DATOS DE FILIACIN:

Nombre

Edad

Sexo

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento

Ocupacin

Padre

Madre

Estado Civil

Nmero de hijos

Pareja

Instruccin

Ocupacin

PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS:

TIPOS DE ENTREVISTAS

No.
ENTREVISTAS

DURACIN

OBJETIVOS:
MOTIVO DE CONSULTA:
Biotipo morfolgico del paciente:
Reactivo:
Sntomas principales:
DESARROLLO CRONOLGICO DEL SNTOMA:
HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL EVOLUTIVA:
OPININ DEL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA:
COMENTARIO PERSONAL:
PLANTEAMIENTO DE PROBLEMAS.
Primer Problema:

Segundo problema:
Tercer problema:

ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

Excesos
Dficit
CONDUCTAS EN EXCESO
Caractersticas:
E. D

R. D

CONDUCTAS EN DFICIT
Caractersticas:
E. D

DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
ANLISIS MULTIAXIAL
EJE I

EJE II

EJE III

EJE IV :
EJE V

PRONSTICO:
RECOMENDACIONES:

R. D