguir el esquema de estratificacién propuesto por Widi- ger (Widiger, 19910, 1993; Widiger y Sanderson, 104 Se ha propuesto un modo de captar mejor la esencia de cada uno de los trastornos de la personalidad, que con- siste en definir el caso «clasicor, es decir, el prototipo. Livesley (1986, 1987) utilizé las categorias del DSM-III e informéde que los clinicos Hegaban ficilmente a un con- senso sobre cuales eran las conductas y los rasgos proto- tipicos de lox diferentes trastornos de Ia personalidad Widiger (19914), sin embargo, duda de que tales prototi- pos puedan aplicarse a la mayoria de los casos que encon- ‘tramos en la practica clinica, por lo que esta estrategia seria de poca utilidad. Aunque parece claro que los clini- cos pueden priorizar los criterios de cada uno de los diag- nésticos del Rje II cuando se les pide que hagan un lista ordenando estos criterios de mas a menos importantes (es decir, que digan cudles son los criterios que consideran més representativos del trastorno en cuestién), la infor- macién que se obtiene varia dependiendo de la forma en Ia que se pregunte a los elinicos. Westen y Arkowitz-Wes- ton (1998) han informado de los resultados de una encuesta realizada a clinicos. Se les pregunté sien ese ‘momento estaban tratando a algiin paeiente con una patologia de la personalidad que no podia ser diagnosti- cada en el Eje II, y observaron que mas del 60% de los pacientes que sufrian una patologia de la personalidad para la cual estaba indicado el tratamiento «no podian en ese momento ser diagnosticados en el Rje I». Los resul- tados de esta encuesta indican que «muchas de las pato- logias de la personalidad que los profesionales ven en la préictica clinica no pueden ser incluidas en el Bje I del DSM-IV» (p. 1767). Westen y Shedler (1999a, 1999b), por su parte, idearon un método basado en un sistema de puntuaciones @ para elaborar prototipos a partir de La experiencia de los clinicos. Los autores presentaron siete factores Q (disférico, antisocial-psicopatico, esquizoide, paranoide, obsesivo, histrionico y narcisista), y propusie- ron que las caracterfsticas psicoldgicas de estos factores representaban sindromes clinicos significativos. En un trabajo posterior, Shedler y Westen (2004) propusieron de nuevo un modelo de emparejamiento para el diagnéstico de lostrastornos de la personalidad, con el fin de compro- bar silas quejas sobre la estrechez de los conjuntos de eri- terios del DSM estaban 0 no justificadas. Los resultados demuestran que existia un solapamiento extenso entre algunas categorias diagnésticas. Fiabilidad y validez ‘Muchos autores (Clark et al, 1997; Lenzenweger y Clar- kin, 1996; Livesley, 1998; Perry, 1990) han planteado el problema de la fiabilidad y la validez del sistema DSM. dos pardémetros psicométricos que necesariamente deben ser considerados juntos. Continia discutiéndose cual es la forma més fiable de evaluar las categorias del Eje IL En el caso de la investigacicn clinica, se han desarrollado entre- vistas semiestructuradas, como el International Persona- lity Disorder Examination (Loranger, 1999), la Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (Pfohl et al, 1997)y la Structured Clinical Interview for DSM-IV (First, et al, 1997; v.el cap. 4 «Manifestaciones, diagndstico elini- coy comorbilidad», yel cap. «Instrumentos deevaluacién yevaluacién estandarizada»). Estas entrevistas se consi- deran semiestructuradas porque son dirigidas por un clinico y no por un téenico en evaluaciin psicométrica, de 12 Tratado de los trastornos de la personalidad tal forma que el clinico puede explorar areas de confusién 0 inconsistencia y utilizar el juicio elfnieo para puntuar y clasificar al paciente. Este métedo implica al menos dos fuentes de datos: el clinico y el paciente y, ademas, en algu- nas de estas entrevistas semiestructuradas se necesitan también los datos procedentes de otros informantes, Los estudios han demostrado de forma consistente que se puede obtener una buena fiabilidad interjueces en la mayoria de Ins entrovistas semiestructuradas del Eje Il; sin embargo, la correlacién entre los diferentes modelos de entrevista es bastante baja (Oldham et al, 1992; Perry, 1992; Pilkonio et al, 1991; Skodol et al, 1988). Esta dificultad para obtener los mismos datos en el mismo paciente con diferentes instrumentos de entrevis- ta puede deberse a las diferencias que existen en la cons- truccién de cada entrevista, pero puede también ser un reflejo de una serie de problemas relacionados con lavali- dez de coneeptualizaciin de las categorias diagndsticas (Livesley, 1998; Perry, 1990). El hecho de que existan eri- terios que se solapan en muchas de las eategorias prodt- ce una disminucién de los «puntos de rareza» (Kennedy, 1975; Livesley et al, 1994) o de la discontinuidad entre las categorias. Los estudios sisteméticos revelan la exis- tencia de niveles elevados de comorbilidad en el Eje Il, lo que sugiere que las diferentes categorias pueden no ser conceptos tedrivos vilidos e independientes. Spitzer (1983) propuso un modelo estandar, denominado LEAD (sigias en inglés de longitudinal expert evaluation using all dato, -evaluacién longitudinal realizada por un ex- perto utilizando todos los datos»); sin embargo, la opera- tividad de este modelo en la investigaciin y en la practi- ca clinica diaria es una tarea de enormes dimensiones. Perspectivas de futuro Y ahora, gadénde debemos encaminarnos? Livesley (1998) sostiene que «ya se ha conseguido lo fundamen- tak: obligar a los clinicos a tener en cuenta la personali- dad del paciente durante el proceso dingnéstico, y esto se ha logrado colocando los trastornos de la personali- dad en un ¢je especifico» (p. 139). Los problemas y las dudas sobre hasta qué punto esta justificado mantener los trastornos de la personalidad en el Rje Than sido analizados en detalle por muchos autores (Krueger y Tackett, 2003; Millon, 2000; Shea y Yen, 2003; Widiger, 2003). Esta discusién se ha contrado en los cambios que podrian hacerse en el DSM-IV. Qué propuestas de cam- bio se han hecho? {Hasta qué punto son viables? Situar los trastornos de la personalidad en el Eje 1 Teniendo en cuenta la falta de una diferenciacion clara entre el Eje I y el Eje Il (Pfohl, 1999), Widiger y Shea (1981) proponen que algunos trastornos del Eje II se si- tuien en el Kye Ly viceversa. Una variante de esta propues- ta seria -pasar algunos trastornos de la personalidad al Bje L, pero mantener la denominacién del trastorno tal ¥ como ests ahora (o codificar ol trastorno tanto en ol Eje {como en cl Kje Il), Bsta propuesta parte del supues- to de que la frontera entre el Hje I y el Bje I es diluida y, a veces, no hay ninguna diferencia real> (p, 402),Livesley et al(1994) amplian esta propuesta, afirmando que «dado que los trastornos de la personalidad no parecen ser en lo fundamental diferentes de los otros trastornos mentales, profoririamos clasificar los trastornos de Ia personalidad, en el Bje Ly utilizar otroje (quizs et Kje 11) para codifiear Jos rasgos de la personalidad: (p. 14), Cada ver existen més argumentoa convincentes de que los trastornos del Eje I, tal y como se definen actualmente en el DSM-IV-TR, no son sustancialmente distintos de los trastornos del Bje 1 Sin embargo, podrian existir todavia razones importantes, para mantener los trastornos dela personalidad en el Rje Teuando se proceda a revisar el actual DSM. Sustituir ef actual sistema categorial del Eje por un sistema dimensional Frances (1993) afirma que salgin dia (quiza euando se clabore la quinta edicién del DSM) utilizaremos un mode- lo dimensional para el diagnéstico de la personalidad» (p. 110). La gran mayoria de los autores que han dado su opinién sobre este tema estiin a favor de Ia adopeidn de alguin tipo de método dimensional (Clark et al, 1996; Clo- ninger et al, 1993; Costay Widiger, 1994; First et al, 2002; Frances, 1993; Livesley, 1998; Livesley y Jackson, 1992; Livesley et al, 1993, 1998; Tellegen, 1993; Watson et al, 1994; Westen y Shedler, 1999a, 1999b; Widiger, 1991, 1991b, 1992, 1993, 1998; Widiger y Shea, 1991). Hay datos que avalan et punto de vista dimensional, segtin el eval la psicopatologia constituye un crescendo al final de una escala continua que define los rasgos de la personalidad (el modelo de Ia shipertonsién arterial-) (Livesley et al, 1993, 1998). Una vez conceptualizados los trastomnos de la personalidad como exageraciones del funcionamiento nor- mal (rasgos de personalidad intensos y extremos y, por Io tanto, desadaptativos), el reto para los encargados de redactar el manual diagnéstico consiste en desarrollar un, esquema que refleje esta continuidad dimensional e inelu- ya los tipos o rasgos de Ia personalidad normal. Los defen- sores del sistema eategorial sostienen que tal cambio cons- tituiria una discrepancia demasiado acusada con la tradicién médica ¥ paicopatoldgica, y que el sistema cate- gorial, si bien es un tanto artificial, debe mantenerse. Hacer hincapié en el nivel de funcionamiento del sujeto Una serie de autores enfatizan la importancia del nivel de funcionamiento del sujeto a la hora de clasificar la perso- nalidad y los trastornos de la personalidad (Gunderson et al, 1991; Kemberg, 1975; Livesley et al, 1994; Skodol et al, 2002; Tyrer, 1995; Westen y Arkowitz-Westen, 1998). El (© Eres une punccin MASSON. Ftocopi in strain sun dt, Trastornos de la personalidad: historia reciente y direcciones futuras 13 concepto de Kernberg (1975) de organizacién de Is perso- nalidad limite implica este tipo de jerarquia, distinguien- do tres categorias amplias de estructuras intrapsiquicas (neurstica, limite y psicética), que se eorresponden grosso modo con.un fancionamiento del sajeto (peor en el caso de laestructura psicética, mejor en elde la estructura neurd- tica). Gunderson et al (1991) ampliaron este concepto, situando a los individuos con cualquier trastorno de la personalidad en un nivel intermedio entre el nivel de fun- cionamiento més elevado de los pacientes neurdtivos y el nivel de funcionamiento mas bajo de los psicoticos. Estos ‘esquemas representan, on efecto, dimensiones de grave- dad (p. ¢., leve, moderada y grave), dentro de las cuales, teGricamente, podrian clasificarse todos los trastornos mentalea, Por el contrario,en el DSM-IV se considera que Jas deficiencias en el funcionamiento social o laboral son uno de los critarios definitorios de los trastornos de la per- sonalidad, y propone evaluar estas deficienciasen el Kje V, utilizando la Escala de Bvaluacién de la Actividad Global (EEAG), Skodol et al (1988) y Goldman et al (1992) criti can elusode la EEAG porque confunde las deficienciasen ¢l funcionamiento social y laboral del sujeto eon los sinto- mas. Westen y Arkowitz-Westen (1998) defienden una «evaluacién funcional de la personalidad», lo que repre- senta un método de caso-formulacién. Estes autores argu: mentan que, en lugarde formular preguntas de tipo diag- néstico, como jest el paciente por encima del umbral para ‘eldiagndsticode un trastorno de la personalidad? o geomo ‘esté el paciente en lo que se refiere al rasgo simpatia?, se deberian formular preguntas encminadas a una evalua- isn funcional, como