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TUMORES DE OVARIO

OVARIO
El ovario es un órgano muy complejo desde el punto de vista embriológico, histológico
y funcional.
Puede ser asiento de numerosos tumores de muy distinto rango morfológico, algunos
de los cuales están dotados de función hormonal. Los tumores epiteliales forman el
grupo más numeroso, pero no pueden estudiarse como neoplasia única aislada, ya que
los tumores malignos ováricos forman una familia de diferentes estirpes originarias.
Además existen determinados tumores cuya malignidad es difícil de asegurar (tumores
borderline) y se asocian con un pequeño riesgo de recidiva, pueden producir metástasis
y hasta causar la muerte.
Existen múltiples dificultades de diagnóstico y pronóstico de los tumores ováricos y
casi todos los casos de malignidad sólo se aseguran después de iniciado el tratamiento
quirúrgico.
Aproximadamente 7 de cada 100 mujeres llegan a padecer a lo largo de su vida un
quiste o un tumor de ovario. De éstos, el 15% suelen ser malignos. El 90% de los
tumores malignos son de origen epitelial y el 10% restante se reparte entre los
mesenquimatosos y los de células germinales. Más del 80% aparecen en mujeres
postmenopáusicas, con un pico de incidencia a los 65 años, y menos del 1% aparecen
antes de los 30 años, siendo más frecuentes en estas edades los tumores germinales. El
problema de estos tumores es su alta mortalidad, debido a las dificultades que presenta
su diagnóstico, lo que determina que se realice en estadios avanzados.
Se han identificado una serie de factores hormonales que podrían estar vincula dos al
desarrollo de cáncer epitelial de ovario. El embarazo tendría efecto protector, mientras
que la infertilidad y los fármacos que estimulan la fertilidad aumentan el riesgo. El uso
de anticonceptivos orales disminuye la incidencia, así como la ligadura de trompas y la
histerectomía. También se ha observado la influencia de factores ambientales: dieta rica
en grasas animales y carnes y la ingesta de alcohol.
El 90% de los casos son esporádicos, pero existen casos que pueden definirse como
hereditarios, en los que la predisposición sigue un patrón de transmisión autonómica
dominante. Se han identificado tres genotipos diferentes:
Síndrome de cáncer familiar ovario-mama: familias con mayor incidencia de ambos
tumores entre sus miembros de primer y segundo grado, en edades más precoces y con
mayor agresividad. Se ha asociado a la presencia del gen BRCA1 en el cromosoma
17q21 y se ha identificado un segundo gen en el cromosoma 13q12, el BRCA2.
Síndrome de cáncer de ovario familiar: mayor riesgo de presentar cáncer de ovario en
los familiares de primer y segundo grado.
Síndrome de cáncer familiar Lynch tipo II: mayor incidencia de adenocarcinomas de
diversas localizaciones como cáncer de colon no polipótico, cáncer de endometrio,
cáncer de ovario y mama, tumores genitourinarios y otros tumores digestivos. En este
grupo se han asociado otros genes como el hMSH2 y hMLH1.
Las mujeres pertenecientes a estos grupos tienen un riesgo de más del 40% de presentar
cáncer de ovario que la población normal. El uso de anticonceptivos orales parece
reducir la incidencia de cáncer de ovario en familias con BRCA1 y 2.
Existen tres tipos fundamentales de tumores de ovario: epiteliales, estromales y
germinales (Tabal 6).
