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FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

GUIA DE FARMACOLOGIA
1ER PARCIAL

LUNES 3-4, MARTES 8 -9, MIERCOLES 10-4, VIERNES 12-4


Un varn de 35 aos acude al mdico con presin sangunea de 150/95 mmHg;
en general, ha sido sano, sedentario, ingiere varias bebidas alcohlicas
combinadas al da y no fuma cigarrillos. Tiene antecedente familiar de
hipertensin y su padre muri por infarto del miocardio a los 55 aos. En la
exploracin fsica se observa slo obesidad moderada. El colesterol1 total es de
220 y el de lipoprotenas de alta densidad (HDL) de 40mg/100ml; la glucosa en
ayuno es de 105 mg/100 ml y la radiografa de trax es normal. El
electrocardiograma muestra
crecimiento ventricular izquierdo.
Cmo debe tratarse a este paciente?

La HTA es un trastorno que suele ser


asintomtico
hasta
que
ya
es
inminente y hay dao de rgano
terminal.
Hipertensin esencial o primaria:
No es posible reconocer el origen.
Hipertensin secundaria: Hay una causa especfica que la provoca (10 al
15% presentan este tipo de HTA).
REGULACION NORMAL DE LA PA.
La PA es directamente proporcional al producto del riego sanguneo (gasto
cardiago) y la resistencia al paso de la sangre por las arteriolas precapilares
(resistencia vascular perifrica).
PA=

GC x PVR

SITIOS DE CONTROL ANATMICOS DE LA PA: Arteriolas, vnulas pos capilares


(vasos de capacitancia) y corazn. RIN.
MECANISMOS DE CONTROL:

BARORREFLEJOS
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
SECRECIN LOCAL DE SUSTANCIAS VASOACTIVAS DEL ENDOTELIO:
-ENDOTELINA: VASOCONSTRICCIN
-ON: VASODILATACIN

Todos los frmacos antihipertensivos actan al interferir con estos mecanismos


normales.
Barorreflejo postural: regulacin rpida de la PA, la distencin de las paredes
vasculares activa los barorreceptores carotdeos y aumentan la RVP y el GC.
Son sensibles a la disminucin de la PA.
Respuesta renal a la disminucin de la PA: Control a largo plazo. Mediante la
regulacin del volumen sanguneo, ocurre una absorcin renal de sodio y
aumenta el volumen sanguneo intravascular. La vasopresina tambin participa
en este proceso.

FARMACOLOGA BSICA DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS


Todos los antihipertensivos actan en uno o ms de los cuatro sitios de control
anatmico de la PA. De acuerdo a sus mecanismos se clasifican en:
-

Diurticos (eliminacin de sodio y disminucin del volumen sanguneo)


Hidroclorotiazida
Agentes simpaticolticos (Reducen la RVP, GC y aumentan la
capacitancia
venosa)
Bloqueadores Beta
Vasodilatadores directos (Relajacin del m. liso vascular y aumento
de
la
capacitancia)
Hidralazina
Frmacos que suprimen la produccin o accin de la
angiotensina (reduce la RVP y el volumen sanguneo).

DIURTICOS
Mec. De accin: Agotamiento de la reserva de sodio corporal. Aminora la PA
por disminucin del volumen sanguneo y el GC. Al principio aumenta la RVP
pero de 6-8 semanas se normaliza el GC y declina la RVP.
-

Los diurticos reducen la PA de 10-15 mmHg


Aplicados solos en pacientes con HTA esencial leve a moderada son tx.
Adecuado.
En HTA grave, se combinan diurticos con simpaticolticos y
vasodilatadores para controlar la tendencia a la retencin de sodio
causada por esos agentes.

Usos: Las tiazidas son apropiadas para la mayora de los pacientes con
hipertensin leve o moderada con funciones renal y cardiaca normales. Los
diurticos ms potentes (ej. Accin en el asa de Henle), como la furosemida,
son necesarios en la HTA grave en presencia de insuf. Renal, cuando la FG es
menor a 30-40ml/min. En la insuficiencia cardiaca o la cirrosis donde la
retencin de sodio es notoria.

