ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

I. IDENTIFICACIN PERSONAL
Nombre
: ___________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Fecha de aplicacin : ___________________________________________________
Direccin
: ___________________________________________________
Motivo de Consulta : ___________________________________________________
Antecedentes anamnsicos relevantes: _____________________________________
_____________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES DE EMBARAZO

Complicaciones
: ____________________________________________
Cantidad de embarazos : ____________________________________________
Consumo de medicamento: ____________________________________________

III. ANTECEDENTES DE PARTO Y DEL RECIN NACIDO

Semanas de gestacin:_______________________

Prematuro:

___________

Tipo de parto: _______________________

Complicaciones: ______________________________________________
Peso: _____________

Talla: ___________

Apgar:______________

IV. ANTECEDENTES MRBIDOS

Enfermedades, operaciones u hospitalizaciones: ______________________
Tratamiento con especialistas: ______________________
Antecedentes de T.E.L, T.E.A, D.I o T.A en la familia:_____________________
Tratamiento Fonaudiolgico previo:_____________________
V. DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE
Control ceflico: _________________
Sedestacin: ______________________
Marcha
: ________________
Balbuceo
: ______________________
Primera palabra: ____________________________________________________
Primera frases : ____________________________________________________
Malos hbitos orales : ______________________________________________
VI. DESARROLLO SOCIAL
Relacin con otros nios: _________________________________________________
Relacin con la madre : _________________________________________________
Relacin con el padre : _________________________________________________

Tipo y uso de juguetes : _________________________________________________

Actividades de inters : _________________________________________________
VII. GRUPO FAMILIAR
Pers. Que viven con el nio : _________________
Hermanos : _______________
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Actividad

Fecha: __/__/__ ________________________ __________________________

Apoderado Fonoaudiloga