zen qué circunstancias es mais proba- blo que aparezcan los patrones disfuncionales cognitivos, afectivos, motivacionales y conductuales? Si bien estos métodos con atractivos, representan un intento de volver alos viejos tiempos en los que imperaba la tradicional eva- Juacién cliniea minuciosa,y, por otro lado, no esta claro de ‘qué modo se podrian estandarizar estos métodos para su ‘uso en la investigacion y en la préctica clinica. Mantener los trastornos de la personalidad en el Eje Il, pero estratificar y limitar Jas Categorias actuales Una posible modificacién del sistema actual serfa mante- ner el sistema categorial, pero especificando que ningun aciente puede recibir mas de dos dingnésticos eamérbi- dos de trastomo de la personalidad utilizando las catego- rias ahora existentes (Oldham y Skodol, 2000; Oldham et al, 1992). En este modelo, cuando el clinico determina que el paciente sufte tres o més trastomnos de la personalidad (por encima del umbral), se puede utilizar un iinico diag- ndstico (p. ¢., «trastorno de la personalidad extenso») Widiger y Sanderson (1995) observan que este sistema «climinaria el inconveniente conceptual y clinico de tener que diagnosticar a un paciente con tres, cuatro o mas trastornos dela personalidad comérbidos» (p. 445). Por otro lado, senalan que un sistema de este tipono serviria para determinar y consignar la presencia de los rasgos clinicamente significativos que se encuentran por debajo del umbral diagnéstico. Este problema podria resolverse do In siguiente manera: en el easo de los pacientes que tengan mas de dos trastornos de la personalidad eomér- bidos, se podria hacer un diagndstico de -trastorno de la personalidad extensor, caracterizado por Ios componentes a,b, ¢(categorias por encima del umbral diagnéstico) y por las earacteristicas x, x, z (rasgos clinicamente signifi- cativos). La determinacién de qué rasgos situados por Aobajo del umbral diagnéstico son clinicamente significa- tivos puede hacerse bien en funeién del juicio clinico 0 bien utilizando un mimero prefijado de eriterios que eum- ple el paciente, siendo esta tiltima la solucién propuesta por Widiger (1991a, 1993) y Widiger y Sanderson (1995). Sibien la naturaleza de los trastornos de la personali- dad no es, después de toda, distinta en lo fundamental a la de muchos de os trastornos del je I (de ahi la idea de que Ja consistencia conceptual mejoraria silos trastornos de la personalidad pasasen al Kje 1), un modelo a tener en cuen- ta para el DSM-V podria ser reconfigurary mantener los trastornos de la personalidad en el Eje II. La justificacién fundamental para mantener los trastornos de la persona- Tidad en un eje especifico seria que esto permite incluir una evaluacién de los rasgos en el DSM, que esun manual para el diagndstico de las psicopatologias. Finalmente (quiza después de! DSM-V) se podrian desarrollar concep- tos continios que abareasen los tipos normales de perso- nalidad, los rasgos de los trastornos de la personalidad ylos propios trastornos de la personalidad. De esta forma, Jos clinicos podrian evaluar los rasgos potencialmente sig- nificativos desde el punto de vista clinieo mediante un sis- tema dimensional y categorial, Tal y como dice Tellegen (1998), «los términos dimensional y categorial son a veces considerados opvestos, como si se tratase de conceptos ‘mutuamente excluyentes. En realidad, lo dimensional y lo categorial estan mas cerea entre side lo que suele pensar- se, en lo que se rofiere tanto a los indicadores como alas variables latentes> (p. 123). De esta forma seria posible, manteniendo o revisando las categorias actuales de los trastornos de la personalidad, estratificarlos de forma mis sistemética, tal como la descrita por Widiger (1991a, 1998) xy Widiger y Sanderson (1995). Este esquema podria representarse ficilmente en un grAfico como el del Inventario Multifisien de Personali dad de Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), lo que facilitaria la integraciin de los aspec- tos dimonsionales y eategoriales del sistema. Segiin cata propuesta, los rasgos dimensionales se definen patolégi- camente, ya que reflejan la presencia de algunos de los criterios diagndsticos del trastorno en cuestién. Una pro- puesta més ambiciosa serfa desarrollar criterios para los tipos normales de personalidad que correspondan a la forma mas extrema de cada tipo; es decir, a los trastor- nos. Ya se ha deserito un sistema de este tipo basado en 14 Tratado de los trastornos de Ja personalidad el DSM-IV (Oldham y Morris, 1995), pero atin es necesa- rio validar los eriterios para los tipos de personalidad normal (1 otros que puedan proponerse en el futuro). Por ultimo, la decision de mantener los trastornos de la personalidad en el Bje [I iatroduciendo un sistema de estratificacién tal como el que acabamos de deseribir no exigiria mantener las categorias exactamente como estan ahora en el DSN-IV. Se puede adoptar un conjun- toompirico de diagnésticos, como los protatipos descritos por Westen y Shedler (1999a, 1999), Este eonjunto de categorias fue desarrollado bassindose en la opinién elini- cay esta basado en los prototipos derivados de los concep- tos clinicos estrechamente relacionados eon el DSM-IV. En consecuencia, estas categorias serfan familiares a todos los profesionales clinieos y, por lo tanto, podrian ser aceptadas sin problemas. Si bien xe pndria intentar le- var a cabo una revision mis amplia que incluyera los tipos de personalidad normal e incorporara un método dimensional s6lidamente basado on Ia investigacion (como el modelo de cinco factares), es probable que esta empresa sea atin prematura para el DSMLV. CONCLUSIONES Esta brove revisidin de los conceptos mas recientes en la ologia de la personalidad pretende proporcionar una visi6n rapida y de conjunto de los avances que se han realizado en este campo y en nuestro conoeimiento de los trastornos psiquidtricos, Cada ver esté mas claro que el punto de vista hasado en el estrés y la didtesis, puede ser aplicado en todas las especialidades médicas, por lo que estarfamos ante un modelo unificador que nos permitiria conceptualizar las enfermedades humanas. Este modelo puede aplicarse ficilmente a los trastornos de la porsonalidad (Paris, 1999), Las variaciones en val- nerabilidad genética nos predisponen a sufrir una serie de enfermedades que pueden o no aparecer dependien- do del equilibrio que se establezea entre determinados estresores y factores de proteccisn. Los trastomos de la personalidad constituyen exage- raciones desadaptativas de tipos de personalidad que por si mismos no son patoléggicas. Estos trastornos tienen su origen en una serie de predisposiciones temperamen- tales que se combinan con circunstancias vitales estre- santes. La neurobiologia puede estar alterada, al menos en algunos trastomnos del Bje Il, al igual que ocurre en el caso de los trastornos del Eje I. Nuestro reto en el futuro sera reconocer que no todos los trastomos de la persona- lidad son iguales ni tampoco diferentes en lo fandamen- tal a los otros trastornos psiquiditricos. Lo que si puede set una caracteristica especifica de los trastarnos de la personalidad es su correlacisn y eontinuidad eon el fun- cicnamiento normal del individuo, lo que es un elemento importante a tener en cuenta en las revisiones de nues- tro sistema diagnéstien que se Hleven a cabo on ol futuro. Conforme vaya aumentando nuestro conocimiento sobre la ctiologia y la etiopatogenia de los trastornos de la per- sonalidad, no sera ya necesario, ni siquiera deseable, limitar nuestros esquemas diagndsticos a fenémenos descriptivos de cardcter no te6rico,y podremos lograr un conocimiento mas rice de estos trastornos. BiBLIOGRAFIA American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical ‘Manual of Mental Disorders. Washington, DC, Ameri can Paychiatrie Association, 1952 ‘American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatrie Association, 1968 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Assocation, 1980 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical ‘Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised. 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PONS ORE oe BHD, 2 Teorias de la y trastornos de personalidad la personalidad Amy Heim, Ph.D. Drew Westen, Ph.D. El término personalidad se refiere a una serie de patro- nes estables de tipo eognitivo, emocional, motivacional y conduetual, que se activan en determinadas cireunstan- cias (Mischel y Shoda, 1995; Westen, 1995). Esta defini- cién de minimos (es decir, una definicién que puede sor aceptada por la mayorfa de los psicélogos de la persona- lidad a pesar de las muchas diferencias existentes entre las distintas teorias) hace hincapié en dos aspectos im- portantes de la personalidad. En primer lugar, la perso- nalidad es dindmica y se caracteriza por una interaccién entre factores mentales, conductuales y ambientales. En segundo lugar, a variabilidad y Ia flexibilidad de la res- puesta son caracteristicas inherentes a la personalidad {activacién de procesos espectfieos en determinadas cir- cunstaneias). No es necesario generalizar completamen. tel modo estable de responder para considerar que este modo es un aspecto dela personalidad (o que se trata de una disfuncién de la personalidad). Esto se debe a que muchos aspectos de la personalidad son activados por situaciones, pensamientos o sentimientos especificos. Por ejemplo, la tendencia a irritarse y a responder de forma oposicionista, con enfado o con resistencia pasiva a las demandas percibidas provenientes de las figuras deautoridad masculinas puede no observarse cuandose trata de responder a las demandas percibidas prove- nientes de figuras de autoridad femeninas, iguales, se- res queridos 0 subordinados. Sin embargo, esta tenden- cia a responder de una forma determinada constituye un modo estable de pensar, prestar atencién a Ia infor- macién que proviene del entomo, sentir y responder. Se trata, por tanto, de un aspecto muy claro de la persona- lidad del sujeto, y quiza influye sustancialmente en su capacidad de adaptacién. Entre el gran nimero de teorias de la personalidad que han aparecido en el siglo xx, las mAs utilizadas en la prictica clinica son las psicodindmicas y las cognitivo- sociales 0 cognitivo-conductuales. No cbstante, otros dos paradigmas tedricos han ido ganando adeptos en los til- timos afios entre los investigadores que trabajan en el campo de los trastarnes de la personalidad: la psicologia de los rasgos, que representa uno de los enfoques empi- rricos mds antiguos para el estudio de la personalidad normal, y las teorias biolégicas, que representan una perspectiva con gran tradicién en la psiquiatria descrip- tiva, y se han nutrido en les ultimos aios de los avances mis recientes en los campos de la genética y las neuro- ciencias. Si bien la mayoria de las teorfas de la persona- idad han tenido tendencia a -encerrarse» en su campo, existen teorias que tienen un claro cardcter integrador, Entre estos tiltimas, eabe destacar la teoria interperso- nal de Benjamin (1996a, 1996b), que integra distintas teorias interpersonales, psicodinémicas y del aprendiza- je social; la teoria