Toxicidad: Agotamiento de potasio, agotamiento de magnesio, alteracin de


la tolerancia a la glucosa e incremento de lpidos sricos. Aumento de cido
rico (puede precipitar gota). Los diurticos ahorradores de potasio pueden
producir hiperpotasemia.

FARMACOS SIMPATICOLTICOS
Los frmacos de este grupo se clasifican con base en el sitio en el que influyen
en el arco reflejo simptico. Todos los frmacos que disminuyen la presin
sangunea por alteracin de la funcin simptica pueden precipitar efectos
compensatorios. Por lo tanto, sus efectos antihipertensivos se limitan por la
retencin de sodio y la expansin del volumen sanguneo, as que son ms
eficaces cuando se utilizan en combinacin con un diurtico.

FRMACOS DE ACCIN CENTRAL.


Mecanismos y sitios de accin: Reducen la emisin simptica desde el
centro vasomotor del tronco cerebral. Lo conservan y aumentan su
sensibilidad al control por los barorreceptores.
1.

2.

Metildopa:

Sintetiza metilnoradrenalina, que es un


agonista mediador de la constriccin simptica perifrica de las
arteriolas y vnulas. TX. PARA HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO.
Disminuye particularmente la RVP y la resistencia vascular renal.
Farmacocintica: semivida 2 horas., biodisponibilidad 25%,
dosis inicial sugerida 1g/dia. Efecto mximo 4-6 hrs Y persiste
hasta 24 hrs.
Toxicidad: sedacin sobre todo al incio de tx. A largo plazo,
lasitud persistente y alteracin de la concentracin mental.
Pesadillas y alteracin del estado mental, vrtigo y signos
extrapiramidales,
pero
son
relativamente
infrecuentes.
Galactorrea y prueba de Coombs positiva.

Clonidina:

Agonista parcial alfa. LIPOSOLUBLE.


Va IV, produce una leve elevacin de la presin sangunea,
seguido de hipotensin de mayor duracin. Su efecto se ejerce en
receptores adrenrgicos alfa del bulbo raqudeo. La clonidina se
une tambin a un receptor NO adrenrgico: receptor de
imidazolina
que
tambin
puede
mediar
efectos
antihipertensivos. Disminuye la RVP y mantiene el riego sanguneo
renal.
Farmacocintica: semivida de 8-12 hrs., biodisponibilidad 95%,
dosis sugerida inicial 0,2mg/da. Dosis mxima: 1.2 mg/da. Debe
administrarse VO c/12hrs.

Toxicidad: boca seca y sedacin dependientes de dosis. La


abstinencia de clonidina despus de un uso prolongado, en
particular en dosis altas (ms de 1mg/da), puede precipitar una
crisis hipertensiva que pone en riesgo la vida. Los pacientes
presentan, nerviosismo, taquicardia, cefalea y diaforesis despus
de omitir una o dos dosis del frmaco. Tx. Antagonistas de
receptores adrenrgicos alfa y beta.
3.

Guanabenz y guanfacina:

Comparten
efectos de simulacin que los receptores adrenrgicos alfa
centrales de la clonidina. No ofrecen ninguna ventaja sobre la
clonidina y rara vez se utilizan.

ANTAGONISTAS GANGLIONARES
4. TRIMETAFAN.
Obstaculizan de manera competitiva los colinorreceptores nicotnicos en
neuronas posganglionares en los ganglios simpticos y parasimpticos.
La mayor parte de ellos ya no est disponible en clnica por su toxicidad
intolerable en relacin con su accin primaria.
Toxicidad: simpaticlisis (hipotensin ortosttica excesiva y disfuncin
sexual) y parasmpaticlisis (estreimiento, retencin urinaria,
precipitacin de glaucoma, visin borrosa, boca seca, etc.).

ANTAGONISTAS ADRENERGICOS NEURONALES


Estos frmacos reducen la presin sangunea al evitar la secrecin de NA
de las neuronas simpticas posganglionares.
5.

