PLANILLA DE INSCRIPCIN

PROGRAMA NIS

FOTO
PARTICIPANTE

FOTO
REPRESENTANTE

Datos del Participante

Nombres y Apellidos del nio a)___________________________________________________________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:__________________________________________

Edad:____________

Mes:_______

Sexo: Fenemino:_____ Masculino:______

Datos de la Madre:
Nombre y Apellido ___________________________________________________________________________________________
CI_____________________________________________
Lugar de Residencia________________________________________

Telfono: Celular:_______________________ Otro:______________________________

Correo electrnico:_____________________________________________

Ocupacin:___________________

Compaa o Empresa:__________________________

Datos del Padre:

Nombre y Apellido ___________________________________________________________________________________________
CI_____________________________________________
Lugar de Residencia________________________________________

Telfono: Celular:_______________________ Otro:______________________________

Correo electrnico:_____________________________________________

Ocupacin:___________________

Compaa o Empresa:__________________________

Informacin de Inters
1. Conoces el Sistema Nacional de Coros y Orquestas Infantiles y Juveniles de Venezuela?
SI____
NO____
2. Tiene algn familiar en El Sistema?
SI____
NO____
3. Qu instrumento toca? ____________________________________________
4. Cmo conoci el Programa NIS?
Amigos:_______________
Prensa:_______________ Internet:________________ Redes Sociales:______________
Ncleo del Programa NIS al que pertenece: Caricuao______ La Hoyada:______ Baruta:_______ La Rinconada:______ San Antonio:_______ Varga:______ Otro:_____
Por medio de la presente AUTORIZO de manera amplia y bastamente a mi representado (a) de participar en EVENTOS DE FUNDAMUSICAL BOLVAR.
La presente autorizacin se hace extensible en los siguientes aspectos:
1. Toma de fotografas, videos y grabaciones
2. Usar dicho registro audiovisual para uso de publicacin del Programa Nuevos Integrantes de El Sistema permitidos por Fundamusical Bolivar con la nica condicin
que su uso est relacionado con la exhibicin, publicidad, promocin o distribucin del EVENTO

Fecha de entrega:_____________

Firma del representante :__________________________________