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Fecha de Revisin:
Ubicacin Grifo de Incendio:
Buena
Mala
Observaciones
Unin Storz
Estado Pintura
Grifo Obstruido?
Estado de Llave
Apertura Grifo
Presin Grifo
Corrosin
Boca de Grifo Obstruida
Fuga Agua
Otros
Firma