CAPITULO 2 9 EL SUENO Y SUS TRASTORNOS El estudie ciemtifico del suefio, que hasta hace muy poces aos era algo més bien aneedotico, ha ido cobrando una mayor importaneia en el panorama de ia Psicopatologia. Desde la década de los setenta, y ead vez con mas vigor, se ha puesto de manifiesto ia necesidad de que los profesionates de la saiud adquieran un conocimiento adecuado de los méto- dos de evaluacién y lt patologia del dor- mir, Existc una gran cantidad de altera- ciones especificas del sueio y, en algu- ros casos, incluso con serios peligros pa~ ra la vids del paviente. Sin embargo, no ha sido hasta las tres iltimas décadas cuando ha comenzado a desvelarse la naturaleza del dormir y el sofiar. Gran parte del conocimiento que hoy tenemos sobre el suefio es debido @ los estudios electroencefalicos que desde la década de los encuenta realizaron autores come Aserinsky, Dement. Kicit- man... ¥ gue tuvieron su continuacion Carmezo Vizourz, en Jos estudios clinicos, bioguimicos y neurofisiologicos Nevades x cabo por Jouvet, Kaies, ete, durance Ia década de los sesenta ‘A pesar de le gran cartidad de infor- macion existente en la actualidad sobre parametros bioldgicos. lz definicién del dormir viene todavia dada por sus ca- racteristicas conductuales. El suefio pue- de caracterizarse como un westado regu las, recurrente, facilmente reversible, ca- racterizado por una relativa tranquili- dad, por un gran incremento en el um- bral o en Ja respuesta & estimulos exter- ‘nos en comparacién al es‘ado de vi iKaplan y Sadock, 1981, p. 666), Esta definicion requiere varias matizaciones. En primer lugar, la tranquilidad no es uniforme a lo large de la noche. En se- gundo iugar, ef umbral para volver ai ‘estado de viilia o para simplemente res- ponder a un estimulo, depende de varios factores.Con los nuevos estudios sobre el sue- fio, ha cambiade radiculmente la con- cepcin que se tenia del mismo. El sueiio ya no se considera como un estado de pasividad, sino come un estado en el cual Ja actividad nerviosa ofrece un pe- tron diferente al de la vigilia, Ya no se considera que sea un estado que, aunque transitorio, se pueda comparar a la muerte, Conviene recordar que Hypnos, en lz mitologia clasica, era ef hermano gemelo de lz muerte. En Ia actualidad sabemos que mientras dormimos existe tuna gran y variada actividad, y que, ade- ‘mas, no estamos totalmente desconects- dos del mundo exterior, Es un t6pico comin sefialar que una madre pueda despertarse ante el llamo de su hijo, aunque quizas no se despierte ante rui- dos intensos de la calle; esto indica que Jas personas poseen algiin active meca- ismo para el filtraje semantico de la informacion, incluso cuando estén dor- ‘midas (al menos en ia etapa menos pro- funda del sueno). De hecho, estimulos ‘emocionaies (como, por ejemplo, pro- nunciar el nombre del durmiente) tienen una probabilidad mayor de provocar cambios en el EEG (electroeneefalogra- ma) 0 incluso de despestar al sujeto; io mismo sucede con ]os estimulos conside- rades como peligrosos (Fisher, 1973) Sin embargo, frente a lo que algunos métodos comerciales de ensefiatiza pro- ponen, el aprendizaje apenas es posible ‘mientras se duerme (Simon, 1964; Zim- ‘mer, 1988), ‘Antes de proseguir esta exposicion merece ia pena hacer una consideracion lingiiistica. En castellano no se distingue seminticamente entre el hecho de dor- mit y el de soar (la expresion «el sue- fiom ¢s claramente equivoca). Aunque el acto de dormir es independiente de que se suetie o no, con la palabra «sueion se denota tanto a dicho acto como a las TOLOGIA. ¥ PSIQUIATRIA imagenes que aparecen cuando Jormi- mos. No obstante, cuando er este capi- tulo nos referimos al suetio o a sus alte- raciones, en realidad estaremos aludien- do al fendmeno del dormir y no a los ensuefios a imagenes oniricas propias de ese estado, CARACTERISTICAS DEL SUENO NORMAL Los registros poligraficos y la obser- vacién conductual del individeo con los ‘medios més importantes para el estudic del suefio. Para la valoracion y registro de toda esta informacion, se dispone de criterios estindar unificados (Rech- schaffen y Kaler, 1968). Pero junto a ést0s, tienen relevancia también Ios pro- pios informes del individuo e, incluso, de Is persona que con | compacta el lecho. Caracteristicas electroencefalograticas Avalizando el patrén encetalogratica de un sujeto dormido (potigrama del sueiio o hipnograma) st han podido dis- tinguir una serie de fases dentro det pro- casi imposible permanecer en. vigilia continuada mas de cinco o seis dias se- guides. Esto pone de manifiesto que ei insomnio absoluto no existe. Por otro lado, el insomnio es basicamente un sin- oma subjetivo (Boskovec. 