Los epiteliales representan el 80-90% de los cánceres de ovario. Proceden del epitelio
de superficie o serosa del ovario. Dentro de este grupo se incluyen los tumores
borderline, que tienden a estar confinados en el ovario y se asocian con buen

vejiga. moderado o pobremente diferenciados. Los tumores se clasifican también según su grado de diferenciación en bien. Los tumores germinales derivan de las células germinales primordiales del ovario y aparecen en edades inferiores a 30 años.pronóstico. pudiendo llegar en algunos casos a los ganglios supraclaviculares izquierdos. el 20% son mucinosos y recuerdan al endocérvix y el 2% son endometrioides y recuerdan al endometrio. Los tumores epiteliales de ovario tienen cuatro vías de diseminación: Invasión local con extensión a órganos vecinos (útero. El resto lo componen tumores de células claras. pudiendo implantarse en cualquier órgano o superficie desde el saco de Douglas a la superficie inferior del diafragma. no presentan invasión estromal verdadera y la mayoría aparecen en mujeres premenopáusicas. También pueden afectarse los ganglios inguinales a través de los ganglios iliacos externos. Derivan de los cordones sexuales y del mesénquima o estroma del ovario. Aparecen en mujeres de edad avanzada y suelen tener comportamiento poco agresivo y su tratamiento principal es la cirugía. Su clasificación y tratamiento es equiparable a la de los tumores germinales del varón. Los tumores estromales son raros. . recto-colon) Vía exfoliativa: es la forma más importante. Diseminación linfática: a través del drenaje a los ganglios pélvicos y retroperitoneales. Mediante un fenómeno de descamación o rotura del tumor. siendo éstos los de peor pronóstico. las células tumorales caen a la cavidad peritoneal siendo arrastradas por el movimiento del líquido ascítico fisiológico existente en la cavidad. siendo las lesiones metastásicas inusuales. el tumor de Brenner (de células transicionales) y los indiferenciados. El 75% de los tumores epiteliales son de tipo seroso e histológicamente recuerdan al epitelio de la trompa de Falopio. trompas.

Se valoran 3 métodos de cribado: Exploración bimanual recto-vaginal Ecografía transvaginal: muy sensible a la detección de cambios precoces en el ovario asociado a crecimiento. Una de las características tanto de los tumores benignos como de los malignos del ovario. de la estirpe histológica y de la presencia de complicaciones. no suelen presentar síntomas. pulmón. La sintomatología dependerá del tamaño del tumor. por lo general. pero la especificidad y el valor predictivo positivo limita su uso. es que. Si la masa pélvica oprime uréter o intestino. independientemente de su malignidad. las pacientes suelen referir que notan los movimientos cuando están acostadas. Algunos tumores funcionantes añaden síntomas propios de su condición hormonal (Tabla 7). tensión abdominal o dispareunia. náuseas y saciedad que se relaciona con la presencia de ascitis. los síntomas son de aparición tardía. puede ofrecer sensación de desplazamiento con los cambios de posición. metástasis en omento o en intestino. . por compresión o por infiltración nerviosa. En las premenopáusicas puede haber alteraciones en la menstruación. sobre todo cuando se trata de tumores sólidos que se inmovilizan por adherencias. Si el tumor está pediculado. Se suele manifestar en hipogastrio. con irradiación a la región lumbar. cavidad peritoneal limita la accesibilidad a la exploración directa. La mayoría de las mujeres tienen síntomas inespecíficos inicialmente. En los casos avanzados puede haber metástasis en hígado.La diseminación hematógena es infrecuente en el momento del diagnóstico (8%). Pueden aparecer dolores. Los tumores pequeños. En casos más avanzados aparecerá distensión abdominal con anorexia. dura y fija que puede concomitar con ascitis. Sólo se recomienda la realización de cribado en las mujeres pertenecientes a familias con síndromes hereditarios. Los signos más frecuentes son la presencia de masa pélvica sólida. puede ocasionar retenciones urinarias o estreñimiento y en el caso de que el tumor ovárico se rompa o torsiones dará clínica de abdomen agudo. huesos y cerebro. de su localización.