evolutiva y del aprendizaje social de ‘Millon (1990), que ha conseguido asimilar varias pers- pectivas tradicionales (p. ¢., la teoria psicoanalitica de Jas relaciones objetales), y el modelo de las dreas fancio- Este capitulo he sido redactado en parte gracias a dos becas del National Institute of Mental Health (MH62377 y MH62378) con- codidas al segundo autor 17 18 Tratado de los trastornos de la personalidad rales de Westen (1995, 1998), que ee basa en la investi gacidn en diferentes campos (psicodinamico, evolucionis- ta, conductual, cognitivo y evolutivo). En este eapitulo, haremos una breve exposicién de la formaen la cual cada tearia conceptualiza los trastornos de la personalidad. TEORIAS PSICODINAMICAS Las teorias psicoanaliticas fueron las primeras que pro- pusicron un concepto de trastorno de la personalidad (también denominado trastorno de cardcter, lo que refleja Ia idea de que los trastornos de la personalidad implican problemas de cardeter que no se manifiestan por un sin- toma aislado ni por un eonjunto de sintomas independien- tes). Los trastornos dela personalidad empezaron a atraer Ia atencién de los psicoanalistas a mediados del siglo xx (p.cj., Fairbairn, 1952; Reich, 1933/1978), en parte debido aqueeran frecuentesy dificiles de tratar, y en parte tam- bién a que estos trastornes desafiaban los modelos tesri- cos psicoanaliticos prevalentes en esa época, Durante ios, los psienanalistas habfan conceptualizado los pro- blemas psicolégicos en términos de conflicto y defensa, siguiendo el modelo topograficn de Freud (consiente, pre~ conseiente, inconsciento) 0 su modelo estructural (ello, yo, supery6), Segiin la teoria psicoanalitica clasica, la mayoria de lossintomas son el reflejo de compromisos desadaptati- vas que se han forjado fuera de la concieneia entre deseos yniveles en conflicto con las normas morales. Por ejemplo, tuna paciente con anorexia nerviosa que se siente inesmo- da con sus impulsos y que teme perder el control sobre tales impulsos puede empezar a desnutrirse como forma de demostrar que es capaz de controlar incluso el més per- sistente de losdeseos: el hambre, Algunos de los trastornos de la personalidad que aparecen actualmente en el DSM- IV (American Psychiatric Association, 1994) y en la actua- lizacién de éste realizada recientemente (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) tienen sus raices en las primeras teorizaciones psicoanslitieas sobre el con flicto. Esto es especialmente claro en el caso delos trastor- nos de la personalidad por dependeneia y obsesivo-com- pulsivo y, en menor medida, en el caso del trastomo histriénico de la personalidad, trastornos que, aparente- ‘mente, reflejan una fijacién en la etapa oral, anal y filica, respertivamente, Sibien algunos psicoanalistas defienden que el mo- delo del conflicto es capaz de explicarlas patologias gra- ves de la personalidad (p. ej., Abend et al, 1983), la ma- yoria de los todricos del psicoanilisis recurren hoy en. dia ala psicologia de yo lego psychology), a la teoria de Jas relaciones objetales, ala teorfa del self'y alas teorias interpersonales para entender mejor los problemas que presentan los pacientes que sufren un trastorno dela personalidad. Seguin estas teorias, los problemas que sufren estos pacientes obedecen a causas mds profundas ‘que no pueden explicarse eon el concepto de compromi- a0 desadaptativo entre motivaciones (en conilicto), yre~ flejan desviaciones en el desarrollo de la personalidad manifestindose en el temperamento en las experiencias tempranas de apego y sus interacciones (p. ¢j., Balint, 1969; Kemberg. 1975b). Muchos de los trastornos de Ia personalidad que aparecen en el DSM-IV tienen sus rai- ces en este tipo de teorias, especialmente los trastornos esquizoide, limite y narcisista. La psicologia del yo es una teoria basada en el psico- andlisis, que se centra en las funciones psicoldgicas (ex- presado en términos de las actuales teorvas cognitivas: habilidades, procesos y procedimientos implicados en la autorregulacién) que deben cumplir su cometido para que el sujeto se comporte de forma adaptativa, consiga sus objetivos y haga frento a las demandas oxtornas (x. Bellak et al, 1973; Blanck y Blanc, 1974; Red] y Wi- neman, 1951). Seguin esta teorfa, los pacientes que su- fren un trastorno de la personalidad pueden tener dife- rentes déficits en su funcionamiento, tales como un pobre control de impulsos, dificultades en la regulacién de los afectos y deficits en la capacidad de autorrefle- xién. Estos déficits pueden hacer que el sujeto sea inea- paz de comportarse de una forma consistente en su pro- pio interés o que no sea capaz de tener en cuenta los intereses de los dems (p. ¢j., puede agredir fisicamente a.una persona sin pensar en las consecuencias 0 autole- sionarse euando se siente alterado) Las teorias psicoldgicas de las relaciones objetales, de las relaciones interpersonales y del self se centran en los procesos cognitivos, afectivos y motivacionales que supuestamente subyacen en el funcionamiento de las relaciones personales cereanas (Aron, 1996; Greenberg, y Mitchell, 1983; Mitchell, 1988; Westen, 1991b). Desde este punto de vista, los trastornos de la personalidad son el reflejo de una serie de procesos. La interiorizacién de las actitudes parentales hostiles, abusivas. violentas, cziticas, incoherentes 0 negligentes puede hacer que los pacientes que sufren un trastorno de la personalidad sean vulnerables a tomer a ser akandonados y a odiarse asi mismos, una tendeneia de los pacientes a tratarse de igual manera que sus padres les trataron (Benjamin, 19962, 1996b; Masterson, 1976; McWilliams, 1998). Los pacientes con trastorno de la personalidad muchas veces no fracasan al desarrollar una representacién madura, constante, y multifaeética de si mismos y de los demas. Como consecuencia, pueden ser vulnerables a Jas oscilaciones emocionales cuando las personas que son importantes para ellos les decepcionan momenta- neamente. Estos pacientes pueden tener dificultades para comprender o imaginar qué pueden pensar las per- sonas con quienes interactian (Fonagy y Target, 1997; Fonagy et al, 1991, 2003), Se trata de pacientes que tie- nen dificultades para formarse un punto de vista realis- ta y equilibrado de si mismos que les sirva para so- brellevar los errores que pueden cometer y las criticas de los demas. Una consecuencia de esto es que los pa- i a ‘ i ; : ; § i Teorias de la personalidad y trastornos de la personalidad 19 cientes con trastorno de 1a personalidad pueden tener dificultades para poner en marcha una serie de procesos activos (que segiin la hipétesis que plantean estas teo- rfas se basarian en las experiencias tranquilizadoras, gue debian haber tenido en sus primeras relaciones eon los padres o las personas que los cuidaban) que serian ‘itiles para rebajar la tensi6n cuando el paciente tiene que enfrentarse a un fracaso, a una pérdidao a unaame- naza para su seguridad o su autoestima (p. 6), Adler y Buie, 1979). Existen muchos datos en la literatura proce- dentes de la investigacién que hablan a favor de estas teorias, eapecialmente en el easo del trastorno limite de Ja personalidad (TLP), que, hasta la fecha, ha sido el trastorno de la personalidad més extensamente estudia- do (p. ¢., Baker et al, 1992; Gunderson, 2001; Westen, 1990a, 19912). Desde el punto de vista psicodinsimico, quiz las ea- racteristicas mais importantes de los trastornos de la personalidad son las siguientes: a) ropresentan una constelacién de procesos psicolégicos, y no sintomas espe- cifieos que pueden ser comprendidos de forma aislada; ) pueden ser situados en un continuo de patologia de la personalidad que va desde la relativa salud hasta la rela- tiva enfermedad; c)se pueden diferenciar en términos de estilo de cardcter, que es ortogonal al nivel de la altera- cién (p. ej., un pacionte puede tener un ostilo obsesivo, pero puede estar relativamente enfermo o relativamente sano); d) implican procesos de la personalidad tanto explicitos como implicitos, y s6lo algunos de ellos pueden detectarse mediante introspeceién (y, por lo tanto, son susveptibles dle ser comunicados mediante autoinforme), ¥ €)reflejan procesos que estsin profundamente arraiga- dos en el sujeto, y que sirven a menudo a miiltiples fiun- cones y/o estin asociados con Ia regulacién de los afoctos _¥ 80n, por lo tanto, resistentes al cambio, La tooria mas comprehenaiva que tiene en euenta to dos estos principios es la teoria de la estructura u onga- nizaci6n de la personalidad desarrollada por Otto Kern- berg (19752, 1984, 1996). Kernberg propuso un continuo patolégico que iba desde niveles de funcionamiento eré- nicamente psicéticos, pasando por un funcionamiento limite (trastornos de la personalidad graves) siguiendo por el fancionamiento neurstico hasta legar al ajuste normal, Segtin el punto de vista de Kemberg, las perso- nas que sufren una patologia grave de la personalidad se diferencian de los sujetos cuya personalidad esta organizada en el nivel psieético por una capacidad de juicio de la realidad relativamente intacta (es decir, ausencia de alucinaciones y delitios), asf como por la capacidad relativa de distinguir entre sus propios pen- samientos y sentimientos y los de las otras personas (es decir, auseneia de creencias de que sus pensamientos pueden ser conoeidos por los demas; por ejemplo, caan- do son retransmitidos a través de un aparato de radio), y reconocimiento, aunque generalmente menos comple- to, de que los pensamientos persecutorios que hay en su cabeza son voces procedentes del pasado y no verdaderas alucinaciones. For otra parte, lo que diferencia alos suje- tos que sufren una patologia grave de la personalidad de Jas personas con estructura de cardcter «neuréticar (es decir, sujetos mas sanos) es: 1) su forma mas desadap- tativa de regular las emociones mediante mecanismos de defensa inmaduros que distorsionan la realidad, tales como la negacion y la proyeccion (p. ¢j., negarse a reconocer qué papel desempenan ellos mismos en 1a hostilidad en las relaciones con los demas), y 2) dificul tad para formar una representacién madura y multifa- cética de sf mismos y de las personas cereanas (p. e}.. creer que alguien a quien amaron en el pasado es una persona muy mala, sin ningun tipo de matiz, y que todo Jo que hace es para hacerles dato). Kernberg se refiere a estos das aspectos de Ia organizacién de la personalidad limite como «defensas primitivas» y «difusion de la iden- tidad-. Este nivel de alteracién grave de ta personali- dad, que Kernberg denomina sorganizacién limite de la personalidad», comparte algunas caracteristicas con la ca tegoria diagndstica queen el DSM-IV se denomina TLP. sbargo, hay que tener en cuenta que la organiza- cién limite de la personalidad es un concepto tedrico més amplio, que abarca también a los pacientes que suffen un trastorno paranoide, esquizoide, esquizotipico o antisocial de Ja personalidad, asi como a algunos pa. cientes queen el DSM-IV recibirian un diagnostico de trastorno de la personalidad narcisista, histriénico o por dependeneia. (Algunos pacientes esquizotipicos y limi tes pueden a veces caer en la sfrontera sur» del