1982) y. por consiguiente, resulta problematico esta- blecer criterios objetivos definitorios pa- ra tales trastornes. De moto un tanto acbitrario, los investigadores del suefio han establecido una scric de criterios diagnosticos que ayudan a defini el fe- nomeno. Sein estas reglas, una persona tendria «insoromio» si presenta alguna de los tres criterios siguientes durante al menos trés noches por semana y con tuna duracion de varios meses: 1. _Latencia del sueRo inicial de mas de treinta minutos, 0; 2. Estar mis de teinta minutos des- pierto durante la noche, 6; 3. Menos de seis horas y sueio en la noche. media de Ademis, se requiere que estos sinto- ‘mas repercutan sobre el estado de énimo y la fatiga diurna del sujeto (Lacks, 1987} dado que, en caso contvario, nos frallariamos frente a un caso de insonine sano, ¢s decir, una persona en la que uma cantidad escasa dé suefio le es suficiente para sentirse deseansado y no le causa ‘mayor problema, Resulta imposible determinar una cantidad de sueio minimo para las per- sonas, de modo que podamos determi nar «objetivamente» quién sufre insom- rio De hecho, los patrones culturales han cambiado. En la actoalidad, tanto los nifios como los jovenes, probable- mente duermen entre wna y una hora y ‘media menos que a principios de siglo, y a gente en nuestros dias se encuentra «hambrienta» de dormiz (Webb y Ag new, 1975}, Ademés existen enormes va- aciones individvales, En. efecto, mien- tras que hay personas que a pesar de dormir de siete a ocho horas se quejan de insornio. (ilamudos pseudoinsommes en vigjas terminologias), hay otros indi viduos que @ pesar de dormir de tres a cuatro hotas diarias, no consideran esto probiemitico y viven normaimente (in- somnes sano} Hartmann (1977) recoge una serie de estudios propios en los que se ha com- parado el tipo dé suefio y Is personali- dad de los sujetos normaies que habi- twalmente duermen poco (seis horas 0 ‘menos) con los que habitualmente duer- men rucho (nueve horas o més). Resu- miendo los resultados, se puede concluir que: 4) Los sujetos que duermen poco y Jos que duermen mucho presentan la misma cantidad de sueno de ondas len- as, 4) Las personas que duermen mucho presentan el doble de tiempo en suetic REM y mas suefio en fase 2 que los que suermen poco, y: Los sujetos que duermen poco, ademas de sentisse mas descansados tras el sueho que el otro grope, parecen sez personas mas eficientes, enérgicas y or- genizades, mientras que las personas que duermen mucho tienden a tener una cteatividad, sentido critic y original dad mayeres. En cuanto a las diferencias en personalidad entre estos dos grupos, no hay datos definitivos. Mientras que algunos autores han hallado que ios in- dividuos que duermen macho son mas dleprimidos y ansiosos, otras antares no han encontrado ninguna diferencia sig- nificativa (Hartmann, 1973). ‘Las quejas del insorane estan justifica- das, Ademés de a sensacién intensa de fatiga, de una carencia insuttible de cenergia, y de falte de controt sabre su i EL SUERO Y SUS TAASTORNOS vida, existe evidencia de que estes perso- ras pueden tener muchos mas proble- ‘nas laborales que Jos demas (Johnson y Spinweber, 1983), A diferencia de las personzs normales, los insommes pasan muy frecuentemente de fase 2 a vigilia o fase i, en vez de contingar hacia fases més profundas del sueio (véase figura 2) Ademis, al con ttario de lo que sucede con las personas que duermen bien, cuando 2 los insom- nes s¢ les despierta en Is fase 2, no tienen la sensacion de estar profundamente dormidos (Havri y Olmstead, 1983). Por etre lado, estas personas tienden a so- breestimur Jo que tardan realmente en dormirse y presentan una gran variabiti- dad de uria noche a otra, lo que kes pue- de incrementar su malestar subjetivo (¥an Oot et ai, 1984} Una de as distinciones mas titles en cuanto ul tipo de insomnio, es la que hace referencia al momento cronolégico en que s produzca. De este modo se iferencian tres tipos de insomnio: Jasomnio inietal’ consiste en un aumento de la latencia del dormir ©, en otras palabras, en una dificultad para quedarse dormido al principio de la n0- che, Es ef insomnio més frecueate y es caracteristico de los estados de preocu- pacion y ansiedad. Aproximadamente el 75 por 100 de ios inscmnes padecen este tipo de insomnia (Lacks, 1987). No obs- tante, es frecuente que una misma perso- ‘na muestre simultimeamente los tres tie pos de insomnio que aqui se deseriben (Gonzalo, 1976; Kales et al, 1982) Insommio. intermitente: consistes en un namero elevado de despertumientos a fo largo de Ja noche Insomnto tardio: caracterizado por- que el sujeto se despierta muy pronto y no vuelve a dormirse, Es un (po de it somnic caracteristico de Jas depresiones braves. En la ecaluacién del insomne hemos de indagar sobre el tipo de insomtnio y recabar datos no sélo a partir dei propio paciente, sino de sus familiares. Asimis- mo. dependiendo del tipo de problema gue manifieste, puede hacerse necesario efectuar un andlisis poligrifico en un la- oratorio de sueiio. Adeinas del natural examen fisico, se hace imprescindible un ninuefoso estudio anamnésico sobre los riimos de comida, mimo de trabaio, dod, situaciones ambientales. ete. Este lime aspecto es de gran importancia, pues en un considerable porcentaje de casos encontraremos hibitos de sueno poco «higiénicos» (por ejemplo, tomar alcohol o bebidas estimulantes antes de ir a la cama) que son clementos poten- cialmente iniciadores 0 mantenedores del insomnic —véase ja tabla S—. A continuacién, revisaremos 12s principa- les subcategorias de los TIMS de acuer- do a la clasificacién presentade anterior- mente, Psicotisiolégico Aproximadamente un 15 por 100 de Jos pacientes con TIMS gue acuden a clinicas de los trastornes del sueiio, pa- deven este probiema (tabla 4}, si bien estas cifras considerablemente mayores cen clinicas no especializacas (Hartmann, 19886}, En estos casos no kay ninguna aleracion (neurologica, ambiental...) que justifique el insomnio. EL insomnio psicofisiologico es a me- nude denominado «primarion en otras ), realizada en el laborato- rio de suefio, es de especial utilidad, da- do que un individuo con qucias de som nolencia diurna no tendra problema en quedarse dormido en (odas las ocasiones ‘en menos de cinco minutos (frente a 108 diez a doce minotos que tardaria una persona normal en citcunstancias nor- males) (Lacks, 1987). El diagnéstico deberia exetuir ademas algunas condiciones inductoras de hipersomnia diusna. Asi, el bipotiroidis- mo, algunas lesiones hipofisiarias, tali- rmicas y del tercer ventricuto, las encefali- tis letargicas, el consume de alcohol y Ja abstinencia de anfetaminas, la menstrua~ cidn, las Fenotiacinas en altas dosis, etc. (Kales et al, 19824; 1981; Gonzalo, 3976) pueden’ ser frecuentes causas de somnolencia. Fl hipersomnio es una consecuencia también habitual de los traumatismos craneales. En estos casos, cl hipersomnio puede manifestatse entre seis y dieciocho meses después del trau ma, desapareciendo posteriosmente de modo progresiveee PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA,¥ PSIQUIATAIA Asociado al uso de drogas y alcohol Muchos fismacos pueden favorecer la aparieion de estados de somnolencia diuma (Roth et al, 1988). En este apar- tado se encuentran algunos depresores del SNC thipndticos sedatives con una alta vida media) y también, paradojica- mente, algunos estimulantes del SNC: en efecto, la retirada de sustancias como las anfelaminas favorecen tales estados. Asi: mismo, Jos antihisteminicos.(especial- mente tos mas Iiposolubles, como los Hy) y los antihipertensives (como la re- serpina, clonidina, metildopa) pueden producir somnolencia. En cuanto a los Ddeta-bloqueantes, aunque suelen produ- cit fatiga diuma, no esta demostrado que produzean somnolencia. Asociado a déticits respiratorios Los TES debidos a deficits respirato- ios eran denominados como el wsindro- me de Pickwick» (nombre que deviene de un personaje —Joe— que aparece en «Los papeles péstumos del Club Pick~ wick», de Dickens). Este sindrome esia- ria caracterizado por crisis de suchio Fe. obesidad y cianosis, Sin embar- go. en ta actualided sabemos gue este término no es adecuado. Tan sélo un § por 100 de los pacientes con este TES sulren obesidad (Zimmer, 1988), de mo- do que el exceso de peso no debe consi- derarse. en rigor. un signo caracteristico de las personas que sufren esta hiper= somnia de origen apnoico. Como hemos sehalado anteriormente, el diagnéstico de TES o de TIMS dependera de sila queja subjetiva del paciente es hipersom- io diurno © insomnia, Narcolepsia Desde el siglo pasado existen descrip- clones de este peculiae cuadro de biper somniar (Mendelson et al, 1977. La arcelepsia se caracteriza por una gran soranolencia divrna, acompaiiada por araques diarios 0 casi diatios de sucio de uno 4 quince minutos, tras los que et individuo se siente repuesto durante al- gonas horas («periodo tefractarion). A diferencia de Ix hipersomnia normal, es- tos ataques de suefio son icresistbles y pueden aparecer en cualquier situactin (mientras ei sujeto esta andando, co- miendo o haciendo el amor). El patrén poligrifico del sueiio de es- las personas presenta anormatidades. En efecto. 6n la mayoria de tas ocasiones, ef EEG demoesira que nada mas quedarse dormido, el sujeto entra en una fase REM, tanto en el sueio nocturno como en cl diumo (Kates et al, 1982: Van Oot etal, 1984), Ademas, ef suefia noctuena de estos pacientes cs bastante ligero irregular. Por tanto, en la evaluucion de la nar- colepsia es muy conveniente efectuar un registro poligrifico de] suedio. La tra ibn directa del estado de vigibia a la fase REM puede considerarse una caracteris- tica diagnostica inequivoce: asimismo, el TLSM es itil para evaluar ¢] grado de activacion diurna, En general, estos re- gistros demuestran cfectivamente que las personas coo narcolepsia tienen un sue- fio de baja calidad en el que son frecuen- tes episodios de mioclonias, trustornos respiratorios, ete. Jo que contribuye a su hipersomnia durante el dia (Serima et al, 1985), La narcolepsia es mas frecuente en. los hombres. Aparece_normalmente entre ios quince y veinticineo aitos de edad. de modo insidioso, y tiene un curso cranice (Kaies et al, 1982b}, La citra estimada de prevalencia puntual en la poblacion €8 de 3-4 personas de cada 10000. Casi con toda seguridad, existe un compo- nente heredilario en esta enfermedad ELSUERO ¥ SUS TRASTORNOS a8 De hecho, en algunos laboratorios se dispone de linajes hereditarios de este cuadre en caballos y perros. Parece que ia narcolepsia podria transmitirse me- diante un gen recesivo autosémico (Ba- ker et al, 1983) Junto al sintoma principal de los ata- ques de suefio, la narcolepsia suele acompafarse de unos sintomas acceso ries. De hecho, aproximadamente el 75 por 100 de las pacientes presenta aigune de estos otros tres sintomas (Mendelson et al, 1977, Van Oot, 1984; Karacan y Howell, 1988) Caraplejia. Consiste en una pérdida parcial o totai del tono muscular. Puede oscilar desde una sensacion de flojedad ‘en aigunos musculos aislados tbarbilla, rodillas ete.) a una total flaccide? corpo- zal (con la excepcion del diafragma y los misculos oculares) que puede evar al sujeto al suelo. Estos episodios pueden durar desde treinta segundos a guince- treinta minutos y no bay pérdida de conciencia. La frecuencia de estos. ata ques también es variable. Mientras que algunos pacientes lo padecen una