Guanetidina: se usa rara vez por sus efectos txicos. El


guanedrel es un frmaco similar disponible en EUA.
Mecanismo y sitios de accin: Inhibe la secrecin de NA,
concentrndose en las vesculas de los NT donde la sustituye.
Debido a eso causa agotamiento gradual de las reservas de NA.
Farmacocintica: semivida 120h (5 das), biodisponibilidad 350%, dosis inicial sugerida: 10mg/da. Efecto mximo en 1-2
semanas. Lmite 25-50g/dia. Posiblemente requiera dosis menores
en pacientes con insuficiencia renal moderada.
Toxicidad: Hipotensin postural sintomtica y consecutiva al
ejercicio. Simpaticlisis intensa. Diarrea, crisis hipertensivas por
liberacin de catecolaminas en personas con feocromocitoma.

6.

Reserpina:

Alcaloide extraido de las races de la planta


hind rauwolfa serpentina. Es poco comn su empleo por sus
efectos adversos. Este frmaco ingresa con facilidad al cerebro y
agota las reservas de aminas bigenas.
Mecanismo y sitios de accin: Bloquea la capacidad de las
vesculas de los NT de captar y almacenar aminas bigenas, por
lo tanto existe un agotamiento de NA, Dopamina y Serotonina en
neuronas centrales y perifricas.
Farmacocintica: 24-48 hrs., biodisponibilidad 50%, dosis inicial
sugerida 0.25mg/da (lmite).
Toxicidad: Gran parte de sus efectos indeseados es resultado de
acciones en el cerebro o el aparato digestivo. A dosis elevadas
producen sedacin, lasitud, pesadillas y depresin mental grave.
Diarrea leve y clicos gastrointestinales, aumento de la secrecin
de cido gstrico.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ADRENERGICOS BETA


7.

Propanolol:

8.

Metoprolol y atenolol:

9.

Nalodol, carteolol, betaxolol y


bisoprolol: Nalo y carte NO son selectivos. Betax y Bisopr

tx. Para hipertensin y cardiopata isqumica.


Frmaco NO selectivo.
Mecanismo y sitios de accin: Reduce la PA por decremento
del GC. Inhibe la produccin de renina por las catecolaminas.
Farmacocintica: semivida 3-5 hrs. Biodisponibilidad 25%, dosis
inicial sugerida 80mg/da, mxima 80-480 mg/da.
Toxicidad: Sndrome de abstinencia (nerviosismo taquicardia,
intensidad de angina y PA).
Farmacos cardioselectivos
utilizados para el tx. De hipertensin. Tienen cierta ventaja en
hipertensos que tambin sufren de ASMA, DIABETES,
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA. El metoprolol provoca
menos constriccin bronquial que el propanolol.
Metoprolol: Se degrada de forma amplia. CYP2D6 con un
metabolismo elevado de primer paso. Semivida de 4-6hrs. En
liberacin prolongada se puede dar c/12h. Dosis 50-100 mg/da.
Atenolol: No se degrada de manera amplia y se excreta en orina.
Semivida de 6 h. Se dosifica generalmente 1 vez al da. Dosis:
50 mg/da.

son selectivos beta 1 y se degradan en hgado. Estos ltimos


pueden administrarse una vez al da. Dosis: nalodol: 40mg,
carteolol 2.5mg, betaxolol 10mg, bisoprolol 5mg. Los pacientes
con disfuncin renal deben recibir dosis menores de
nalodol y carteolol.

10. Pindolol, acebutolol y penbutolol: Efectos


antagonistas beta y vasodilatadores. Algunos se preparan en
mezcla racmica de ismeros. Reducen la PA por reduccin de la
Resistencia Vascular Sistmica (antagonismo alfa). El labetalol es
til para hipertensin en el feocromocitoma y las urgencias
hipertensivas. Dosis: 200-2400 mg/da. Se administra via IV
repetida de 20 a 80 mg para tx. De urgencias hipertensivas. El
carvelidol es til en personas con insuficiencia cardiaca que
padecen hipertensin. El nebivolol tiene propiedades
vasodilatadoras. Semivida 10-12h. 5mg/da inicial y aumento
hasta 40mg. Una vez al da.
11. Esmolol: Antagonista selectivo Beta 1, se degrada con
rapidez (semivida 9-10 min) y se administra via IV en solucin
constante. Dosis: 0.5-1mg/kg. Se emplea para el Tx. De
hipertensin transoperatoria y posoperatoria.

