FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

Peridica

Fin de Gestin X

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1104625775
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

ROJAS ORDOEZ JONATHAN ISRAEL 2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

DIVORCIADO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

LOJA CABECERA CANTONAL

3.2 Direccin Domiciliaria

3.3 Telfono del Domicilio

C:07-2109046 M:0983962729
T:-

3.4 Correo Electrnico (opcional)

JORGE GAITAN AMERICO

NN
VESPUCIO

DETRAS DEL
CEMETERIO
GENERAL

Calle Principal

Lugar de Referencia

Calle Secundaria Nm. Casa

oblicuo@outlook.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

DIRECCION DEL SEGURO

SOCIAL CAMPESINO IESS

CARGO / FUNCIN

MEDICO GENERAL

PERODO

PROVINCIA

DESDE

HASTA

2015-06-04

2015-12-31

LOJA

CIUDAD

LOJA CABECERA
CANTONAL

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA

MODELO
(Ao de
fabricacin)

TIPO DE BIEN

MARCA
Total
SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO
SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

0.00

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

SUBTOTAL USD
USD

0.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

0.00

TOTAL DE PASIVOS
USD

0.00

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

0.00

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CUPO DE CRDITO
OTORGADO

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 29/12/2015

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.