si no regresan en este tiempo. aunque solamente se eleva en el 50% de los estadios I. cúpulas diafragmáticas y peritoneo pélvico. En caso contrario se harán lavados de la cavidad con suero salino analizándose posteriormente. Previamente se realizará exploración física ginecológica y ecografía transvaginal (Tabla 8). Se realizará radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonares y derrame pleural. unilaterales y de superficie lisa pueden vigilarse durante 2 meses y valorar su evolución y. No es preciso la realización de pruebas óseas o cerebrales. o bien con situaciones fisiológicas como el embarazo o la menstruación. Las masas quísticas. fondo de saco de Douglas. Esta técnica no permite visualizar las lesiones inferiores a 1cm. Dichas elevaciones también se relacionan con otro tipo de tumoraciones benignas o malignas. Se harán biopsias de cualquier lesión sospechosa y en ausencia de ellas se tomarán biopsias a ciegas de peritoneo vesical. pudiendo valorar si es móvil o fija. adherencias. Se valorará la superficie hepática y esplénica y las asas de intestino delgado. El diagnóstico fundamental debe hacerse con exploración quirúrgica mediante laparotomía supra-infraumbilical. uni o bilateral. Las masas sólidas. como la endometriosis. Es preciso la realización de TC o RM abdómino-pélvica para valorar la relación de la masa con el resto de las estructuras abdominales. valorando cualquier anomalía y se procederá a la extirpación de útero y ambos anejos y del omento. dado la peculiar diseminación por exfoliación de este tumor: Se aspirará y se analizará el líquido ascítico que exista en la cavidad.infraumbilical que permita la revisión de toda la cavidad abdominal. Se hará inspección y palpación de la cavidad. . detectar la ascitis precozmente. La estadificación se basa en la Clasificación Internacional de la FIGO de 1988. en la que podrá apreciarse la presencia de una masa dependiente de anejos. así como los implantes peritoneales y la existencia de ganglios retroperitoneales. En función de la clasificación se determinarán los tratamientos posteriores.Determinación del marcador CA 125: su elevación es útil en el seguimiento de pacientes ya diagnosticadas. son susceptibles de cirugía. tomando biopsias si existen lesiones sospechosas. como el cáncer de colon o el cáncer gástrico. Se debe realizar analítica rutinaria y marcadores. Para el correcto estadiaje debe hacerse siempre una laparotomía supra. fijas e irregulares son susceptibles de cirugía. o bien el cáncer de mama y el de endometrio. El CA 125 está elevado en el 80-85% de las tumoraciones malignas. móviles. Es preciso descartar las posibilidad de otras neoplasias abdominales que puedan provocar metástasis en el ovario. revisada posteriormente.

Respecto a la malignización. Además suponen un factor de riesgo para desarrollar cáncer de ovario en el futuro. aunque en algunos casos se observan imágenes transicionales que hablan a favor de una malignización secundaria. Tumores malignos: el mal pronóstico de estos tumores está ligado a diferentes factores: Edad y estado general: mejor pronóstico en menores de 30 años y pacientes con buen estado general. según grado tumoral o II-IIIa: 40-50% o IIIb: 25% o IV: 10% Grado tumoral: la supervivencia a los 5 años en tumores grado I es del 50-60%. si no desciende a valores normales después de tres ciclos de tratamiento se considera factor de mal pronóstico. Su elevación en una paciente tratada es indicativo de recidiva. Ascitis o citología peritoneal positiva: supone el transporte de células tumorales a través de toda la cavidad peritoneal con su posible implantación Rotura de la cápsula Estadio tumoral: o I: supervivencia 80-90%. Marcador CA 125: es una glucoproteína de alto peso molecular que se encuentra en el epitelio de la superficie del ovario. Es un factor pronóstico de supervivencia. lo difícil es saber si el tumor presentaba células malignas desde el principio. En los estadios I es positivo en el 50% de los casos.El pronóstico varía según el tipo tumoral: Tumores benignos: tienen buen pronóstico pero algunos de ello pueden experimentar degeneración maligna. grado 2 30% y grado 3 del 5-10%. Tamaño del tumor residual tras cirugía: en pacientes con enfermedad avanzada es . La supervivencia a los 5 años de las pacientes con menos de 50 años es del 50-60% y con más de 50 años del 35%. Puede elevarse también en tumores benignos y enfermedades que afecten al peritoneo.

