MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA MARIA

SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENER

LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO

DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL
Apellidos y Nombres Completos

Documento de Identidad
D.N.I.

L.E.

C.E.

OTROS

N
Representante Legal (Se debe adjuntar el documento que lo acredite como tal)

Documento de Identidad
D.N.I.

L.E.

C.E.

OTROS

PERSONA JURIDICA
Razn Social

Documento de Identidad

Representante Legal (Se debe adjuntar vigencia de poder)

Documento de Identidad
D.N.I.

L.E.

C.E.

OTROS

DOMICILIO FISCAL
Av. / Calle / Jr. / Pasaje

N Dpto. Interior

Provincia

Urbanizacin

Departamento

Distrito

Telfono

Fax

Correo Electrnico:

TIPO DE AUTORIZACION
Comercial

Industrial

Servicios

Profesional

Educativo

SOLICITO TRAMITE
Licencia Municipal de funcionamiento (hasta 100 metros)

Licencia por Cambio de Denominacin y/o Razn Social

Licencia Municipal de funcionamiento (hasta 500 metros) Bsica

Licencia por modificacin de giro y/o rea del establecimiento

Licencia Municipal de funcionamiento (de 501 m2 a ms) Detalle o Multidisciplinaria

Duplicado de Autorizacin Municipal

Autorizacin Temporal por Campaa y/o Promocin

Licencia Municipal de Funcionamiento Temporal..

Autorizacin Temporal para el Desarrollo de Feias o Exportaciones

Lic. Munic. Para el Uso de Retiro Municipal o reas Comunes

UBICACIN DEL LOCAL

Av. / Calle / Jr. / Pasaje

N Dpto./Tienda

Mz. / Lt.

Urbanizacin

Telefno

E - mail

CONDICION
PROPIO
AREA AUTORIZADA

CEDIDO

ARRENDADO
M2

AREA CONSTRUIDA

CONTRATO VIGENTE HASTA

M2

AREA DE TERRENO

M2

NOMBRE DEL ARRENDADOR (De ser el caso)

GIRO(S)
RUC N

ESTACIONAMIENTO (Indicar el nmero segn corresponda de acuerdo a la normatividad vigente)

DENTRO DEL PREDIO

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS

CONSIGNADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD
EXPRESAN LA VERDAD Y SOY RESPONSABLE DE
LA VERACIDAD DE LOS DOCUMENTOS E
INFORMACIN, EN VIRTUD AL PRINCIPIO DE
PRESUNCIN DE VERACIDAD ESTIPULADO EN
LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
GENERAL. ASIMISMO DECLARO CONOCER Y
ME SOMETO A LAS SANCIONES DE ACUERDO A
LEY Y DEMS NORMAS MUNICIPALES
VIGENTES DE SER EL CASO, AS COMO A LO
ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 411 DEL
CDIGO PENAL.

ARRENDADO

CEDIDO

Santa Maria , ____ de ________________ del 20____

Apellidos y Nombres del Titular o
Representante Legal

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___________________________

Firma de Titular o Representante

Legal

___________________________

D.N.I/C.I./C.E.

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