Curso Trianual de Cardiologa

Sociedad de Cardiologa de Entre Ros

INFARTO AGUDO MIOCARDIO

EVIDENCIAS

Infarto Agudo
Patofisiologa

Ruptura de placa y trombo oclusivo

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

Fibrinolitico
s

ATC/Stent
ATC facilitada
Mod from ONeill and Gersh

IAM ANTERIOR

Cor. Der.- 50%

Cor. Izq.- Cx100% DA100%

IAM ANTERIOR

Stent Directo

Resultado Final

23 Estudios Randomizados ATC vs

Liticos(n=7739)
p=0.0002
P<0.0001

P<0.0001

Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20

p=0.0002

GUIAS-RECOMENDACIONES
INFARTO AGUDO

FIBRINOLISIS es PREFERIDA
GUIAS

Presentacin temprana 3hr.o menos del comienzo de los sntomas

& retardo en la estrategia invasiva
La estrategia invasiva no es opcin:
-sala cateterismo ocupada o no disponible
-dificultades en el acceso vascular
-laboratorio de cateterismo no entrenado
experiencia operador >75 ATC-P/a.
experiencia del equipo >36 ATC-P/a.
Retardo en estrategia invasiva:
transporte prolongado
puerta-baln/puerta-aguja >1hr
contacto mdico-baln >90min.

ESTRATEGIA INVASIVA es PREFERIDA

GUIAS

Laboratorio de cateterismo entrenado disponible con

programa quirrgico:
contacto mdico-baln <90min
puerta-baln/puerta-aguja <1hr
Infartos de alto riesgo:
shock cardiognico
killip igual o mayor de 3
Contraindicacin a fibrinolisis o riesgo hemorrgico elevado
Presentacin tarda
sntomas de presentacin ms de 3hr

Guas de Tratamiento del IAM

Hay Diferencias entre Europa y USA?
Diferencias en la interpretacin de clase 3
Diferencias en el anlisis los estudios randomizados y
nivel de evidencia.
En general Europa est ms a favor de ATC primaria que
la trombolisis.
El requerimiento de los 90minutos es menos estricto
en Europa (preferentemente 90 minutos).
En Europa no se considera a la trombolisis como el
tratamiento final.
Ambos tienen preferencia por ATC primaria en < 3 hs.
Para Europa no es necesario que el es centro tenga
ciruga y volumen de 75/ATC/a no un requerimiento.

SCA-SDST
<12 hr comienzo dolor
Paciente en hospital
con ATC

Paciente en hospital
sin ATC

< 3 hr
hr
<3

> 3-12hr.
Derivacin
Derivacion
inmediata
inmediata

T R O M B O L I S I S
FALLIDA
FALLIDA

EXITOSA

ATC dispo. dentro 24 hr.ATC no dispo. dentro 24 hr

Isquemia antes alta

ATC primaria

ATC Rescate ATC post trombolisis

ATC por isquemia

INFARTO-TIEMPO
-COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO)
-CONTACTO MEDICO - BALON
-PUERTA BALON / AGUJA

1. Miocardio es tiempo
2. Extensin del infarto es pronstico
80% /2h

50%/3h
10%/7h

8%/11h

Tiempo desde comienzo sntomas a terapia reperf.

INTERVENCION PERCUTANEA EN ARTERIA

OCLUIDA POST-INFARTO

(teoria de la arteria abierta)

2166 pacientes estable, fueron
randomizados 1:1 a ATC o tratamiento
mdico 3-28 dias despues del infarto
No se observo diferencias significativas en
los puntos finales a 4 a. (muerte,re-infarto
o clase funcional 4 NYHA)
17% con ATC vs 15.6% con trat. mdico
JS Hochman et al NEJM 2006;355:2395

MV Adjusted Odds of Death

NRMI 2: Puerta-Balon y
mortalidad

P=0.01

n = 2,230

5,734

6,616

4,461

P=0.0007 P=0.0003

2,627

Puerta-Balon minutos

5,412

Retraso en Tratamiento con ATC primaria

82%

68%

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

ATC facilitada
ATC/Stents
Fibrinoliticos

Mod from ONeill and Gersh

ATC FACILITADA EN IAM

Objetivo combinar drogas/reperfusin mecnica para
salvar miocardio:
-disminuir retardo en el tratamiento
-incrementar la frecuencia de arteria abierta
-reducir la re-oclusin
-mejorar flujo microcapilar
Conceptos slidos y racionales, tambin aplicables
durante el traslado

Curva Kaplan-Meier
30 das mortalidad

ASSENT4PCI

ASSENT 4 PCI & RIKS-HIA

MENSAJE
Fibrinoltico antes ATC primaria no facilita
una reperfusin mecnica
Resultado clnico peor con la asociacin
de fibrinoltico y ATC primaria
Tiene el beneficio de reperfusin
temprana pero aumenta la frecuencia de
stroke y complicaciones isqumicas.
Assent4PCI,LANCET
RIKS-HIA,JAMA 2006

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

Flujo epicardico

ATC/Stents
Fibrinoliticos
ATC facilitada

Microcirculacin

IIb/IIIa inhibidores
Filtros
Trombectomia
Adenosina (vaso-dil.)