o dos veces en el transcurso de su vida, en otros suceden varias veces al dia Junto a la somnolencia, la cataplejia es el sintoma mais frecuente de la narco- lepsia, La combinacion de estos das sin- tomas se observa aproximadamente en el 75 por 100 de Jos sujetos narcoiépti- cos. La cataplejia es muy a menudo de- sencadensda. por alguna manifestacion emocional intensa del propio paciente lira, reacciones de sarpresa 0, sobre to- do, risas) Imigenes hipnagdgicas « hipnopompi- cas. Se dan con gran intensidad en el 30 por 100 de los pacientes y normal- ‘mente tienen un contenide atemorizante (por ejemplo, percibir un objeto o una persona sobre el propio pecho}. A veces, si este es el sintoma dominante (lo que sélo suvede en un 3 por 100 de los nar- colepticos), se puede diagnosticar inco- rreetamente una esquizofrenia (Mendel- son et al, 1977), Pardiisis motora. Consiste en una angustiosa incapacidad de moverse justo al dormirse 0 ai despertarse, Estos ata- gues tambien pueden durar de segundos a algunos minutos y se presentan unas 2-3 veces al mes por término medio (Ka- racan y Howell, 1988). La parilisis mo- tora a menudo se da en combinaciin on alucinaciones hipnagogicas 0 hipna~ ogicas, Jo que sume a la persona en un Intenso estado de terror (Mendelson et al,, 197). Sin embargo. a diferencia de lo que sucede con la cataplejia, se puede facilmente sacar a la persona de ese esta- do tocandole 0 acabando de despertarle. Estos tres. sintomas. accesorios, en combinacion con el sintoma principal i la denominacién de téirada nar- coléptica. Tan sélo un 15 por 100 de los narcolépticos presentan ios cuatro sinto- mas. En la historia natural de ia enfer- medad, el primer sintoma que aparece son Jos atagues de sueiio y en el trans- ‘curso del tiempo, a veces aiios, pueden ir apareciendo el resto de ios sintomas. Aunque a veces se ha seftalado que cxisten ataques de narcolepsia en encela- Tits, slteraciones por hipoxia cerebral, arterioesclerosis, ele, no parece que tales cuadros sean aurénticas narcolepsias (Mendetson et al, 1977 y Howell, 1988). De hecho, la etiologia de la verdadera narcolepsia es desconocida. La investi gacién etiologica apunta a la existencia de un fallo en los sistemas de control de! sueio REM. La pérdida del tono mus- cular y Jas imagenes oniricas tipicas del cuadro, podrian set datrusiones en esta~ dos de vigilia de componentes caracte- risticos de la fase REM (Mendelson et200 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA, ¥ PSIMUIATRIA a1. 1977), No obstante, parece dificil ha- Luar an mecanisme patofisiolégico co- mon de todos los sintomas observables en este complejo cuadro. De hecho, la cataplejia y la somnolencia, los dos sin- tomas mas frecuentes, no aparecen con- Juntamente en el curso natural del tras torno y, ademds, las bases bioguimicas y neuroanatémicas de ambos son diferen~ tes (Karacan y Howell, 1988) ‘La inmensa mayoria de estos pacien= tes sufre graves deterioros de su vida aboral y afectiva (Dement, 1983). Antes de recibir el diagndstico correcto, son personus acusadas de pereza, fita de in- terés, etc, ¥ las autocuipabilizaciones y Ia sensacion de falta. de control sobre su Vida son muy frecuentes. Por otro lado, fen aquellos pacientes en los qué son fre- ccuentes las crisis calapléjicas, se observa una johibicion emocional voluntaria con el fin de disminuir la probabilidad de {ales crisis. Por todo ello, esta enferme- dad requiere ayuda psicoterapéutice (Hartmann, 39889) E] tratamiento actus! es basicamente sintomatico y de tina eficacia relativa, Su ‘objetivo es aliviar Ix somnolencia diurna mediante estimulantes centrales (por cjemplo, metilfenidato) en dosis baias, 0 disminuir las erisis de cataplejia median- te antidepresivos trieiclicns (que teducen el sueio REM) El resto de los sintomas apenas es tratable de modo efectivo (Van Oot et al, 1984; Hartmann, 19880: Roth et al, 1988). Ausencia de anomalias TIMS En estrecho paraletismo con la etasifi- cacion de los TIMS, en este apartado st da cabida tanto a las personas que duer- men mas de lo normal (mis de nueve @ diez horas diarias) y no ies supone nin- ‘Bin problema objetivo 0 subjetivo, co- ‘mo aqueilas otras que se quejan de dor- amir mucho a pesar de que objetivamente {chipersomnes subjetivosn} Este tipo de subgrupos son mucho me- nos frecuentes que los correspondientes la categoria del insomnio, es decir, in- sommes sanos ¢ insoranes subjetivos, res- pectivamente, Trastornos del ciclo Suefio-Vigilia (TSV) En esta categoria se incloyen aquellas condiciones en las que, a diferencia de Jas TIMS y los TES, no hay nevesari mente un deterioro en ia calidad, canti= dad o estructura del suet, sino una in- capacidad para dormir en el momento deseado y una dificultad concomitante para permanecer despierto a otras horas (Cacisler y Allan, 1988). Hay personas en las que su ritmo car- disco de suciio-vigilia se ha «movidon hacia un periode de tiempo no conven- ional. Para estos individuos, que 10 tier nen ninguna dificultad en dormir bien a «sus» horas, la eronoterapia (@l teajuste horario} o la fotorerapia (sesiones de luz atificial intensa}, puede ayudarles a rea- Justar su horario, Una tecnica eficaz, en estos casos, sucle ser el pedisles que cada dia retrasen una o dos horas el momen- to de irse a la cama hasta que éste coin- ‘ida con la hora socialmente aceptada «Lacks, 1987). Conviene resaltar