ANTAGONISTAS ADRENERGICOS ALFA1


12. Prazosina: produce sus efectos por bloqueo selectivo de los
receptores adrenrgicos alfa1 en arteriola y vnulas.
Disminuyen la presin sangunea por dilatacin de los vasos de
resistencia y capacitancia. Se observa retencin de sal y agua
cuando se administran sin un diurtico, y son ms eficaces cuando
se emplean en combinacin con otros frmacos, como un
antagonista beta y un diurtico. Se usa sobre todo en varones
con hiperplasia prosttica benigna e hipertensin
concomitantes. Semivida de 3-4 h. biodisponibilidad del 70%,
dosis inicial sugerida 3mg/da, mx 10-30 mg/da. Toxicidad
comunicada de los antagonistas alfa1 es rara y leve, incluye
mareo, palpitaciones, cefalea y lasitud.
13.Fentomalima y fenoxibenzamina son tiles para el dx. Y tx. De
feocromocitoma.

VASODILATADORES
Son tiles en la hipertensin, ya que relajan el musculo liso de las
arteriolas y aminoran la RVP. El tx. Con vasodilatadores no causa
hipotensin ortostatica o disfuncin sexual.Esta clase de vasodilatadores
incluye a:
Vasodilatadores orales: Hidralazina y minoxidilo para tx. A largo plazo
de la HTA
Hidrazalina: dilata las arteriolas pero no las venas. Semivida de 1.5-3h,
dosis habitual 40-200mg/da. Dosis cada 12 u 8 h. efectos adversos:
cefalea, anorexia, palpitaciones, sudacin y rubor. En dosis de 400mg o
ms causan un sndrome que asemeja a lupus eritematoso (artralgias
mialgias, exantema y fiebre).
Minoxidilo: Aumento de la permeabilidad de los canales de potasio
estabilizando la membrana en su potencial de reposo. Dilata las
arteriolas pero no las venas. Se utiliza en sustitucin de la hidralazina
cuando las dosis mximas de esta no son eficaces o en pacientes con
insuficiencia renal e hipertensin grave. Dosis 5-10 mg/da. Su uso se
vincula con la estimulacin simptica refleja y retencin de sodio y
liquidos. El minidoxilo por tanto debe emplearse en combinacin
con un antagonista beta y un diurtico de asa. Toxicidad:
taquicardia, palpitaciones angina y edema. Hipertricosis.
Vasodilatadores parenterales: nitroprusiato, diazxido y fenoldopam
para tx. De urgencias hipertensivas.
Nitroprusiato de sodio: tambien usado para tx. De insuficiencia cardiaca grave.
Dilata los vasos arteriales y venosos, reduce la RVP y el RV. Se capta con los
eritrocitos donde es degradado rpidamente y libera sus porciones de cianuro.
Semivida 1-10 min. Dosis 0.5ug/kg/min. Toxicidad: hipotensin excesiva,
acumulacin de cianuro, acidosis metablica arritmias, y muerte.
Diazxido: Dilatador arteriolar. Se degrada de forma parcial. Semivida
24h. Dosis 300mg en pqueas dosis de 50-150mg hasta alcanzar los
efectos deseados. Toxicidad: hipotensin excesiva, apopleja e infarto
miocrdico. Puede provocar angina, datos ECG de isquemia e insuf.
Cardiaca en pac. Con cardiopata isqumica. Inhibe la secrecin de
insulina del pncreas: tx para la hipoglicemia secundaria a un
insulinoma. RETENCION RENAL DE SAL Y AGUA.
Fenoldopam: dilatador arteriolar perifrico. Tx. Para hipotensin
posoperatoria. Agonista de receptodes D1 dilatando las arterias
perifricas y provocando natriuresis. Semivida 10 min. 0.1ug/kg/min.
Toxicidad: taquicardia refleja, cefalea y rubor. Contraindicado en
pacientes con glaucoma.