rango psicético.) Los datos procedentes de las investigaciones mas recientes hablan a favor de Ia idea de que los pacientes con trastorno de ta personalidad pueden ser colocados en un continuo de gravedad (x. Millon y Davis, 1995; Tyrer y Johnson, 1996), y de que los trastornos paranoide y limite constituyen formas mds graves, jentras que otros trastornos, como el trastorno obsesi: vo-compulsivo de la personalidad, representan formas menos graves (Westen y Shedler, 1999a). Si bien muchas de las aportaciones tesricas mas im- portantes de Kernberg se refieren al fendmeno de la per- sonalidad limite, su teoria del trastorno nareisista ha contribuido sustancialmente al desarrollo de la categoria diagnéstiea del DSM-III (American Psychiatrie Asso: ciation, 1980) denominada trastorno nareisista de la personalidad, de la misma forma que sus contribuciones sobre la personalidad limite sirvieron para desarrollar el dingndstieo de TLP. Segiin Kernberg, mientras que los pacientes limite carecen de una identidad integrada, los pacientes narcisistas presentan una evolucién mu: cho mas avanzada, ya que han sido capaces de desarro lar un punto de vista coherente (aunque distorsionado) de si mismos. La personalidad nareisista, segtin Kern: berg, se sitia en un continuo que va desde lo normal (caracterizado por una regulacion adecuada de la auto- catima) hasta lo patolégico (trastorno narcisista do le 20 Tratado de los trastornos de la personalidad personalidad) (Kernberg, 1984, 1998), Los individuos que sufren un trastorno narcisista de la personalidad necesitan formarse un punto de vista desi mismos enor- memente «inflado» para mantener su autoestima y, en consecuencia, aparecen sinte los demas como personas grandiosas o hipersensibles a la més minima afrenta que los demas pueden hacer a su autoestima (y, por lo tanto, vulnerables a la ira y ala depresiéa), e ambas cosas. No sélo estdin aumentadas las representaciones conscientes de si mismodel paciente narcisista, sino que también aparece aumentada su imagen ideal. Ademés, Jas representaciones conscientes de si mismo y la ima- gen ideal de su propia persons mantienen relaciones dinamicas entre si. Por lo tanto, una de tas razones por las que el paciente narcisista tiene que mantener una visiin idealizada de si mismo es que tiene un punto de vista grandioso sobre lo que deberta sex. La divergeacia entre lo que realmente es y lo que semrin él deberia ser le conduce a tener sentimientos muy dolorosos de ver- iienza, humillacién y fracaso, El concepto de «self grandioso- es de gran importancia en la teoria del self de Heinz Kohut, que es uno de los principales teéricos de la patologia narcisista. Sus ideas, al igual que las de Kernberg, han contribuido muchoa la categoria diagnéstica del DSM-III denominada trastorno narcisista de la personalidad (Goldstein, 1985). La teoria de Kohut se construyé a partir de su experiencia clinica y Ja de otros autores con pacientes cuvos problemas (tales como sensacién de vacio o autoestima inestable) no res- pondian bien a los modelos (psicoanaliticos) existentes en ese momento. La patologia narcisista, segin Kohut, tiene su origen en un deserrollo defectuoso del self. E] eoncepto de self, segtin lo entiende Kohut, se refiere al nticleo cen- tral de las ambiciones e ideales de una persona, asi como al talento y las habilidades que tiene para realizarlos (Kohut, 1971, 197; Wolf, 1988). El self'se desarrolla atra- vvés de dos vias (-polos~) que proporcionan la base para la autoestima. El primer polo es el self grandioso (una representacion idealizada del self que aparece en los nishos mediante el reflejo empsitico ante sus padres («Ma mi, mira lo que hago!»), v proporciona el nicleo a partir del cual se van a desarrallar sus ambiciones y sus esfuer- zs. El segundo polo es la imagen parental idealizada (una representacién idealizada de los padres que propor- ciona la base para los ideales y las normas de eonducta del sujeto). La relacidn de reflejo empatico con los padres permite al nifio ver su reflejo en los ojos de una persona amada y admirada, mientras que la idealizacién de las dos figuras paternas, 0 de una de ellas, le permite identi- ficarse con ellos y Hegar a ser como ellos En ausencia de tuna relacién adecuada con los padres que pudiera servir como reflejo 0 como objeto apropiado de a idealizacién (p.cj.,euande los padres no se ocapan dol nitio, lo maitra: tano abusan sexualmente de é)) la estructura del self del nitio no puede desarrollarse y, en consecuencia, no podré conseguir la cohesién, el vigor ni la autoestima suficien tes (lo que Kohut denomina «nareisismo saludable») Como resultado, el nifo desarrolla un trastorno del self, del cual la patologia narcisista es el ejemplo protetipico. TEORIAS COGNITIVO-SOCIALES Las teorias cognitive-sociales (Bandura, 1986; Mischel, 1973, 1979) fueron las primeras que ofrecieron una alternativa exhaustiva al enfoque psicodinamico de la personalidad, Su desarrollo comenzé en la década de 1960. Se denominan también teoria del aprendizaje social, teoria del aprendizaje cognitivo-social y teorfa cognitive-conductual. Las teorfas cognitivo-sociales tie- nen dos raices: el conductismo y el cognitivismo. Desde la perspectiva conductista, la personalidad consiste en una serie de conductas y de reacciones emocionales aprendidas, que tienden a ser relativamente espeeifiens, més que generalizadas, y estén ligadas a determinadas contingencias ambientales. Las teortas cognitivo-socia- los comparten la idea del conduetismo de que el apren- dizaje es la base de la personalidad, y que los rasgos de personalidad tiendea a ser relativamente espectficos y estén modelados por sus consecuencias, También com- parten el punto de vista cognitivista, segtin el cual la forma en la que los seres humanos codifican, transfor- ‘many recuperan la informacién, especialmente la infor- macién sobre ellos mismos y sobre los demas, es crucial para el desarrollo de la personalidad. Desde la perspec- tiva cognitivo-social, la personalidad es el reflejo de 1a interaceién constante entre las demandas ambientales y la forma como el individuo procesa la informacion sobre sf mismo y el mundo (Bandura, 1986). Las tesricos emgmitivo-sociales hace poco que han em pezacio a escribir sobre los trastornos de la personalidad (p. ej, Beck et al, 2003; Linehan, 1993a; Pretzer y Beck, 1996; Young, 1990), En buena medida, esta preocupacion por los trastornos de Ia personalidad refleja la asuncién heredada del conductismo, seguin lacual la per- sonalidad esta compuesta de procesos aprendidos re- lativamente discretos que son mis maleables y especifi- cos con respecta a la situacidn de lo que indica el concepto de trastorno de la personalidad. Las teorias cognitivo- sociales se centran en una serie de variables que pa- recen ser las més relevantes para comprender los tornos de ta personalidad. Estas variables incluyen esqquemas, expectativas, abjetivos, metas, habilidades, competencias y capacidad de autorregulacién (Bandura, 1986, 1999; Cantor y Kihlstrom, 1987; Mischel, 1973, 1979; Mischel y Shoda, 1995). Si bion algunas teorias cognitivo-sociales de los trastornos de la personalidad tienen tendencia a enfatizar la importancia de una odos do estas variables, tal como ocurre con los esquemas implicados en la codificacién y el procesamiento de la informacién sobre si mismo y los demas (Beck et al, 2002) o las deficiencias en Ia rogulacién de los afectos (© Ene Es wa postin MASSON, Fencopar i auorici win é, Teorias de la personalidad y trastornos de la personali 21 que se observan en los pacientes con TLP (Linehan, 1992a), una eomprehensiva teoria cognitivo-social de los trastornos de la personalidad debe tener en cuenta todas las variables. Por ejemplo, los pacientes con trastorno de la porso- nalidad presentan esquemas disfuneionales que hacen que interpreten erréneamente la informacién (tal como cocurre enel caso de las pacientes con TLP cuando malin- terpretan las intenciones de los demas). demas, atien- den a la informacién y la codifican de forma sesgada (como en el caso de los pacientes con trastorno paranoide de la personaliciad que estén vigilantes ante lo que perci- ben como ataques u ofensas, constantemente) 0 se per- ciben a si mismos como malos o ineompetentes (autoes- quemas patolégicos). Las expectativas problematicas, tales como las expectativas pesimistas sobre el mundo, Jas creencias sobre Is maldad de los demas y el temor a ser engafados o a que se rian de ellos estn relacionadas con estos esquemas sesgados. Los pacientes can trastor- no de la personalidad pueden tener expectativas patolé- gicas sobre su autoeficacia, como ocurre en el caso de la ereencia de los pacientes con trastorno de la personali- dad por dependencia que no pueden sobrevivir por si ‘mismos, la creencia del paciente con trastorno de la per- sonalidad por evitacién de que seguramente actuara mal oequivocadamente cuando interactie con otras perso- nas en un entorno de relaciones sociales, 0 las expectati- vas grandiosas del paciente con trastorno nercisista de Is personalidad sobre lo que puede conseguir. Igualmen- te importantes son las competencias (es decir, las capaci- dades y habilidades que los seres humanos utilizamos para resolver los problemas). En términes seciocogniti vvos, la inteligencia social encierra una variedad de com- petencias que ayudan a las personas a desenvolverse en las relaciones interpersonales (Cantor y Harlow, 1994; Cantor y Kihistrom, 1987). ¥ los pacientes con trastornos de la personalidad tienden a ser unos bastante pobresso- Iucionadares de problemas interpersonales. De especial importancia en los trastornos graves de Ia personalidad es el concepto de autorregulacién, que se refiere al proceso mediante el cual los seres humanos establecemos metas, objetivos y subobjetives, y evalua- mos nuestro comportamiento propio en relacién con los objetivos que nos hemos mareade en un eontexto carac- terizado por una retroalimentacin constante (Bandura, 1986; Mischel, 1990). Los problemas relacionados con la autorregulacién, incluyendo los déficits en habilidades cespecificas, constituyen un aspecto central de los traba- jos de Linehan sobre el TLP (Linehan, 1993a, 1993b). Linehan (o esta autora) considera que las deficiencias en la regulacién de las emociones son la caracteristica fundamental del TLP. Las caracteristicas clave de la mala regulacién emecional incluyen: 1) dificultad para Ie inhibicién del comportamiento inapropiado relaciona- do con afecto intenso; 2) dificultad para organizarse uno mismo con el fin de conseguir las metas y objetivos pro- puestos; 3) diftcultad para regular la activacién fisiold- giea (asoeiada eon 1a activacién emocional intensa), y 4) dificultad para centrar de nuevo la atencién cuando el sujeto se encuentra emocionalmente estimulado (Line- han, 1993b). Muchas do las manifestaciones conductua- les del TLP (p. ej., autolesionarse) pueden considerarse como une consecuencia de la inadecuada regulacién emocional. Los déficits en la regulacién de las emociones dan lugar a otros problemas, tales como dificultades en elfuncionamiento interpersonal y en el desarrollo de un sentido estable del self