que, en general, la administracién de estimulan- tes o hipnoticos en los TSV no esta indi- cada y, de hecho, puede empeorar ¢l problema (Czeisler y Allan, 1988) Las dos condiciones transitorias mis conocidas son los trastornos producidos por los vuelos transocednicas (especial- mente de Este a Oeste}, ¥ los ocasiona- dos por los tusnios laborales rotatorios. Aunque los primeros son mis anecdoti- EL SUERO ¥ SUS TRASTORNOS a7 cos y afectan a en nimero relativamente escaso de personas durante un tiempo limitado (alrededor de una semana), es- tan generando una cantidad notable de sofisticada investigaciOn en ia actualidad para disefar estrategias preventivas de intervencibn sobre esta ruptura de tos ritmos circadianos (vease Zimmer, 1988). Un aspecto de consecuencias econé- ricas y psicoldgicas mas importantes es el dc los trastornes por los lurnos rota torios que exijan trabajar de noche du- ante algin periode. Aproximadamente un 30 por 100 de ios trabajadores de FE.UU. estén expuestos a este horario alguna vez al aio y cifras semejantes se dan en Europa (Czeisler y Allan, 1988; Zimmer, 1988). Es habitual que los tur nos sean de dos mafianas-dos tardes-dos rnoches, lo que puede tener efectos devas- tadores sobre el sueio, especialmente en las personas menos jévenes 0 con una historia previa de trastornos del sueft. Los efectos de este esquema laberal pue- den tener cepercusiones importantes en los trabajadores (fatiga, insomnio, ete) ¥, sorprendentemente, apenas ha eecibido atencion por las propias empresas, Tam- bién para este problema comienzan a aparecer modelos de intervencion que imizan jos efectos de ia rotacién ho- rarva (Zimmer, 1988: Czeisier et al 1982; Czeisler ¥ Aller, 1988}, Parasomnias Bajo este epigrafe se encuadran una serie de conductas, 0 sucesos, que acon tecen durante cl dormir, sin que haya propiamente una alteracién cuantitativa ‘importante del dormir en si mismo. Es- tas_conductas. (sonambulismo, pest Tas, etc) afectan al $ por 100 de ta por blacién norteamericana de modo signi cativo (Hauri, 1982}, La mayor parte de clios se dan en la infancia y tienden a desaparecer esponténeamente con el paso del tiempo. De hecho, como preambulo de este upariado, conviene sefialar que William Dement, uno de los mis prest giosos cientficos del estudio del suerio, ‘opina que en general estos trastornes «. no deberian ser tratados bajo ningiin conceptc... Le mayoria de los Iratamien- tos son ineficaces y producen en el nifio una angustia innecesaria. EI dimico reme- dio es la paciencian (véase Zimmer, 1988, p. 117). No obstante, si el proble- ma se da con mucha frecuencia o inten- sidad, hay tratamientos médioos o de te- rapia de conducta especialmente indica- dos (Haslam, 1988} Sonambutismo La deambulaci6n, o et incorporarse en Ja cama mientras se esti dormido, ¢5 ua fen6meno tipico infantil. Es la parasom- ria mas frecuente: el 15 por 100 de los nifios alguna vez To han padecido (Ka- Test et ab, 1968), especialmente de los rnueve a doce afios de edad. El sonambulo estd ajeno a lo que le rodea, aunque sea capaz de andar 0 rea- lizar alguna actividad motora sencilla {por ejemplo, ponerse los zapatos). E} episodio suele acontecer entre la primera y iu tercera hora del sueio y dura nor- malmente entre treinta segundos y trein- ta minutos, siendo raro tener mas de un episodio en la misma noche (Karacan, 1988}. Aunque es dificil despertar al so- nambulo, se le puede hacer yolver a la cama con tranquilidad, A la manana si- guiente hay una amnesia lacunar (otal de los sucedido. ‘Conviene diferenciar Jos espisodios de senambulismo de las deambulaciones nocturnas epilépticas. En éstas el sujeto € menos reactivo a fos estimulos exter:ase FSICOLOGIA MEDICA PSICOPATOLOGIA. ¥ PSIOLIATRIA ‘nos, aparecen extrsios movimientos musculares, y rara vez vuelve por su propio pic 2 ia cama (Kales et al, 19824). El sonambulismo no guarda te- lacion con la inteligencia, ni tiene mayor importuncia (excepto el potencial peligro de ia propia deambulacion en unas cit- cunstancias como estas). Aunque €n los nifios no hay ningin correlate psicopa- tologico observable, en los sonambulos adultos no es infrecuente apreciar algin Lupo de alteracion psicopatoligica (Kales et ai, 1977, 19824). Como la mayoria de las parasomnias, ‘el sonambulismo se produce cuando el sujeto esta en fases profundas del sueto na REM. El patron de la fase 4 se con- jerte al comienzo del episodio en un registro tipico del sueBo ligero 0 de un estado tranquilo de vigilia, Factores que, como Ja fatiga, incrementin el sueio profundo tfases 3 y 4}, pueden incremen- {ar ls probabilidad de aparicion de epi- sodios de sonambulismo en individuos predipuestos a este trastorno. En cuanto al tratamiento, pequofas dosis de benzodiazepinas, al reducir fa- ses de sueie profurdas, reducen conco- mitantemente la Irecuencia de los episo- dios. Ademas, aunque no hay estudios controlados sobre la eficucia de las psi- coterapias de apoyo, Ja informacion de- tallada a los padres, al propio nifio, ctc, es un factor ansiolitico importante (Ka- Jes et al, 19824; Karacan, 1988; Haslam, 1988). Pesadillas Las pesadillas consisten en un suchio angustioso. Al tener un contenido onici- co, se dan fundamentalmente en perio- dos REM. Acontecen normalmente en a segunda mitad de la noche, es decir, cuando hay una mayor proporcion de fases REM (figura 2). Son mas frecuentes entre