FORMATO DE PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

Empresa ____________________________________________
Fecha de Expedicion ______________ a _______________
Valido de _______ a _________
NOMBRE Y APELLIDO

CEDULA

LUNES MARTES MIERCOLES

JUEVES

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR ________________________________________________

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UBICACIN ESPECIFICA DE LA REALIZACION DEL TRABAJO ________________________________
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Andamio
Escaleras
Techos
Torres

Cerchas
Muros
Estructuras
Plataformas

DESCRIPCION DE EPP
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VALORACION

SI

la persona a realizar la actividad cuenta con capacitacion especifica de trabajo en alturas?

se encuentra bajo sustancias alucinogenas?
recibio instrucciones para desarrollar la actividad?
DESCRIPCION DE EQUIPOS ___________________________________________________________
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nombre de la persona responsable del diligenciamiento del permiso

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VIERNES

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NO

SABADO