Se realiza tras 3-4 ciclos de quimioterapia con intención de resecabilidad y con la misma minuciosidad que la anterior. lo cual favorece la respuesta a la quimioterapia y mejora la capacidad inmunológica. Cirugía de intervalo: se realiza en segundo tiempo cuando no ha sido posible la cirugía inicial completa. Se puede realizar una quistectomía para conservar el tejido ovárico o bien ooforectomía o anexectomía. Los tumores de células claras son los de peor pronóstico. Cirugía citorreductora primaria: histerectomía total. El tratamiento de los tumores malignos debe ser siempre radical. Se realiza como primera pauta de tratamiento para resecar la mayor parte del tumor. Si sospecha malignidad debe recurrirse desde el principio a la laparotomía. Se ha comprobado mejor resultado que tras 6 ciclos sin cirugía. salvo los quistes pequeños. En el caso de tumores bilaterales. teniendo más probabilidades de alcanzar remisión completa tras un tratamiento de quimioterapia y una mayor supervivencia. omentectomía y apendicectomía e inspección de la cavidad abdominal. las excepciones que permiten un tratamiento conservador. son casos en que se desee preservar la fertilidad y siempre que se trate de casos muy circunscritos de estadio Ia o borderline. Por otro lado rara vez superan los 6cm de diámetro. En cuanto al grado de diferenciación. también se prefiere la histerectomía con extirpación de ambos anejos. aspirar la ascitis si la hubiera o del líquido después del lavado y la biopsia del tumor. Los tumores benignos durante el embarazo pueden ser extirpados sin riesgos a partir de la semana 16. ya que pueden colocarse en el canal del parto e impedir el parto vaginal normal. limitado a ovariectomía. Se realiza en pacientes sin evidencia de enfermedad y con marcadores negativos. en las que se realiza resección de ambos tumores o resección unilateral con anexectomía del otro lado. Cirugía second-look: sólo se recomienda como parte de estudios de investigación. que en algunas ocasiones irá seguida de laparotomía. incluso a expensas de realizar cirugías que comprendan tracto digestivo o urinario. salvo en jóvenes con deseo de tener hijos. los de peor pronóstico son los de menor diferenciación. En estos casos puede estar indicada la cirugía por laparoscopia. tras la cirugía inicial y la quimioterapia adyuvante. La supervivencia es mayor en pacientes con resto tumoral menor de 1 cm. ya que la mayor parte de las veces son quistes funcionales y tienden a la regresión. para comprobar la respuesta completa del . En estos casos puede intentarse un tratamiento hormonal. La aspiración del contenido del quiste tiene escaso valor curativo. para conseguir un tumor residual inferior a 1cm de diámetro. Si la paciente tiene más de 40 años es mejor recurrir siempre a la práctica de histerectomía con anexectomía bilateral. La función principal de la laparoscopia es confirmar el diagnóstico. El tratamiento de los tumores benignos debe ser siempre quirúrgico. doble salpingo-ooforectomia. Histología: los distintos tipos histológicos tienen distintos comportamientos biológicos y distintos patrones de diseminación y recurrencia. demorando la intervención unos meses. En caso de tumores ováricos unilaterales puede realizarse anexectomía o resección simple del tumor. Los medios diagnósticos disponibles en la actualidad permiten diferenciar los tumores benignos. aunque puede facilitar la fenestración para observar el contenido del quiste.el factor pronóstico más importante.