los ocho a diez aftos de edad y su incidencia es igual en varones que en hembras. Normalmente no requieren ingin tratamiento. Aunque los datos son un tanto coniradictorios, es posible que lus personas normales que padccen frecuentemente pesadillas sean mas crea- tivas y vulnerables (Hartmann, 1988a) Ei contenido de las pesadillas puede estar afectado por las experiencias que vive la persona durante la vigilia. A: por ejemplo, los sueios de violencia y muerte son mas frecuentes €n pacientes depresivos suicidas que en otros pacien tes (Firth et al. 1986). Igualmente, las personas torturadas fisicamente suelen tener pesadillas reiterativas sobre el te- ma (Petersen et al, 1985). Las pesadillas también pueden ser un sintoma precoz. de la aparicion de crisis psicopatolagicas, En efecto, antes de la aparicion de un brote psicdtico, en mu- chos esquizofténicos sueie observarse un aumento en la intensidad y nimero de pesadillas nocturnas (Kales et al. 1982a). Dado el cardcter disforico de las pesa- dillas, en algunos casos pueden contri- * buir a aumentar ef miedo al insomnio. Aunque en general no requieren. (ata- miento, las pesa batibles con supresores selectivos de la fase REM (por ciemplo, benzodiazepi- nas). Sin embargo. su uso 8 peligroso por ci probable efecto de dependencia fisica y psicolégica. En efecto, cuando estos hipnoticos dejan de ingeritse, sue- Jen aparecer efectos rebote del suciio REM durame dos 0 tres noches. Si no 3¢ visa a Ia persona de este fendmeno y fa medicacion se retira abruptamente, ex- perimentard unus cuantas noches de in- tensas pesadillas y sucfio axitado, lo que «confirmara» la utilidad del farmaco, De ‘este modo se incurre en un circulo vicio~ EL SuEWO ¥ sus TRASTORNOS a9 $0 adictivo de dificil solucion (Kates et ah, 1983), Terrores nocturnos A veces recibe Ie denominacion de lncubus» en adultos 0 «pavor noctur- ‘tus» en ciflos. Son episodios en Tos que el individuo manifesta un silbito ataque de terror, presentando una gran agita- cién, midsiasis. incorporacién en Ie ca ma, sollozos, y es muy difici! tranquiti- zarle y despertarie. Su duracion puede ser de breves segundos o llegar hasta vyeinte minutos. La sensacion que habi- tualmente se experimenta es de ahogo, © de estar aprisionado. En los adultos, el cuadro suele ser mucho menos aparato- 80 que en los nifios: generaimente hay tun ligero sobresaito, pero se vuelve a dormir y por }3 mafiana no recuerda nada del episodio (Kales et al, 1982a). Normalmentc el episodio no vuelve a repetirse durante la nocke. Los terrores snoclurnos afectan a un 3-4 por 100 de la poblacion (Karacan, 1988), ‘Los terrores nocturnos han de diferen- ciarse de la pesadilias por varias razo: nes. 1. Los terrores suelen aparecer en el primer tercio de la noche y las pesadillas suelen suceder en la segunda mitad de la noche, 2. Los terrores manifiestan una acti vacién emocional mucho mis intensa, 3. Los terrores no se deben a suetios alemorizantes, puesto que normalmente aparecen desde las fases 3-4 Aunque en los terrores nocturnos no hay componcntes oniricos, existen casos intermedios entre jas pesadillas y los te- rrores nocturnos: las denominadas pesa- dillas: post-trawmiticas. En estos casos. hay una gran agitacién acompaiuds de suefios aterrorizantes, y pueden produ- cirse después de haber vivido un suceso aliamente traumatico (un terremoto, una violacién, etc.) La psicoterapia pue- de ser especialmente itil para ayudar a elaborar la situacion de la persona que las sufre (Hartmann, 19882), De modo semejante, en los ihtimos aos ha co- menzado a suscitar interés el estudio de Jos denominados «sofiudores violentos», casos muy infrecuentes de personas que tienen pesadillas que se manifiestan con ‘una gran agitacion y violencia exterioces ¥ que causan grandes molestias sus compaiieros de cuma (Schenck et al, 1986). A diferencia de las personas que expe- rimentan pesadillas, los que padecen te- Frores nocturnos no tiene ninguna ca- sacteristica psicolégiea comin. Para su tratamiento, a veces se adiministran ben- zodizepinas en dosis bajas con el fin de reducir la cantidad de suefio profunde. Sin embargo. hay que tener ciertas cau- telas, pues la abstinencia det psicofarma- 0 puede producir fendmenos de terror aumentadas (Hartmann, 19884) Al igual que sucede en el sonambalis- mo, el terror nocturne se caracteriza por tuna descarga de los sistemas autonémi- 08 y motores producida en tas fases 3 y 4 del steno, sin que el sujeto Megue @ despertarse por completo. Asi pues, es posible que estos trastornos tengan un crigen comin que hoy dia desconoce- mos. En general, los terrores nocturnos son crisis sin importancia que, especial- mente en los nifios, no deben erear nin- ‘guna preoeupacion, pues tienden a desa- parecer con 1a maduracion, Enuresis: ‘Aunque la gente piensa que la enure- sis nocturna est ocasionada por un sue-260 ing aterrorizante, Jo cierto es que aparece casi siempre en la fase 4 {fase no REM) del sucio, Lo que sucede es que 18 hu- edad, si el sujeto nose despierta, se incorpore a los suefios (Gastant: y Broughton, 1965). Tambien en contra de Jo que a veces se ha afirmado, el suehio de igs personas enuréticas no es mis pFO- fundo que el del resto (Karacan, 1988). Naturalmente, hablamos de «enure- sis» cuando el nifio ya es capuz de con- trolar sus enfiteres. es decir, hucia los tres 0 cuatro afias de edad, aunque es normal la