Segrin otro enfoque cognitivo-conduetual, conereta- ‘mente la teoria cognitiva de Beck (Beck, 1999; Beck et al, 2003; Pretzer y Beck, 1996), los pensamientos disfuncio- nales constituyen el elemento patolégico primario de los trastornos dela personalidad (Beck etal, 2001) y son con- siderados «cielos interpersonales cognitivos estables y autoperpetuantes» (Pretzer y Beck, 1996; p. 65). La teoria de Beck hace hineapié en tres aspectos de la cognicién: 1) pensamientos autométicos (creencias y asunciones acerca del mundo, acerea de si mismo y acerca de los demés); 2) estrategias interpersonales, y 3) distorsiones cognitivas (errores sistemsticos en el pensamiento racio- nal) Beck et al han descrito un perfil eognitivo caracte- de cada uno de los trastornos de Ia personalidad ‘que aparecen en el DSM-IV. For ejemplo, un sujeto diag- nostieado de trastorno esquizoide de la personalidad se considerara a si mismo como un individuo solitario y autosuficiente, y consideraré a los demas como personas, poco gratificantes y molestas, por lo que pereibir las relaciones interpersonales como complicadas, desagrada- bles y poco gratificantes. Por Io tanto, la estratogia inter- personal hasica de estos pacientes consistiré en mantener la distancia con respecto a los demas (Pretzer y Beck, 1996). Ademas, podria utilizar distorsiones cognitivas con el fin de disminuir al maximo Ia probabilidad de toner ‘que reconocer que las relaciones con otras personas pue- den ser gratificantes. Un estudio realizado recientemen- to on ol cual ¢e utilizé el cuestionarie de ereeneias por- sonales (Personal Beliefs Questionnaire; A.T. Beck y JS. Beck, no publicado. The Beck Institute for Cognitive ‘Therapy and Research, Bala Cynwyd, Pennsylvania, 1991) aporté algunos dates que hablan a favor de la exis- tencia de un nexo entre las creencias del sujeto y los tras- tornos de la personalidad del DSM-IV (Beck et al, 2001), Partiondo de la teoria cognitiva de Beck, Young et al (Young y Gluhoski, 1996; Young y Lindemann, 2002; ‘Young et al, 2003) han propuesto un cuarto aspecto cogni- tivo: los ecquemas desadaptativos precoces, que se definen como temas amplios y estables sobre uno mismo y las relaciones interpersonales que aparecen y se desarrollan durante la infaneia y se elaboran durante toda Ia vida» (Young y Linderman, 2002: p.95).Losautores distingven entre estos esquemas, por un lado, y los pensamientos autométicos y las asunciones subyacentes, por otro, y observan que los esquemas estin asociados con niveles 22 Tratado de los trastornos de la personalidad mais elevados de afecto, son mais constantes y dominantes e implican aspectos interpersonales mais importantes. ‘Young et al han identificado 16 esquemas desadaptativos precoces, cada uno de los cuales incluye componentes eog- nitivos, afectivos v conductuales. Asimismo, han identifi- cado tres procesos cognitivos implicados en los esquemas relacionados con caracteristicas clave de los trastornos de Jn personalidad: el mantenimiento del esquema, que se re- fiere 2 los procesos mediante los cuales los esquemas des- adaptativos se conservan de forma rigida (p. ej, distorsio- nos cognitivas, conductas autodostructivas), la evitacién del esquema, que se refiere a los mecanismos cognitivos, aiectivos y conductuales mediante los cuales el sujeto intenta evitarlos afectos negatives asociados con elesque- ma, yla compensacién del esquema, que se refiere a las estrategias de sobrecompensacién del esquema (p. ej, vol- verse adicto al trabajoen respuesta a un esquema através dol cual e} sujeto se percibe a sf mismo como una persona fracasada) Mischel y Shoda (1975), por su parte, han propuesto ‘una teoria muy convincente de la personalidad ceatrada en las contingencias de tipo «si tal cosa... entonces (es decir, situaciones que provocan la activacién de deter- minados pensamientos, sentimientos y conductas). Si bien estos autores no han relacionado su teoria eon los trastornos de la personalidad, sin duda, sirve para com- prender estos trastornos psicopatolégicos, ya que consis- tirfanen un uso rigido y desadaptative de los procesos de tipo «si tal cosa... entonees». Por ejemplo, en algunos pacientes, la primera dificultad, por minima que sea, en larelacién con otra persona, puede activar el miedo a ser abandonado. Esto, a su vez, puede provocar ansiedad 0, incluso, ira hacia la otra persona, y hacer que el paciente intente por todos los medios retener al otro y hacer que no se vaya, Tales intentos pueden molestar a la otra per- sona (tal y como ocurre en el caso del comportamiento manipulador, en el cual el sujeto amenazacon suicidarse y puede, incluso, hacer un intento de suicidio), lo cual crear verdaderos problemas en la relacin. Desde un punto de vista integrador, que tenga en cuenta tanto la teoria psicodindmica como la cognitivo-social, Horowitz (1988, 1998) propone un modelo que se contra también en las situaciones en las que ciertos estados mentales pasan a ser activos. Este autor ha intentado de forma clara y directa aplicar su teoria a los trastornos de la personalidad, Wachtel (197, 1997), por su parte, ha pro- puesto Ia teoria del psicodinamismo ciclico, segtin la cual las personas tienden a provocar en los demas justamen- teel tipo de reacciones que mas temen y frente a las cua- Jes se mantienen vigilantes. TEORIAS DEL RASGO La psicologia de los rasgos se centra menos en los procesos y funciones de la personalidad que los enfoques psicodind- rmicos y eognitivo-sociales, y por lo tanto, ne han generado ningtin abordgje de tratamiento, aunque si han dado lugar ‘a programas de investigacién empirica muy productivos. Los rasgos son tendencias emocionales, cognitivas y con- ductuales que sirven para diferenciar a la personas(p. ej la tendencia a experimentar emociones negativas). Segiin Gordon Allport (1937), que fue el psicologo pionero de las teorias de la personalidad basadas en el rasgo, Ia palabra rrasgo tiene dos significados distintos aunque complemen- tarios: hace referencia tanto a una tendencia observada a comportarse de una forma determinada como a unadispo- sicién de la personalidad no observable y, por lo tanto, infe- rida, entendiéndose que esta disposicién da lugar a la ten- dencia observada. En la literatura psicolégica, los rasgos suelen definirse empirica y operacionalmente como el pro- medio de un conjunto de items de un autoinforme, disefia- dopara evaluar un determinado rasgo (p. ej. los items que indican una tendencia a sentinse ansioso, triste, avorgon- zado, culpable, dubitativo y enfadado tienen un mismo ele- mento en comin: la afectividad negativa o neuroticism). Recientemente, los investigadores han empezado a reconceptualizar los trastornos de la personalidad en los términos de la teorfa del rasgo contempordnea més pro- minente, conocida como modelo de la personalidad de cinco factores (Five-Factor Model of personality, FFM) (McCrae y Costa, 1997; Widiger, 2000; Widiger y Costa, 1994), (Mas adelante, en este mismo capitulo, nos refe- rimos a otros modelos dol rasgo que estiin mas relacio- nados con las teorias biolégicas.) El FFM es una des- cripcién de la forma en la que los descriptores de la personalidad tienden a covariar y, por lo tanto, pueden ser entendidos en términos de factores latentes (rasgos), identificados mediante el andlisis factorial. Sobre la ba- sede la hipotesis léxica de la personalidad, segtin la cual los atributos importantes de la personalidad encontra- rén siempre de forma natural una expresién en pala- bras del lenguaje cotidiano, el FFM se ere6 gracias al andlisis factorial de las descripeiones adjetivas de la per- sonalidad seleccionadas partir del Webster's Unabrid- ged Dictionary (Allport y Odbert, 1936). En muchos estu- dios, incluyendo la investigaci6n transcultural, se ha encontrado que, cuando se pide a los sujetos participan- tes procedentes de muestras no clinicas (sujetos norma- les) que se clasifiquen a si mismos utilizando cientos de adjetivos o do frases cortas, el patrén de antodeseripeién puede muchas veces reducirse a cinco conceptos teéricos (Costa y McCrae, 1997; Goldberg, 1993): 1) neuroticismo © afecto negativo (grado en el cual el sujeto experimenta malestar psicolégico); 2) extraversién 0 afecto posit vo (grado en el cual el sujeto tiene tendencia a ser soci ble, a mostrar un nivel elevado de energia y a seatirse feliz); 3) escrupulosidad: 4) simpatia, y 5) apertura a ex- periencias (el grado en el cual el sujeto esta abierto a experiencias emocionales, estéticas e intelectuales). ‘McCrae y Costa (1990, 1997) propusieron un canjun- tode rasgos de orden inferior (facetas) dentro de cada (Eber Ea una pubscacian NASON. Ftacopi sn stracn 2 un dal, Teorias de la personalidad y trastornos de la personalidad 23 uno de estos rasgos amplios, con el fin de haver posible una descripeién mas discriminativa de la personalidad de un individuo. Por lo tanto, el perfil de personalidad de ‘un sujeto viene representado por ia puntuacién que ob- tiene en eada uno de los cinco factores mss la pantua- cin obtenida en las seis facetas de orden inferior (o sub- factores) dentro de cada uno de los cinco conceptos te6ricos mas amplios (p.ej., la ansiedad y la depresién son facetas del factor neuroticismo). Los defensores del FFM sostienen que los trastornos de la personalidad constituyen una version extrema de los rasgos normales do la personalidad, por io que se puede utilizar el mismo sistema para la evaluacién de la personalidad normal y para diagnosticar los trastornos de la personalidad, Desde el punto de vista del FFM, los trastornos de la personalidad no son entidades diseretas separadas y distintas de la personalidad normal, sino variantes ex- tremas de los rasgos de la personalidad normal o mez- clas de estos rasgos. En principio, cabe la posibilidad, siguiendo el FFM, de clasificar los trastornos de la personalidad de dos for- mas, La primera, que os ln més coherente con la tra dicién teérica y psicométrica en la cual surgié el FFM, consiste simplemente en clasificar la patalogia dela per- sonalidad mediante los valores extremos en cada unv de Jos cinco factores (y quiz4 también en cada una de sus facetas). Por ejemplo, las puntuaciones extremadamen- ‘te elevadas en el factor neuroticismo y en sus facetas co- rrespondientos (ansiedad, hostilidad, depresién, auto- concioncia, impulsividad y vulnerabilidad) representan aspectos indicativos de la presencia de una patologia de 1a personalidad. Si esta estrategia es apropiada para todos los factores y facetas, y en qué momento se deben considerar las respuestas extremas en uno o en ambos polos de una dimensién patoldgica son cuestiones muy discutidas. La extravorsién extrema, por ejemplo, puede ser ono patolégica, dependiende del medio social y de Jos otros rasgos de la personalidad del sujeto.Asimismo, 1a predisposieién extrema a buscar exporiencias nuevas puede implicar una actitud auténticamente abierta ha- cia las emociones, el arte, ete., pero puede representar también un estilo de vida exeéntrico 0 poco eritico 0, in- cluso, un estilo cognitive esquizotipicn, Sin embargo, las ventajas de esta estrategia basada en el FFM es que in- tegra los conocimientos y la evaluacion