FICHA PERSONAL

(Directivo, docente y administrativo)

1.- APELLIDOS Y NOMBRES:............................................................
2.- LUGAR DE NACIMIENTO:.....
(Distrito)
(Provincia)
(Regin)
3.- FECHA DE NACIMIENTO:

Da.MesAo.Edad..

4.- DOMICILIO:....TelefCelular..
5.- CORREO ELECTRNICO:.N. D. N. I
6.- TITULO N...ESPECIALIDAD........
7.- SEGUNDA ESPECIALIDAD: .TITULO N
8.- NIVEL EDUCATIVO:..JORNADA LAB.
9.- FECHA DE INGRESO A LA CARRERA: DaMes:..Ao:
10.- RESOLUCIN DE NOMBRAMIENTO N..FECHA:
11.- TOTAL TIEMPO DE SERVICIOS:

aos...meses..das

12.- ESCALA MAGISTERIAL:.REGIMEN PENSIONARIO

13.- CONDICIN LABORALCARGO:..
(nombrado, destacado, contratado)

14.- RESOLUCIN DE REASIGNACIN O CONTRATO N..FECHA:.

15.- MERITOS

...

16.- DEMERITOS:.


Ch, 31 de mayo de 2015

.
Firma del declarante

V B del director