Educacin Continuada en el Laboratorio Clnico

Casos clnicos 2008-2009 (7)

CASO CLNICO: sndrome de Cushing

Mujer de 78 aos en la actualidad, que fue vista por primera vez durante una hospitalizacin
hace 9 aos. Tena hipertensin arterial de 10
aos de evolucin en terapia con alfa metil dopa
250 mg c/8 h y furosemida 1 tab. da por medio y
3 meses antes se haba demostrado una glicemia
de 8.88 mmol/L. Ingres por cuadro de decaimiento de 2 meses y compromiso de conciencia
progresivo, y finalmente fiebre durante 1 semana.
Al ingreso la paciente estaba en sopor superficial,
tena facies redonda y congestiva, obesidad con

tendencia centrpeta, atrofia muscular de extremidades, hirsutismo facial y de mentn y piel fina
pero sin estras vinosas; presin arterial 100/60,
T 38C, taquicardia, disnea y en el examen segmentario slo destacaba la presencia de signos
de condensacin basal izquierda.
Estudio de ingreso:
Rx de trax: condensacin 1/3 superior izquierda.
Resultados analticos (entre parntesis los valores
de referncia)

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Se trat con antibiticos e infusin de KCI e insulina los primeros das, con lo cual la fiebre y el
compromiso de conciencia mejoraron en 2 das,
la kalemia en 5 das y el pH en 7 das. La hipertensin se manej con nifedipina retard y la hiperglicemia finalmente slo con rgimen. Antes del
alta se midi cortisol matinal: 47,8 mg/dl (5-23) y
DHEA-sulfato1,2 mg/dl (1.5-9).
Un mes despus se le determin cortisol tras 1
mg de dexametasona nocturna: 45,2 mg/dl (sin frenacin). Despus se realiz una prueba de frenacin con 8 mg de dexametasona nocturna: cortisol
basal: 24,3 mg/dL y cortisol post dexametasona:
39,5 g/dL. Ante la falta de frenacin se realiz un
TAC de abdomen que mostr slo una posible hiperplasia suprarrenal bilateral. Posteriormente un
TAC selar fue normal.
Por lo anterior se realiz estudio de corticotropina
(ACTH) en cateterismo de senos petrosos (ACTH
expresada en pg/ml):
seno petroso derecho: 97,8 pg/mL
seno petroso izquierdo: 95,6 pg/mL
vena perifrica simultnea: 62,4 pg/mL
relacin senos petrosos/vena perifrica: 1,55 pg/mL
vena cava superior: 98,9 pg/mL
vena cava inferior: 94,9 pg/mL
Este estudio no mostr gradientes entre ambos
lados de la hipfisis ni entre esta glndula y la periferia, por lo que se descart el origen hipofisiario
del Cushing. El TAC de abdomen y los valores de
corticotropina descartaron el origen suprarrenal.
Dado lo anterior y la coexistencia de un hipercortisolismo con una hipokalemia extrema, se plante
la posibilidad de un sndrome de Cushing ectpico
oculto, probablemente causado por un carcinoide
pulmonar, que no pudo ser comprobado por un
TAC de trax.
Seis meses despus de su primer ingreso, fue
sometida a una suprarrenalectoma bilateral con
xito. La biopsia demostr una hiperplasia suprarrenal difusa. La evolucin post operatoria fue muy
buena, quedando inicialmente con 30 mg/diarios
de cortisol por va oral. La determinaci de cortisol
plasmtico matinal tomado 10 das despus de la
ciruga fue 3,5 mg/dL. Posteriormente la paciente
ha evolucionado muy bien y se ha mantenido con
concentraciones de glucosa y potasio completamente normales, y su hipertensin arterial ha sido
controlada con enalapril 5 mg/da. Se controla
anualmente hasta la fecha, sigue en excelentes
condiciones y no ha presentado evidencias clnicas de recada del sndrome de Cushing ni tampoco hiperpigmentacin cutnea.
La dosis de cortisol se ha reducido progresivamente hasta suspenderlo en el ltimo control. La

Casos clnicos 2008-2009 (6)

evolucin de las determinacions de cortisol plasmtico matinal ha sido la siguiente:

1 ao post op: 3,1 mg/dl
2 aos post op: 7,3 mg/dL
3 aos post op: 7,0 mg/dL
7 aos post op: 11,1 mg/dl
8 aos post op (ltimo control): 13,0 mg/dl; simultneamente se midi ACTH: 350 pg/mL
Comentario del caso
El aspecto clnico de la paciente junto a un cortisol
matinal alto y la ausencia de frenacin del cortisol
con dosis bajas de dexametasona (1 mg), con un
valor muy elevado de cortisol post dexametasona (45,2 mg/dL), nos confirmaban que estbamos
frente a un sndrome de Cushing (SC). La falta de
frenacin con la dosis alta de dexametasona (8
mg), sugera inicialmente un SC de origen suprarrenal, lo que fue descartado completamente por
el TAC suprarrenal y por los valores elevados de
ACTH durante el estudio de senos petrosos; tambin poda sugerir un SC por un tumor ectpico
productor de ACTH de curso agudo, lo que se descart por la inexistencia de un tumor y la evolucin
crnica y estable del SC.
El TAC hipofisiario normal no eliminaba la posibilidad de una enfermedad de Cushing, dado que
los adenomas productores de ACTH pueden ser
muy pequeos (< 4 mm) y no ser detectados por
este estudio. El nico modo de descartar el origen
hipofisiario del SC en esta paciente, era a travs
de una medicin de ACTH en senos petrosos; la
ausencia de gradiente de ACTH entre los senos
petrosos y la periferia, elimin a la hipfisis como
origen del SC.
Debido a los resultados de las pruebas anteriores
y a la presencia de hipokalemia severa en nuestro
caso, se plante que la paciente tena un SC por
un tumor ectpico productor de ACTH de curso
crnico, probablemente causado por un carcinoide pulmonar (que no fue confirmado) y luego fue
sometida a una suprarrenalectoma bilateral con
xito.
La evolucin post quirrgica ascendente del cortisol matinal, medido anualmente, permite suponer
que qued un remanente suprarrenal y que ste
creci progresivamente. El altsimo valor de ACTH
(350 pg/ml) en su ltimo control, en presencia de
un cortisol matinal normal, sugiere fuertemente
que la fuente original ectpica de ACTH se mantiene, por lo que se debera buscar a travs de un
estudio isotpico con octretido marcado.