Mod from ONeill and Gersh

Arteriola con embolizacin de

agregado de plaquetas

Inh.IIb/IIIa tendra beneficio?

CADILLAC
MI <12 hr,cualq. edad, shock cardiogenico excluido
n=2,681 en 76 centers in N.A., S.A. y Europa
Angiografia

criterio angiografico

n=2,082 (78%)
Random.
Primaria ATC
(n=518)

Primaria ATC
+ Abciximab
(n=528)

MultiLink stent
(n=512)

MultiLink stent
+ Abciximab
(n=524)

CADILLAC: 12 meses MACE

ATC, no abciximab

ATC, abciximab

Stent, no abciximab

Stent, abciximab

25%

22.4%
20.6%

20%
15%

14.5%
13.3%

10%
5%

P<0.000001
0%
0

Meses

10

12

CADILLAC: Trombosis subaguda

- 30 dias P=0.01
P=0.05
P=0.03

Kaplan Meier estimates

USO INH. IIb IIIa en INFARTO

MENSAJE
Beneficio reduciendo la incidencia de
trombosis subaguda post-stent y MACE a
12 meses (estudio CADILLAC)
Uso en la sala de cateterismo
-Trombo
-No-reflow
-Blush -Diseccin

Patofisiologia del Infarto

TROMBO
OCLUSIVO

IAM INFERIOR (trombo, blush -)

DA 75%

Cor. Der.- 100%

IAM INFERIOR (trombo, blush -)

Trombo

Stenting Directo

Export Cateter de Aspiracin

100% DA

Despus del pasaje de Export

Resultado Final

Sistemas de Proteccion Distal

FILTRO DE PROTECCION

Trombo Puente Venoso a Cx

Filtro de proteccion y
stenting directo

FILTRO DE PROTECCION

Resultado final

Lecho distal

CONCLUSIN
Analisis de estudios randomizados
concluyen:
que el uso de dispositivos anti-emblicos no
disminuyen la mortalidad o el re-infarto
comparado con la angioplastia convencional
Los sistemas de proteccin (fitros) estan
indicados en el by-pass venoso
Kunadian et al Cath Cardiovas Interven 69:488-96

NO-REFLOW

IAM OCLUSION Cx

Cx.100% TIMI 0

Post dilatacon trombo

IAM OCLUSION Cx

Impr.mioc. Post stent no-reflow

Post Adenosina/Inh.GP

FLUJO TIMI EN ATC PRIMARIA

TIMI 0
TIMI 1
TIMI 2
TIMI 3

TIMI-3 Flujo antes de la angioplasta es

determinante independiente de sobrevida?
Estudio PAMI

INFARTO ANTERIOR

FLUJO TIMI 0

IAM ANTERIOR
Cor. Der. 75% y 90%

DA 99% TIMI 1

FLUJO TIMI 1

IAM ANTERIOR

Predilatacion

Resultado Final

IAM ANTERIOR
Cor. Der. 50%

DA 99% TIMI 1-2

FLUJO TIMI 1-2

IAM ANTERIOR

Balon DA

Stent DA

Balon Diag.

Resultado Final

IAM INFERO-LATERAL
Cor. Der. 75-90%

DA 75%- Cx 99%

FLUJO TIMI 2-3

IAM INFERO-LATERAL

Stent a bifurcacion de Cx

Resultado Final

CONCLUSIN
INFARTO MIOCARDIO

Reperfundir lo ms rpido posible con el

mtodo disponible.
Angioplastia primaria es superior a la
trombolisis.
Recordar que tiempo en un paciente con
infarto, es miocardio y tamao del infarto
es pronostico.

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

ATC/Stents
Fibrinoliticos
ATC facilitada

Filtros
Trombectomia
IIb/IIIa inhibidores
Adenosina (vaso-dil.)

Regeneracion
miocardica

Mod from ONeill and Gersh

Gracias .