tanto de la per- sonalidad normal como de Ia patolégiea, y sirve para es- tablecer dimensiones de la personalidad patolégica mediante procedimientos empiricos eon una base teéri- cay metodolégica muy sélida (anélisis factorial). tra forma de utilizar el FFM consiste en traducir las categorias procedentes de la préctica clinica en una, terminologia basada en los cinco factores (Coker et al, 2002; Lynam y Widiger, 2001; Widiger y Costa, 1994). Por ejemplo, Widiger et al (2002) han descrito el trastor- ‘no antisocial de la personalidad (TAP) como una combi- nacién de puntuaciones bajas en los factores simpatia y eserupulosidad, Dado que el anilisis orientado median- te los cinco factores suele carecer de especificidad para caracterizar trastornos complejos, tales como el TLP (puntuaciones altas en neuroticismo y en extraversién), los defensores del FFM proponen trabajar en el ambito de las facetas. Asi, mientras que las seis facetas del fac- tor neuroticismo (ansiedad, hostilidad, depresién, auto- conciencia, impulsividad y vulnerabilidad) son earacte- risticas de los pacientes con TLP, los pacientes con trastorno de la personalidad por evitacién se caracteri- zan por solo cuatro de estas seis facetas (ansiedad, dopresién, autoconciencia y valnerabilidad). Asimismo, Widiger et al (1994, 2002) han descrita el trastorno obsesivo-compulsivo de Ia personalidad fundamental- mente como una variante extrema y desadaptativa del factor escrupulosidad. No obstante, estos autores sefia- lan que los pacientes obsesivo-compulsivos tienen ten- dencia a puntuar mas bajo en las facetas de confor! dad y altruismo, que estén situadas dentro del factor simpatia (es decir, son testarudos, tacatios y poco solida- rips), asi como en algunas de las facetas incluidas en el factor apertura a experiencias nuevas, eomo lo demuce- tra el hecho de que estos pacientes suelen ser muy rigi- dos en todo lo que tiene que ver con los sentimientos y los valores (inflexibilidad moral). Muchos estudios han demostrado que existen nexos entre los trastornos de la personalidad del DSM-IV y los factores y facetas del FFM (Axelrod et al, 1997; Ross et al, 2002; Trull et al, 2001), si bien otros estudios han encontrado un grado considerable de solapamiento entre los perfiles del FFM en pacientes con trastornos muy diferentes (p.ej.,TLP y trastorno obsesive-compulsive de la personalidad) cuan- do se utilizan inventarios autoadministrados para el FFM (Morey et al, 2002), TEORIAS BIOLOGICAS Las primeras perspectivas biolégicas en los trastornos de la personalidad que han influido en la actual dlasifi- cacién en el je II provienen de las observaciones resli- zadas porlos pioncros de la psiquiatria europea contem: pordinea a principios de! sigloxx, especialmente Bleuler (1911/1950) y Kraepelin (1896/1919). Estos y otros auto- res observaroa, por ejemplo, que los familiares de los pa- cientes esquizofrénicos a veces parecian presentar sin- tomas atenuados de este trastorne, que semantenfan en forma de rasgos de personalidad, como peculiaridades cognitivas o interpersonales. Mas recientomente, los in- vestigadores han utilizado los métodos de Ia psicologia de rasgos (especialmente los cuestionarios autoadminis- trados y el anélisia factorial) para estudiar los trastor nos de la personalidad desde una perspectiva biolégica. En algunos casos, estos investigadores han desarrolla- do conjuntos de tems basados en variables biologicas (p. ¢j., los neurotransmisores y sus distintas funciones) 24 Tratado de los trastornos de la personalidad © han analizado los patrones de covariacion existentes entre los diferentes rasgos de personalidad a la luz de hipotéticos sistemas 0 circuitos neurobiolégicos. En otros casos, han aplicado enfoques genético-conductuales al estudio de los rasgos de la personalidad y alos trastornos de la personalidad del DSM-IV. En esta seccién, analiza- mas cada uno de estos enfoques. Conviene observar que Ja utilizacion de las téenicas de neuroimagen aplicadas al estudio de los trastornos de la personalidad, especial- mente al TLP (p. ¢., Herpertz.et al, 2001), es muy recien- te, por lo que, en este momento, séle disponemos de resul- tados preliminares. Por esta razén, en este capitulo no nos referiremos a Jos estudios de neuroimagen, Rasgos de personalidad y sistema nervioso Siever y Davis (1991) fueron los autores de uno de los primeros intentos de considerar los trastomnos de la per- sonalidad desde una perspectiva neurobiolégiea. Pro- pusieron un modelo basado en las caracteristicas prin- cipales de los trastornos del Bje I relevantes para los trastornos de la personalidad y relacionaron estas ca- racteristicas con los conocimientos que en equel mo- mentoestaban apereciendo sobre la neurobiologia de los trastornos mentales. Estos autores se centraron en la organizaciéin eognitiva/perceptiva (esquizofrenia y otros trastornos psicéticos), la impulsividad/agresividad (tras- tomos del control de impulsos), la inestabilidad afectiva (trastornos del estado de énimo) y la ansiedad/inhibi- citi (trastornos de ansiedad). Conceptualizados en tér- minos dimensionales, los trastornos del Eje I (p. ej, la esquizofrenia) representan el extremo de un continuo, En los pacientes con trastorno de la personalidad se pueden observar alteraciones mas leves, bien directa- ‘mente (como variantes subumbral) o bien a travesde su influencia en las estrategias adaptativas (mecanismos deafrontamiento y de defensa) Siever y Davis establecieron un nexo entre cada di- mensién y una serie de correlatos e indicadores hiolé cos. Propusieron que algunos de estos indicadores de- sempefaban un papel causal, mientras que otros eran mareadores de una disfuncisn bioligica subyacente (p.¢j., a disfuncién de los movimientos oculares en la esquizofrenia, que también se observa en los sujetos con trastorno esquizotipico de la personalidad y en los fami- liares no peiedticos de los probandos esquizofrénicos). ‘También llamaron la atencién sobre algunos datos muy sugestivos sobre el funcionamiento de los neurotransmi que podrian servir para establecer un nexo entre los trastornos del Eje II y algunos trastornos del Eje I. tales como la depresién. Mas recientemente, Siever et al (New y Siever, 2002; Siever et al, 2003) propusieron un enfoque dol TLP que intenta resolver los problemas creados por la heterogeneidad de este diagnéstico y se basa en el andlisis de la neurobiologia de determina- das dimensiones que parecen estar relacionadas con este trastomo de la personalidad (endofenotipos), espe- cialmente la agresividad impulsiva y la inestabilidad afectiva, El intento mas importante que se ha realizado hasta Ja fecha para desarrollar una teoria del rasgo explicati- va de los trastornos de la personalidad basada en un modelo neurobiolégico es el modelo de la personalidad de siete factores de Cloninger (Cloninger, 1998; Clonin- ger et al, 1993), En este modelo, Cloninger divide la es- tructura de la personalidad en dos dominios: el tempera- ‘mento («respuestas asoviativas automaticas a estimulos cemocionales basicos que determinan los habitos y las habilidades») y el cardeter (sconceptos autoconscientes que influyen en las intenciones y actitudes voluntarias») (Cloninger, 1998; p. 64), Segtin Cloninger, cada uno de estos dominios se define por el modo de aprendizaje v por los sistemas neuronales implicados en este aprendi- zaje. Kl temperamento esti asociado con el aprendiza- je asociativo/procedimental, mientras que el caraeter esti asociado con el aprendizaje reflexivo. El dominio del temperamento esta formado por cuatro dimensiones, cada una de las cuales, tedricamente, esta ligada a un determinado sistema de los neurotransmisores: 1) bus queda de sensaciones (exploracién, extravagancia, im- pulsividad), asociado con el sistema dopaminérgico; 2) evitacién del dao (caracterizado por pesimismo, mie- do, timide2), asociado con los sistemas serotoninérgico y GABA (Acido y-aminobutirico}; 3) dependencia de la re- compensa (sentimentalismo, apego social, apertura men: tal), asociado con los sistemas de la noradrenalina y la servtonina, y 4) persistencia (laboriosidad, determina cidn, ambicidn, perfeccionismo), asociado con los siste- mas glutaminérgico y serotoninérgico (Cloninger, 1998; p. 70). El dominio del cardcter esta formado por tres di- mensiones: 1) autodireccion (responsabilidad, decision, autoaceptacién), que se considera el «principal determi- nante de la presencia 0 ausencia de un trastorno de la personalidad» (Cloninger et al, 1998; p. 979); 2) coopera- cia (empatia, compasisn, amabilidad),y 3) autotrasven- dencia (espiritualidad, idealismo, ereencias) Cloninger (1998) propone que todos los trastornos de Ja personalidad puntuan bajo en las dimensiones del caracter denominadas autodiveceién ¥ cooperacién. La que distingue a los pacientes con diferentes trastornos es que presentan un perfil més especifico. A grandes rrasgos, los trastornos de Ia personalidad del Cluster A (esquizotipico, esquizoide, paranoide) estén asociados con una baja dependencia de la recompensa; los trastor- hos de la personalidad del Cluster B (limite, antisocial, narcisista, histriénico) estén asociados con una biisque- da de sensaciones elevada, y los trastornos de la perso- nalidad del Cluster C (dependencia, evitacion, obsesive- compulsive) estan asociados con una evitasién del danio elevada. Cada uno de los trastornos de la personalidad puede describirse de forma mas detallada mediante los perfiles que se obtienen en el resultado del cuestionario Teorias de la personalidad y trastornos de la personalidad 25 denominado Temperament and Character Inventory de Cloninger (Cloninger y Svrakie, 1994). Por ejemplo, el TLP consistiria en una evitacién del dato elevada, una buisqueda de sensaciones elevada y una dependencia de la recompensa baja, junto a puntuaciones bajas en las dimensiones de earicter. ‘Mas recientemente, Depue, Lenzenweger et al han propuesto un modelo neuroconductual dimensional (pe Depue y Collins, 1999; Depue y Lenzenweger, 2001), En este modelo, los trastornos de Ia personalidad se conside- ran fenotipos emergentes que tienen su origen ena inter- accién entre los sistemas neuroconduetuales basicos que subyacen a los principales rasgos de la personalidad (Depue y Lenzenwenger, 2001; p.165). Mediante un andl sis extenso de la literatura psicomettica sobre Ia estructu- ra de los rasgos de Ia personalidad, asi como un andlisis teérico de los sistemas nouroconductuales que tienen mas probabilidad de ser relevantes para la personalidad y las disfunciones de la personalidad, estos autores han cons guido identificar cineo dimensiones de los rasgos de la per- sonalidad que pueden explicar los diferentes fenotipos de los trastornos de Ja personalidad, Estas dimensiones son las siguientes: 1) extraversién (refleja tanto la ectividad como los componentes de gregarismo y sociabilidad de la extraversion); 2) neuroticismo; 3) afiliacion; 4) inhibicion no afeetiva (es el polo opuesto de la impulsividad), y 5) miedo. Por ejemplo, el sistema neuroconductual que subyace al rasgo extraversién es la motivacién por incen- tivo positive, que es comén a todos los mamiferos ¢ impli ca un afecto