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Folio N 207350774
Cod. 18 :
Cod. 25 :
Pagos Provisionales
Cod. 36 :
Cod. 158
429310
:
Cod. 305
(61330) Retenciones
:
Cod. 611
:
Devolucin Solicitada
Cod. 87 :
Cod. 91 :
Valor Pagado
Cod. 98 :
61330
____________________________________
FIRMA DE LA PERSONA QUE
PRESENTA ESTE CERTIFICADO
Nombre : ___________________________
RUT
: ___________________________
Fecha
: 04/04/2014
PZ
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recibido su declaracin. Si no opta por la impresin, se le recomienda anotar el nmero de
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