FICHA DE DIAGNSTICO

Hora:

Nmero de expediente:

Fecha:

Lugar:

DATOS GENERALES

Nombre
Profesin

Edad:
Telfono

Domicilio

DATOS MDICOS DE INTERS ESTTICO

Medicacin:

Enfermedades padecidas:

Operaciones quirrgicas:

Periodo menstruales:
Partos:
Intolerancias y alergias:

HBITOS DE VIDA

Dieta:

Estupefacientes (tabaco, alcohol, etc.):

Sueo:
Ejercicio fsico:
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FICHA DE DIAGNSTICO

Estilo de vida en general:

DATOS QUE GUARDAN RELACIN CON TRATAMIENTOS ESTTICOS

Cosmticos utilizados:

Tratamientos estticos realizados, etc.:

EXPLORACIN DEL CLIENTE

Preocupaciones estticas:

Intereses y/o necesidades estticas:

Observaciones y comentarios complementarios:

APROBACIN DEL CLIENTE

Confirmo que la informacin otorgada al Terapeuta es veraz y til para la realizacin de la terapia de masaje de mi
eleccin y conveniencia, misma que fue explicada y acordada previamente, concediendo mi autorizacin para
realizarla y para fines estticos.

Nombre y firma del cliente

Nombre y firma del Terapeuta

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