positivo y una motivacién para el acerca- miento. El sistema dopaminérgico parece estar implicado en la conducta motivada por ineentivo, de tal forma que las diferencias individuales en este sistema sirven para predecir las diferencias en este tipo de conducta. La inves: tigacién sobre este modelo est apenas empezando, pero sin duda so trata de un modelo prometedor, cuyo mérito reside en el hecho de que ha conseguido integrar la inves- tigacién sobre los sistemas neuronales implicados en las funciones fundamentales comunes a muchas especies ani- males (tales como e! acereamiento, la evitacién, ta alilia- ci6n con los miembros de la especie y la inhibicién de la conducta merecedora de castigo) y Ia investigacién sobre las diferencias individuales propia de la psicologia de la personalidad, Teorfas genético-conductuales La mayoria de los estudios genético-conductuales de la personalidad se han centrado en los rasgos de la perso- nalidad normal, tales como los que dieron lugar al FFM y al modelo de la personalidad de tres factores de Eysenck (2967, 1981) (extraversion, neuroticismo, psicoticismo). Estos estudios generalmente han demostrado Ia existen- cia de una heredabilidad de moderada a elevada (30 a 60%) de una serie de rasgos de personalidad (Livesley et, al, 1993; Plomin y Caspi, 1999), lo que es importante para los estudios sobre los trastornos de la personali- dad. Los rasgos estudiados con mas frecuencia han sido la extraversién y el neuroticismo, con una heredabilidad estimada del 54-74% y del 42-64%, respectivamente (Bysenck, 1990) Los datos de los estudios genético-conductuales estén demostrando cada vez con més claridad ser titiles, para la investigacion tanto etiologica como taxonomica {p.¢j., Krueger, 1999; Livesley et al, 1998), Livesley ot al (2003) sefialan que los datos procedentes de los estudios genético-conductuales pueden contribuir a resolver la falta permanente de consenso que existe entre los psicé- logos del rasio con respecto a qué rasgos hay que estu- diar, ya que los estudios genético-conductuales pueden ayudarles a analizar las causas de Ja covariacién de los rrasgos (Io cual es mas titil que limitarse simplemente a describir esta covariacién). Establecer una congruencia entre una propuesta de modelo fenotipico de los rasgos de la porsonalidad y la estructura gonétiea que subyace aportaria validez al modelo factorial propuesto. Esto es verdad también en lo que se refiere a los modelos expli- cativos de los trastornos de la personalidad. Para som ter 4 pruebaeste enfoque, Livesiey et al (1998) adminis- traron el Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire a una muestra muy amplia de sujetos con y sin trastomno de la personalidad, entre los que habia parejas de gemelos. Esta medida autoadministrada estd formada por 18 rasgos que se consideran relevantes para cl diagnéstieo de los trastor- nos de la personalidad (p. ¢)., problemas de identidad, oposicionismo y evitacién social). El andlisis factorial revel6 cuatro factores: disregulacién emocional, condue- ta disocial, inhibicién y compulsividad. Los resultados mostraron que existfa una congruencia elevada para estos cuatro factores entre los andlisis fenotipicos y genético-conductuales, lo que proporciona un apoyo muy Sélido a los factores propuestos. Ademés, los datos demos- traron la existencia de heredabilidad residual importan- te para muchos rasgos de orden inferior, lo que indica que estos rasgos probablemente no son sélo componentes de los factores de orden superior, sino que incluyen también componentes tiniens (factores especificos). Krueger et al (p.6),, Krueger, 1999) han encontrado, utilizando ecua- ciones de modelado estructural en una muestra amplia de gemelos, que ciertos factores amplios, exteriorizados interiorizados de la personalidad explican gran parte de la varianza en muchos trastornos del Eje Icon incidencia clevada(p. ¢., trastornos del estado de dinimo, trastornos de ansiedad y trastornos relacionados con uso de sustan- cias), y que los componentes genéticos y ambientales de Ja varianza estan asociados con muchos factores identifi- cados por estos autores de orden tanto superior como inferior. Comparados con la investigacién sobre los rasgos de Ja personalidad normal (asi como sobre muchos trastor- nos del Kje D, los estudios genético-conductuales sobre 26 Tratado de los trastornos de la personalidad los trastornos de la personalidad son relativamente es- casos. Los diseftos mas utilizados han sido los estudios de familias, en los cuales los investigadores empiezan cestudiando al probando que presenta un trastorno dela, personalidad y Inego examinan a otros miembros de la familia. La limitacién mas importante de este métoda es que la agregacién familiar de los trastornos puede de- berse a cousas bien genéticaso bien ambientales. Como ocurre siempre en la investigacién genético-conductual, los estudios de gemelos y de personas adoptadas propor- cionan datos mas concluyentes. En la mayoria de estos estudios se ha examinado sélo un subconjunto de los trastornos de la personalidad dei DSM, especialmente los trastornos esquizotipico, antisocial y limite. Estos trastornos parecen reflejar un continuo de heredabili- dad, en el cual el trastorno esquizotipico esta mas fuer- temente ligado a las variables genéticas, mientras que en la mayorfa de los estudios el TLP presenta la hereda- bilidad més baja (Nig y Goldsmith, 1994) La investigacién sobre la heredabilidad del trastorno cesquizotipico de Ia personalidad proporciona la eviden- cia més clara de la existencia de un componente genéti- co en los trastornos de la personalidad. (El trastorno esquirotipico de la personalidad se define por criterios tales como pensamientos extrafios o pensamiento magi- co, experiencias perceptivas inusuales, pensamiento y lenguaje raros, suspicacia, afeetividad inapropiada orestringida y comportamiento o apariencia extraios 0 exeéntricos.) Como ya hemos dicho, Bleuler y Kraepelin observaron peculiaridades en el lenguaje y ¢l comporta- miento de algunos familiares de pacientes esquizafréni- cos. Bleuler denominé al trastorno esquizotipico de la personalidad -esquizofrenia latente>, y pensd que se tra- taba de una forma més leve ¥ masextendida de la esqui- zofrenia. La investigacién posterior sobre la constela- cion de sintomas caractertstica de los familiares de los esquizofrénicos dio como resultado la ereacién en el DSM del diagnéstico de trastorno esquizotipico de la personalidad (Spitzer et al, 1979), Actualmente, la rela- cin gonética entre esquizofrenia y trastorno esquizoti- pico de la personalidad esta bien establecida (Kendler y Walsh, 1995; Lenzenweger, 1998). En un estudio reali- zado por Torgersen (1984) se encontrs que el 33% (7 de 21) de los gemelos idénticos tenian un trastorno esqui- zotépico de la personalidad, mientras que sélo.el 4% (uno de 23) de los gemelos no idénticos eompartfan este diag- nistica, Los resultados de otro estudio con gemelos (Tor- gersen et al, 2000), en el que se utilizaron ecuaciones de modelado estructural, muestran que la heredabilidad cestimada para este trastorno os do 0,61 Por el contrario, el trastorno antisocial de la personali- dad (TAP) parece tener influencias tanto genéticas como ambientales, tal y como han demostrado los estudive rea- lizados con personas adoptadas (Cadoret et al, 1995). Un adulto adoptado cuyo padre o madre tiene antecedentes puliciales por comportamiento antisocial tiene una proba- bilidad cuatro veces mayor de tener problemas relaciona- dos con la conducta agresiva que una persona que no tenga esta vulnerabilidad biolégica, Asimismo, una perso- na cuyo padre(o madre) adoptivo sufte un TAP tiene una probabilidad mas de tres veces mayor de desarrollar este ‘trastomo, con independencia de sus antecedentes biolégi- cos. Al igual que ocurre con otros datos provedentes de la investigacién genético-conductual, los estudios eon geme- Jos demuestran que los factores genéticos y ambientales se hacen mds predictivos conforme el sujeto se va haciendo mayor (Lyons et a, 1995). Sin embargo, al eonsiderar los datos sobre el TAP y otros trastornos de la personalidad, esimportente tener en cuenta que todas las estimaciones sobre heredabilidad que se hacen dependen de la muestra. Turkheimer et al, (2003), por ejemplo, encontraron re- cientemente que los genes explican la mayor parte de la variabilidad en el cociente intelectual (CI) en los nifios de clase media; sin embargo, mas del 60% de la varianza del Clen las muestras procedentes de medios socieconémi- cos con pocos ingresos econémicos se debe al entorno. El estatus socioeconémieo puede moderar del mismo modo larelacién entre los genes y el ambiente, por un lado, yla conducta antisocial, por otro. Los datos genético-conductualles sobre ol TLP son mix tos. Varios estudios han encontrado una evidencia escasa de heredabilidad de este trastomo (p. ¢, Dahl, 1993; Nigg -y Goldsmith, 1994; Reich, 1989). En un estudio con geme- los realizado por Torgersen (1984) no se encantré eviclen- cia alguna de transmisin genética del TLP, si bien se tra- taba de una muestra relativamente pequefia. Un estudio mis reciente con gemelos realizado por Torgersen et al (2000) se centré en la heredabilidad de varios trastornos dela personalidad, y se encontré un componente genético importante para algunos de estos trastornos, siendo el intervalo de heredabilidad estimada de entre 0,50 y 0,60 (ineluyendo el TLP). Cada vez hay mas investigadores que opinan que una serie de companentes espectficos del TLP podrian tener una heredabilidad més elevada que el diag- néstico de TLP tomade como wna totalidad. Por ejemplo, varios autores (Nigg y Goldsmith, 1994; Widiger y Fran- ces, 1994) serialan que el neuroticismo, que es altamente heredable, es ef elemento central de muchas caracteristi- cas del TLP (p. sewn} owns ea sopra sowsuop 0 oven, ‘ues 25 anbiod sepesuansap uso onss194, 1D 4 sine 4 ona 9954 ap SO}APOUI So} 9p gi) J9P SuapIDO.d SEES Se ‘opuniiog onus soljdue so!mmwop :soajeuiaye sajeuoIsuaUUIp sojapowl so} ap OWaIWDUYY “LE RIqeL “owen uns woman ndoooIg WOSSYN UREADIIN ma NORE 46 Tratado de Jos trastornos de la personalidad extraversién y emotividad positiva pueden dar la sensa- cidn de que se trata de dominios diferentes de la perso- nalidad; sin embargo, muchos estudios han confirmado ‘que s0 trata en realidad del mismo dominio (Bouchard y Loehlin, 2001; Harkness et al, 1995; John y Srivastava, 1999; Watson et al, 1994), Algunos autores prefieren el término ofectividad positiva porque consideran que esta variable puede constituir la fuerza motivadora de la extraversiGn 0 podria reflejar las diferencias individua- les que existen en Ia activacién conductual (0 en la sen- sibilidad ante la recompensa) (Depue y Collins, 1999; Pickering y Gray, 1999; Watson y Clark, 1997). Los do- minios de Zuckerman sociabilidad y actividad y el domi- nio de Siever y Davis inhibieién aparecen en Is tabla 3.1 en cursiva porque son relativamente menos amplios en su aleance y cobertura. La accidn y Ja afiliacién del CIP xno se han alineado directamente con esto dominio por- que son versiones con una rotacién de 45" de los domi- nios extraversion y