Enfermedad recurrente: se consideran pacientes incurables.tumor y discontinuar el tratamiento. ciclofosfamida y adriamicina (CAP) es superior a la pauta sin cisplatino en cuanto a respuesta global. Si la paciente no responde a la primera línea de quimioterapia o tras la segunda laparotomía queda resto tumoral. y no se han encontrado diferencias significativas entre ambos compuestos. se administrará una segunda línea de quimioterapia. Los fármacos más activos por esta vía son los derivados del platino. El tratamiento por estadios es: Tumores borderline : tienen bajo potencial maligno. Estadios III y IV: si es posible una extirpación completa del tumor se tratará con quimioterapia complementaria. Se recomienda resección quirúrgica del tumor. y en estudios comparativos con la combinación de cisplatino no se observan diferencias significativas. estadio Ic y II. Los taxanos. consiguiendo dosis altas de fármaco en el tumor. pero no se utiliza de forma estándar dado los efectos secundarios sobre los órganos intraabdominales y la quimioterapia es muy eficaz y mejor tolerada. Se considera. Posteriormente se continuará el tratamiento con quimioterapia. intervalo libre de progresión y supervivencia. La supervivencia a los 5 años es del 95-100%. minimizando los efectos secundarios generales de la quimioterapia sistémica. Se tratan de nuevo con las combinaciones iniciales . La quimioterapia intraperitoneal se basa en el beneficio teórico de la intensidad de dosis. completándose la cirugía posteriormente. La combinación cisplatino. En pacientes que no pueda realizarse la extirpación completa se llevará a cabo una cirugía citorreductora lo más amplia posible. En el estadio Ia-Ib grado 1 el tratamiento quirúrgico será suficiente. Si el diagnóstico era de un tumor benigno y se encuentra un tumor borderline no es necesaria una intervención posterior inmediata. Estadio I y II: Se realiza histerectomía abdominal total con salpingo-ooforectomía bilateral. omentectomía y revisión de la cavidad abdominal. La combinación de carboplatino y paclitaxel ha demostrado gran actividad. El carboplatino es un análogo del cisplatino pero menos tóxico. Se comprobó que la realización de esta cirugía no suponía la existencia de una curación. intervalo libre de enfermedad y supervivencia. paclitaxel y docetaxel han demostrado actividad en estos pacientes tras progresión de la enfermedad por resistencia al cisplatino. ? Radioterapia: se puede utilizar como tratamiento complementario tras la cirugía o en casos de enfermedad mínima residual. pero se tratan dependiendo del intervalo transcurrido desde el control inicial de la enfermedad a la recaída. Puede conservarse el útero y el ovario contralateral en mujeres que deseen preservar la fertilidad. La combinación de cisplatino y paclitaxel ha mostrado ser superior a otras combinaciones en cuanto a tasa de respuesta. en presencia de implantes peritoneales la supervivencia a los 5 años es del 96% y a 10 años del 77%.ooforectomía unilateral. Quimioterapia: es el tratamiento más indicado en el carcinoma avanzado tras cirugía citorreductora o no. La supervivencia para los estadios I es del 99% a los 7 años. Se requiere la presencia de enfermedad residual mínima para favorecer su actuación y la implantación de un catéter intraperitoneal. En el estadio Ia-Ib grado 2-3. a las pacientes: o platino sensibles: recaída después de 6 meses. Se debe realizar seguimiento estricto con exámenes pélvicos periódicos y marcadores. Si la enfermedad persiste se realizará una segunda cirugía de intervalo para resecar el tumor. Si se desea conservar la función ovárica y la fertilidad puede realizarse una salpingo. tras la cirugía se realizará tratamiento con quimioterapia adyuvante. En la actualidad esta combinación se considera el tratamiento estándar en el carcinoma localmente avanzado de ovario.

topotecan.o platino resistentes (recaen en menos de 6 meses) y platino refractarias (progresan durante el tratamiento): precisan tratamiento con nuevos fármacos que no presenten resistencias cruzadas con los anteriores (gemcitabina. . etopósido oral o la vinorelbina). oxaliplatino. adriamicina liposomal. no existiendo un tratamiento efectivo. Es un grupo de mal pronóstico. docetaxel.