enuresis ocasional hasia los seis o siete aos de edad, La enuresis es también un fenémeno relativamente fre- cuente. Se cree que la xenuresis secunda- ria» u ocasional se da en aproximad ‘mente un 3 por 100 de ta poblacion adulta (Kales et al, 1983). ‘Aunque Ia etiologia puede ser organi- ca (por ejemplo, diabetes, inleeciones re- rales, capacidad reducida de la vejira, etc), 1o mas habitual ¢s fa ausencia de ales factores. En generai, la ctiologis or- pinica supone un poreentaje infimno de Ips casos (Bragado, 1984, La enuresis es mas frecuente en mios que en nifias y. gunque no tiene ninguna importancia médica, puede convertirse en un grave problema psicoldgico para el nie o ef adulto por la verguenzz y autoculpabili- zaciones infundadas que ocasiona. En. el tyatamiento de este problema son suma- ‘mente eficaces los métodos de terapia de conducta come, por ciemplo, el spi stop», um aparato que despierta al atfio con un pitido cada vez que moja la eaina (Wawes, 1973: Bragado, 1984), aunque ef rmecanismo de su eficacia aiin no esté del todo claro (Karacan, 1988) Somnitoquia Hablar durante la noche es un fen6- ‘mene infantil normal; se da en un 15 por \oUIATRIA 100 de los escolares. Aunque es un 'end- meno que puede aparecer en “odas las fases dei suefio, sucle darle en la fase 1, es decir, en la Uransicion vigilia-suedo «Vazquez, 1983). ED hecho de que las personas que ha- blan durante la noche normalmente pre- sentan también otras trastornos (por ejemplo, sonambulismo 0 terzores noc ternos), duce a pensar en la posibili- dad de que los factores genéticos sean importantes en estos trastornos (Webb y Campbell, $983), Le somailoguia es un fendmeno anecdotico desde ei punto de vista clinioo. No se relatan los sueiios ni se reveian secretos intimos, sino que $2 eralmente el contenide se reficre a he- chos cotidianos de la vida del sujeto. como ha puesto de manifiesto el exhaus. tivo estudio de Arkin {1981}, en eb que se transcriben fextualmente cientos de ver balizaciones nocturnas. Bruxismo Este fenémeno consiste en el rechinsc de dientes. Aunque puede darse tanto en la vigilia como en el suefo, el bruxismo nocturne es considerado el mis genuine F} bruxisma diurno probablemente esta mas usociado a estrés, mientras que ct nocturne parece deberse mas 2 compo- entes genéticos. Este fenomeno es bas- tante ftecuente en la poblacion: wn 5-20 por 100 de la gente, de ambos sexos, parece manifestar ocasionalmente ests conducta (Moss, 1984}, Factores como ta ansiedad y la ingesta de alcohol agu- dizan estas crisis. El bruxismo no es producto de pingtin sueiio atemorizante, dado que normal- mente aparece en fases no REM. Sucle parecer en fases de transicion del sucbo profundo a las fases de suefio ligero (1 y 2), Aunque es un problema menor, pue- EL SUENG ¥ SUS TRASTORNOS 5 Ge Hlegar a ser molesto para el compafie- ro de cama y, a veces, producir dolor facial y un deterioro de las piezas denta- les. Los registros noctucnos de EMG po- rien de manifiesto la existencia de movi- mientos ritmicos, perfectamente sincro- niizados, de los miisculos maseteros (Cannistraci y Fine, 1984) En el diagnéstico han de excluirse la cpilepsia_y Ios problemas dentaies. En cuanto al tratamiento, en los casos mas severos se han empleado tratamientos dentales (aparatos que impiden el rechi- carsiento, 0 bien limar algunos dientes) y tratamientos. psicoldgicos (relajacion. biofeedback, 0 desperter al sujeto cuan- o comienza a rechinar Jos dientes), Sin embargo, faltan en este rez investiga- siones y estudios terapeuticos bien con- troledos (Moos, 1984) ET becho de que el bruxismo aparezca en clupas de transicién nocturna que ste ponen una activacién progresiva, sugiere Ja hipotesis de que el bruxismo aparece cuando gente vulnerable a este trastorno se expone a situaciones de aumento del «arousaly (como de hecho oeurre con la transicion hacia fases mas ligeras de sue- fio o en sitmaciones de ansiedad en Ia vigile). EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUENIO En este apartado no efeetuaremos un repaso sistemitico de ias alternativas te- rapéuticas de los trastornes del sueio (véase Roth et al. 1988). Simplemente sfectuaremos unas’ bieves vonsidleracie- nes generaies respecto al uso de los hip- néticos (barbitarieos y, sobre todo, ben- zodiazepinas) y, por tltimo, sefialaremos algunas otras estrategios terapeuticas al- ternativas. Es bastante dificil lograr un equitibrio adecuado en la administracion de los farmacos inductores del suefio. Aigunas de estas drogas estan contraindicadar para determinadas caracteristicas aso. Ciadas a problemas del suefio (por ejem- plo, apneas nocternas) y, por el contra rio, algunas drogas ities para aliviar es- tas caracteristicas (por ejemplo, estimy- antes respiratorios) favorecen el insom- ‘nio nocturne y fo mejoran la somnolen- cia diurna, Por otto lado, en dichos cua- dros de apnea, no debe efectuarse la ad- inistracién de hipnéticos (Hari, 1982). En cuadros esperificos como ta narco: lepsia, los estimulantes (perolina, meti- fenidato, 0, como iiltima eleccién, las an fetaminas) pueden ser un auxiliar impor- lente en la mejora de la somnolencia diurma, En este caso, dado el curso cr0: nico de la enfermedad, es de importancia critica efectuar una evaluacion de los efectos 2 medio y largo plazo de las dro- sas en el paciente. Otras alternativas pa- ra reducir esta somnolencia son el