agradabilidad (Wiggins, 2003). ‘Todos los modelos dimensionales incluyen también rasgos que se refieren a las relaciones interpersonales agresivas, disociales 0 antagénicas. En este dominio se oponen la suspicacia, el rechazo, la condueta de aprove- chamiento de los demas, el antagonismo, la insensibili- dad, la crueldad, la mentiza y el comportamiento mani- pulador de la confianza, la amabilidad, la empatia, la modestia, la dopendencia y la falta de seguridad en si mismo. Este dominio esta peor representada en ef PSY-5 yen el modelo de Zuckerman porque sus versiones de ‘este dominio se limitan fundamentalmente a la agresivi- dad en las relaciones interpersonales, mientras que otros modelos incluyen otros componentes, tales comono ser digno de confianza, la conducta de aprovechamiento de Jos otros, la suspicacia, la mentiray la arrogancia. El psi- coticismo del modelo dimensional de Eysenck no puede alinearse de forma perfecta con este dominio porque este autor incluye dentro de spsicoticismo> tanto el antago- nismo interpersonal como la desinhibicién impulsiva (Bouchar y Loehlin, 2001; Eysence, 1987; John y Srivas- tava, 1999), lo cual se asemeja.a la conceptualizacién que hacen de este dominio Siever y Davis. También se debe tener en enenta que el término psicoticismo es quizd un poco inusual, ya que este término se utiliza eon més fee~ cuencia para referirse a las alteraciones cognitivo-per- ceptivas (tal y como se have en el PSY). Los modelos tridimensionales del MPQ y el SNAP no incluyen un dominio de antagonismo y agresividad en su nivel de orden superior. Sin embargo, el SNAP si in- cluye las escalas «no ser digno de confianza», «condueta manipuladoray y «agresividads, pero estan situadas dentro del dominio afectividad negativa, y el MPQ inctu- ye una escala de agresividad dentro del dominio emoti- vidad negativa. Sin embargo, el andlisis factorial con- junto de las subescalas del DAPP-BQ y el SNAP ha revelado de forma consistente una solucién de cuatro factores (Clark y Livesley, 2002; Clark et al, 1996) que corresponde a los cuatro dominios que sparecen en la tabla 3.1. Como han sefialado Watson et al (1994) «hay muchos datos que indican que los modelos Big Three y Big Five definen un espacio comin Big Four- (p. 24), que consiste en afectividad negativa afeetiva (neuroticismo), afectividad positiva afectiva (extraversién), antagonis- mo y restriccién, Todos los modelos excepto dos incluyen también un dominio relacionado con el control y la regulacién de la conduct, que se denomina restriecién, compulsividad y responsabilidad o, cuando se refiere a la direceién puesta, impulsividad y desinhibicién. En este dominio se oponen la diseiplina, la compulsion, el sentido del de- ber, la responsabilidad, la condueta reflexiva, la adiceién al trabajo y la conducta orientada hacia la consecuciin, de metas y objetivos a la irresponsabilidad, la laxitud, la impuleividad, la negligencia y el hedonismo. Los tinicos modelos que no incluyen este dominio de la personali- dad son el CIP y el modelo de cuatro dominios de Tyrer (2988). Tyrer sitda los sintomas del trastorno obsesive- compulsivo de la personalidad (sintomas anancdisticos) en el dominio inhibicidn, que se define fundamental- mente por los rasgos ansiedad y disforia (es decir, se trata de un signifieado diferente del término inhibi que se utiliza en el DAPP-BQ). EICIP no incluye el ras- go restriccién frente a desinhibicién porque se trata de ‘un modelo bidimensional que se limita a laa relaciones interpersonales, Por ultima, es también evidente si nos fijamos en la tabla 8.1 que todos los modelos, excepto uno, incluyen un dominio amplio relacionado con la disregulacién emocional, que otros autores denominan afectividad ne- gativa o neuroticismo. En este dominio se oponen los sentimientos de ansiedad y depresién, el deséinimo, la labilidad emocional, la desesperanza, la autoconciencia y la valnerabilidad (y, en algunos modelos, también el ‘enfado) # Ia sensacién de invulnerabilidad y a Ia con- fianze, y, quizd, también a la insustancialidad, la des- verguenza y la intrepidez. El snico modelo que noinelu- rye este dominio de la personalidad es el CIP. Este euarto ‘dominio es definido de una forma menos amplia por Sie- ver y Davis (1991) porque estos autores separan la an- siednd dela inestabilidad afectiva, En resumen, los modelos predominantes del fancio- namiento de la personalidad normal y anormal pareeen converger en cuatro dominios amplios que pueden deno- minarse extraversién frente a introversién, entagonis- mo frente a agradabilidad, restriccién frente a impulsi- vidad y disregulacion emocional frente a estabilidad emocional. No todos los antores estarian de acuerdo en que éstos sean los términos mas apropiados para refe- rirse a cada dimensién, en parte debido al hecho de que probablemente no existe un tinico término que sirva para describir de forma éptima la totalidad de un domi- nio. Algunos modelos hacen mas hincapié en las varian- tes normales (p. ¢j,, el NEO-PLR y el TCD, mientras que © evr Es un pubsession NASSON. Frocopiar sn aurincén en do Modelos categoriales y dimensionales de los trastornas de la personalidad 47 otros modelos, por el contrario, ponen el acento en las, variantes patolégicas (p. ej., el DAPP-BQ y el SNAP). Por tiltimo, los modelos varian con respecto a la ampli- tud con la que definen cada dominio. No obstante, la convergencia entre ellos es bastante evidente en lo que se refierea la existencia de los cuatro dominios antes ci- tados. El aval empirico para la convergencia de estos modelos en una estructura de cuatro factores proviene de una serie de estudios (p. ej., Austin y Deary, 2000; Clark et al, 1996; Deary et al, 1998; Livesley et al, 1998; Mulder y Joyce, 1997), y quiza también de los intentos mds antiguos realizados por Presly y Walton (1973) y ‘Tyrer y Alexander (1979) de desarrollar un modelo di- mensional de los trastornos de la personalidad. Sélo tres de los modelos examinados incluyen un uinto factor amplio, que en e] MCF se denomina apertu- raa la experiencia (u originalidad), dentro del PSY-5 psi- coticismo (p. ej, ilusiones, percepeiones errdneas, distor- siones perceptivas e ideacién magica) y en el modelo de Siever y Davis (1991) alteraciones cognitivo-perceptivas. Las subescalas del SNAP (p. ¢., pensamiento esquizotipi- €0), del DAPP-BQ (distorsiones perceptivas y cognitivas) ydel MPQ (ensimismamiento) estin empiricamente rela- ionadas con el dominio originalidad del MCF (Bouchard yLoehlin, 2001; Clark y Livesley, 2002). El dominio aper- tura a la experiencia se ha obtenido en los estudios basa- dos en el anélisis factorial conjunto que han revelado una Tepresentacién suficiente de este dominio p. ¢j., Clark y Livesley, 2002); sin embargo, paroce que, cuando el domi- nio apertura a la experiencia (u originalidad) se define de una forma més amplia como distorsiones cognitivo-per- ceptivas, las escalas que lo evaltian o bien cargan en otros factores (generalmente en afectividad negativa) o bien definen un factor tan pequefio que no merece la pena ser identificado (Austin y Deary, 2000; Clark et al, 1996; Larstone et al, 2002). La apertura a la experiencia es el quinto y el mas pequefio de los dominios del MCF (Gold- berg, 1993). Es posible también que las distorsiones cog- nitivo-perceptivas no correspondan a un modelo dimen- sional de la personalidad normal y anormal, lo cual seria coherente con la inclusién en la CIE-10 del trastorno esquizotipico como una variante de la esquizofrenia y no comoun trastorno de a personalidad. ‘Obsérvese que en la tabla 3.1 no se incluyen las pro- puestas de Oldham y Skodol (2000), Tyrer y Johnson (1996) y Westen y Shedler (2000), ya que los modelos que aparecen en la tabla se refieren a dimensiones de la per- sonalidad desadaptativa (a veces, también de la persona- lidad adaptativa) que, en la mayoria de los casos, rebasan las categorias diagnésticas actualmente existentes. Algu- nos trastornos de la personalidad podrian limitarse fun- damentalmente a un dominio amplio (p. ¢., el trastorno cesquizoide se limitaria al dominio introversién y el obse- sivo-compulsivo al dominio compulsividad). Sin embargo, la mayoria de los trastornos de la personalidad actual- mento existentes se pueden deseribir mejor en términos de mas de un dominio (p. ¢j., el trastomo antisocial es ria representado por los dominios entagonismoy desin! bicién, el trastorno por evitacién por los dominios neuro- ticismo e introversién, y el trastorno por dependencia por agradabilidad y noureticismo). La representacién de los trastornos de la personalidad del DSM-IV-TR es mas evi- dente cuando en el modelo aparecen de forma articulada las facetas de orden inferior. Rasgos y sintomas de orden inferior Algunos modelos dimensionales ineluyen escalas de orden inferior por debajode los cuatro o cinco) dominios amplios del funcionamiento de la personalidad. La tabla 3.2 pro- porciona una descripcién de cSmo se pueden alinear las respectivas escalas de rasgos de la personalidad del DAPP-BQ, el SNAP, el TCI y el MCF dentro del dominio amabilidad frente a antagonismo, junto con los respecti- vvos criterios dingnSsticos de los trastornos de la personsli- dad que corresponden a estos rasgos de personalidad. La alineacién de las escalas de orden inferior es util para ilustrar las relaciones jerarquicas que cxisten en- tre los dominios, los rasgos, y los criterios diagnosticos, conduetuales. Se ha demostrado empiricamente que todas las escalas de orden inferior que aparecen en la ta~ bla 3.2 (es decir, DAPP-BQ. SNAP. NEO-PLR y TCD) es- tn organizadas dentro del dominio de orden superior an- tagonismo frente a agradabilidad (De Fruyt et al, 2000; Roynolds y Clark, 2001), pero es posible desconder ain mas en la jerarquia hasta el nivel de los sintomas con- ductuales 0 expresiones de estos rasgos, como se observa en los criterios diagnésticos de los trastornos antisocial, paranoide, narcisista, esquizotipico, por dependencia ¢ histriénico, Por ejemplo, es evidente que el trastorno anti- social de la personalidad es un ejemplo conductual del rasgo més amplio de manipulacién, y ver en lo que los demés dicen mensajes ocultos o degradantes es una ex- presién mds especifica del rasgo general de falta de con- fianza 0 suspicacia, Sin embargo, algunos criterios diag- nésticos del DSM-IV-TR estn situados en el nivel de los rasgos de personalidad (p.¢j., tendencia a otorgarse dere- chos que no le corresponden) en vez de ser conductas es- pecifieas (Clark, 1992; Shea, 1992) La tabla 3.2 es util porque ilustra la estrecha rela- cin entre las variantes normales y anormales de estos rasgos de personslidad. Las escalas del NEO-PLR y del ‘TCI se refieren fundamentalmente a variantes norma- les de agradabilidad (es decir, ser digno de confianza, responsable, sincero, honesto, altruista, modesto, estar dispuesto a ayudar a los demas, compasivo, sentimental y empatico), mientras que las escalas del DAPP-BQ y del SNAP se refieren fundamentalmente a las variantes desadaptativas, anormales (es decir, dependencia, falta de confianza en si mismo, credulidad, mansedumbre, sumisién, docilidad, autodenigracién y tendencia al secrificio),