SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de

Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado
por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

REGISTRO:
FECHA:

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE BRINDAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

Apellidos y Nombres / Razn Social:

Documento de Identidad: D.N.I. / C.E. / OTRO

Autorizo ser notificado mediante: Telegrama ( ) Correo certificado ( ) Telefax ( ) Otro medio ( )
Av. / Calle / Jr. / Pje.
N / Dpto. / Int.
Urbanizacin

Provincia

Departamento

Distrito

Correo Electrnico

N Telfono

Por la reproduccin de la informacin solicitada, asumir el costo en cumplimiento al TUPA vigente.

III. INFORMACIN SOLICITADA :

IV. OFICINA A LA QUE SE SOLICITA LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN: (Marcar con X)

Copia simple.

Copia fedateada.

Medio magntico.

Correo electrnico.

Otros.
SELLO DE RECEPCIN

N SISGEDO:
FIRMA DEL SOLICITANTE

N EXPEDIENTE:

OBSERVACIONES:

"Creciendo Juntos en Libertad"

Presentar en original y copia en Calle Los Berilos S/N Urbanizacin Santa Ins. Para informes al telfono N 604000
Para seguimiento de su expediente, ingrese al portal electrnico: www.reginlalibertad.gob.pe (digitar el N de SISGEDO)