ma- zindol (un estimulante no anfetaminico), beta-bloqueantes, y opidceas como la codeina ({ijima et al, 1986; Roth et al.. 1988), En generai, para los TIMS transito- ros son recomendabies las benzodiaze- pinas de corta actividad durante un Periode maximo de dos a tres semanas, (Roth et al, 1988), En el caso de los TIMS persistentes, el uso crénico de las benzodiazepinas ty de otros hipnéticos) acaba dafando el propio suena Aunque el 26 por 100 de la poblacién en EEUU. utiliza pastilias pare dormir €n alpin periodo del aio (Mellinger ct ul, 1985) su utilizacion no esta exenta de riesgos, especialmente cuando se ingiere de modo continuado. En efecto, Ia in- mensa mayoria de los hipndticos red cen Jas fases REM y Jas fases 3 y 4 y. en general, producen notables distorsiones en el patron EEG normal del suefio. Lasez PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA.¥ PSIGUIATRIA ceonsecuencins negativas que 2 largo pla- 20 pueden tener estas alteraciones, son fen la actualidad desconocidas (Kay ¥ Samiuddin, 1988), Quizas el aspecto mis dramatic de Jos hipndtiees, es que suelen akerar tan to la arquitectora del sueno normal, que acaban agracando eb problema € indu- ciendo mas insomnio (Van Oot et al, 1984), Por otro lado, suelen tener, ef mayor o menor grado, algunas conse- ‘cuencias diurnas indeseables: sensacion de aletargamiento, néuseas, dolor de ca- bbeza, ete. (Lacks, 1987). Aunque reducen le latencia del suefio al comienzo de su ingesta, en poco Gempo vuelve a niveles previos {Harimann, 1988b}. De hecho, la cficacia media de estos farmacos es de dos a tres semanas, aunque la dependen- cia psicologica a los mismos hace perpe- tuar los tratarnientos. ‘Como ya hemos indicado en el apar- ado dedicado a fas pesadilias, uno de Jos mecanismos que explies 1a depen- dencia a los hipnaticos el insomnio es el efecto rebote de las fases REM. ave apa roce durante dos 0 tres dias cuando se deja de ingerir el hipnotico (Kales et al. 1983a: Kay y Samiuddin, 1988), Por to- do ello, una recomendacion generalizada (Consensus Conference, 1985) ¢s fimitar temporalmente Jos tratamientos 2 no mas de dos a Wes semanas, y con une administracion iniermitente (dos a tres dias a la semana sin ingerir ei hipndtico). Esta recomendacién cs importante. ppuesto que, por ejemplo, el 75 por 100 de Jos pacientes norteamericanos con {rasiornos de suefie toman los hipnoti- cos durante un periodo maximo de dos semanas al afo, pero un 20 por 100 los ‘uulizan durante cuatro meses 0 més. ‘La investigacién farmacologica esté intentando buscar sustancias «naturales © fisiolégicas» inductoras del suefo. Una de estas sustancias podria ser del tipo del [-triptdfane, un aminodcide pre- ‘cursor de la serotonina, la cual, como ya indicamos, parece directamente implica da en estructuras cerebrales relaciona- das con el soefio, Para un buen porcen- taje de insomnes su ingesta puede redu- cir la latencia del sveiio y disroinuir el siimero de despertamientos a lo largo de la noche (Hartmann, 19884), sin los efec- tos nocives de los hipriticos. Frente a los firmacos existen alterna- tivas prometedores menos. intrusivas. Las téenicas conductuales pueden tener una gran utilidad en Ios problemas de insomnio psicofsiolopico y en algunas parasomnias (Lacks. 1987; Alvja y Fa- 118, 1986; Talarm y Saidaia, 1985), Tec- nicas como la relajacion muscular 0 res- piratoria son muy efeetivas. tanto con ‘medidas subjetivas como objetivas, aun~ {que ain no se conocen sus mecanismos de actuacion. En cuanto al seguimiento de las reglas de higiene del suefio {tam= bién denominadas técnicas de scontro! estimular®), su cumplimiento permite re. ducir le latencia dei dormir en hasta un 70 por 100 de los casos, aunque, parado~ Jicamente, ait no se ha demostrade que los insomnes hagan mas actividades in- compatibles con el dormir (por ejemplo. tomar café antes de acostarse) que los sujetos normales (Borkovec, 1982) ‘Un uspecto importante de estas apro- ximaciones psicoldgicas, es que ol pa- Giente aprende que <1 restablecimiente del suefia es algo que puede llegar a ma- nejar él mismo, y que no esti bajo cl control cuasi-migico y automatico de unas pastilas, La implicacion del pa- Giente en el manejo de su probleme ¢s un factor que. de hecho. contribuye positi- ‘yamente en los tratamientos del insom- rio (Bootzin y Nicassio, 1978). No obs- tunte, a pesar del panorama aientador ‘que presentan, hay que ser todavia cau- telosos sobre Ia generatizacion de a efi i £L SUENO Y sus TASTORNOS 353 cacia de lus téenieas conductiales (Bor- kovee, 1982; Lacks, 1987). La mayor parte de los estudios controlados reali- zades con estas técnicas, han empleado casos no muy graves y, por Jo zeneral, (no emplean medidas poligraficas. En definitiva, en la investigacion futue ra sobre la eficacia terapéutica, tanto farmacolbgica como psicalégica, es ne- cesario que se efectiien comparaciones nite diferentes técnicas y/o su cormbina- cion entre ells, y que se haga un gran énfasis en la cvaluacion y diagnéstico det paciente, efectuando, si es posible, medidas poligréficas del mistoo, BIBLIOGRAFIA ALUA, A y FABRE, J. Me abfecto placebo fen el Uaturniento conduetual del insom- nion, Psiguis, 7, 108-114, 1986. Axenicas PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diag noste and Staustical Manual of Mewsad Disorders Revised. 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