Antagonistas de los conductos de calcio: Verapamilo. Inhiben el ingreso


del calcio a las clulas arteriales del musculo liso. Poseen efectos
antianginosos, antiarrtmicos y antihipertensivos. Va IV.
Verapimilo tiene efecto depresor mximo sobre el corazn,
disminuyendo la FC y GC. Las dosis para tx. De HTA son similares a las
correspondientes en el Tx. De angina. Apropiados para el TX. DE
HIPERTENSION CRONICA.
Clevidipina: Hipertensin aguda durante la intervencin quirrgica
Nifeldipina: Hipertensin grave.
Nitratos: Se indican sobretodo en la angina de pecho.

INHIBIDORES DE LA ANGIOTENSINA
La angiotensina II tiene actividad de vasoconstriccin y retencin de
sodio. Tres clases de frmacos actan de manera especfica en el
sistema renina-angiotensina:
Inhibidores de la ECA: Captopril
Tiene accin inhibidora sobre el sistema renina-angiotensina y una
estimulante del sistema calcicrena cinina. El enaprilo se usa en
urgencias hipertensivas. Los IECA son tiles en el tx. De pacientes
con nefropata crnica e insuficiencia cardiaca. Metabolismo en rion.
Semivida de 2.2 h, dosis: 50-75mg/da, requiere dosis menores en
insuficiencia renal moderada. Toxicidad: tos seca, hiperpotasemia,
exantema cutneo, hipotensin grave y fiebre. CONTRAINDICADOS EN EL
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

Inhibidores competitivos de angiotensina en sus receptores (ARA):


Losartn
Son antagonistas ms selectivos, no tienen efecto sobre el metabolismo
de la bradicinina. RIESGO EN EMBARAZO. Tos y angioedema.
Antagonistas de la renina: aliskireno VO
Inhibidores del receptor de aldosterona: Espironolactona, eplerenona
COMO TRATAR LA HIPERTENSIN?

Valorar la cifra de la PA, edad del paciente, gravedad del dao orgnico
(si lo hay) y la presencia de factores de riesgo cardiovasculares.
Valoracin de la funcin renal y presencia de proteinuria.

Eliminar de ser posible aquellos frmacos que incrementan la PA


(simpaticomimticos,
descongestionantes,
antiinflamatorios
no
esteroideos, anticonceptivos orales y algunos productos de herbolaria).
TX. EXTERNO: Dieta baja en sodio, rica en frutas, vegetales y productos
lcteos bajos en grasa, moderacin de la ingestin de alcohol. Ejercicio.
EN URGENCIAS: las urgencias son relativamente raras. Pero ocurren en
gente que no tiene cuidado de su hipertensin o suspende sbitamente
su medicamento. Necrosis arteriolar. Encefalopata hipertensiva.
Convulsiones, estupor, coma e incluso muerte. Se indican
ANTIHIPERTENSIVOS PARENTERALES (en unas cuantas horas); tan pronto
como se alcance el control razonable de la PA debe cambiarse a
ANTIHIPERTENSIVOS ORALES. Frmaco de uso ms frecuente
NITROPRUSIATO DE SODIO. Fenoldopam, nitroglicerina, labetalol,
antagonistas de los conductos del calcio, diazxido e hidrazalina.
TX. OPTIMO REQUIERE 138/83 mmHg. Como punto terminal de la PA
optima en pac. Con HTA.

SOLUCION DEL CASO CLNICO


Dx. Hipertensin de etapa 1. Primero debemos determinar cuan urgente
es tratar la hipertensin. Existen factores de riesgo cardiovasculares
(antecedente de enfermedad coronaria temprana y colesterol elevado).
El marcado antecedente familiar sugiere hipertensin esencial. Sin
embargo debemos someterlo a pruebas de la funcin RENAL, TIROIDEA
y ELECTROLITOS SRICOS. Debe considerarse un ECOCARDIOGRAMA

para establecer si la persona tiene HVI secundaria a una enfermedad


valvular u otra cardiopata estructural distinta de la hipertensin. El TX.
Inicial puede ser conductual con cambios dietticos y ejercicio aerbico.
Pero la mayora de los enfermos requiere frmacos en este caso. DOSIS
BAJAS DE DIURETICOS TIAZIDICOS. IECA. Y ANTAGONISTAS DEL
CONDUCTO DEL CALCIO.
Debe pre-escribirse un solo frmaco para valorar de nueva cuenta al
paciente en un mes. Si requiere un segundo frmaco deber
acompaarse de un diurtico.