Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
emergencias
CETOACIDOSIS DIABTICA
C. Rivas Crespo, L. Castillo Lpez*, J. Pi Barrio*, F. Richard Espiga
Servicio de Urgencias. *Servicio de Endocrinologa. Hospital General Yage. Burgos
Diabetic Ketoacidosis
Introduccin
38
El avance del conocimiento junto a las nuevas tecnologas debera traducirse en una menor incidencia
de cetoacidosis diabtica (CAD) y en un descenso de
la morbimortalidad. Sin embargo, los datos actuales
demuestran que esto no es cierto1, 2.
En el estudio EURODIAB3 se comprob que el 8,6% de
los pacientes con diabetes mellitus dependientes de insulina
(DMID) en Europa haban sido ingresados en el hospital
por CAD en una o ms ocasiones durante los 12 meses
anteriores. En EE.UU. se han publicado series similares4.
El ndice de mortalidad de la CAD oscila entre el 2
y el 5% en los pases desarrollados4, 5 y se deben fundamentalmente a sepsis y a complicaciones cardiorrespiratorias5, especialmente en individuos mayores
de 65 aos, en los que la tasa de mortalidad supera el
20%, en comparacin con un 2%, aproximadamente,
en los adultos ms jvenes6.
Sin duda alguna, en la actualidad, la principal arma
de que disponemos para luchar contra la CAD es la educacin del enfermo y la monitorizacin domiciliaria de
la glicemia y cetonuria7. As evitaremos que se produzcan muchas de estas descompensaciones y en el caso de
que se produzcan efectuar un diagnstico precoz.
No obstante, hemos de realizar un esfuerzo para ser
ms exigentes a la hora de aplicar el tratamiento
correcto, evitando y detectando con rapidez las complicaciones que puedan surgir durante el mismo. Solamente as mejoraremos la morbimortalidad.
Etiologa
La cetoacidosis diabtica es una descompensacin
Correspondencia: Carlos Rivas Crespo. C/ Capuchinos, 14,
1.. 47006 Valladolid.
370
Diagnstico
Presentacin clnica
La mayora de los sntomas y signos de la CAD
son fciles de reconocer y reflejan un trastorno metablico subyacente.
Generalmente el cuadro aparece o se intensifica en
menos de 24 horas. En una fase inicial existir poliuria, polidipsia, astenia, anorexia, prdida ponderal. A
medida que progresa el cuadro se presentan nuseas y
Datos de laboratorio
Desde el punto de vista analtico, el diagnstico de
CAD se basa en la presencia conjunta de hiperglucemia,
cetonuria y acidosis metablica1. Pero sin olvidar que, en
ocasiones, estos hallazgos pueden quedar modificados
por algunas circunstancias que es bueno conocer. As, en
las embarazadas, los alcohlicos y los individuos que
presentan una deficiente nutricin pueden cursar con
euglucemia11, 12; puede existir ausencia de cetonuria en
alcohlicos o en estados de uremia; podemos encontrar
un pH sanguneo normal en individuos en tratamiento
diurtico o con excesiva actividad mineralcorticoide8.
Salvando las anteriores circunstancias, analticamente nos encontramos con las siguientes alteraciones:
Datos de mayor relevancia:
Hiperglucemia: habitualmente >300 mg/dL.
Lmites desde cifras prcticamente normales a cifras
muy elevadas10, 11.
Cetonemia: >5 mmol/L o Cetonuria +++ o ++++.
Bicarbonato srico: <15 mmol/L.
pH <7,30.
Anion-gap: (Na+K) (CO3H+Cl) > 16.
Otras alteraciones analticas:
Osmolaridad plasmtica: generalmente aumentada, pero <320 mOsm/Kg5.
Potasio: Aunque existe un dficit de 3-5 mEq/Kg,
la Kaliemia se puede presentar elevada, normal o baja.
DEFICIENCIA INSULINICA
HGADO
GLUCONEOGENESIS -
PERIFERIA
TEJIDO ADIPOSO
UTILIZACIN GLUCOSA
LIPOLISIS -
HIPERGLUCEMIA
HGADO
CETOGENESIS -
CETOACIDOSIS
GLUCOSURIA
- OSMOLARIDAD
DIURESIS OSMOTICA
DESHIDRATACIN
CELULAR
ACIDOSIS METABOLICA
HIPOVOLEMIA
SHOCK
COMA
Sodio: Existe un dficit de 5-10 mEq/Kg. La natremia puede aparecer normal, baja o incluso elevada. El
valor de esta natremia ha de ser corregida, ya que por cada
100 mg/dL de ascenso de la glucemia, el Na desciende 1,6
mEq/L8. La reduccin intensa de los niveles de Na srico
(110 mEq/L) sugieren que se trata de un artefacto debido
a la hipertrigliceridemia grave que es frecuente en la CAD
por alteraciones del metabolismo lipdico13.
Urea y creatinina: pueden estar elevadas por la
deshidratacin.
Hematimetra: Suele aparecer una leucocitosis
muy marcada 13 (15.000-30.000 leucos/mm 3) 10, con
desviacin a la izquierda. El hematocrito y la hemoglobina tambin se elevan por la hemoconcentracin.
Alteraciones enzimticas: suelen ser moderadas,
pero solemos encontrarnos aumento de la amilasa9,
CK y transaminasas10.
Tratamiento
Controles que debemos realizar
De entrada:
Toma de constantes: TA, temperatura, frecuencias
cardaca y respiratoria.
Canalizar una va venosa y extraccin de analtica:
+ hemograma completo, glucosa, ionograma (Na,
K, Cl), urea, creatinina.
+ amilasa, CK, transaminasas.
+ osmolaridad, cetonemia, ac. lctico (si laboratorio lo realiza).
Gasometra arterial.
371
39
40
ECG.
Rx de trax.
Analtica de orina:
+ sedimento urinario
+ sistemtico de orina (cuerpos cetnicos, glucosuria...).
Dependiendo de la situacin clnica del paciente,
habremos de tomar las siguientes medidas:
Hemocultivos: si causa desencadenante desconocida o sospecha de infeccin.
Catter PVC: si shock, insuficiencia renal, cardiopata o edad avanzada.
Sonda urinaria: si shock, estupor o coma, o dificultad para la recogida de orina.
Sonda nasogstrica: si shock, estupor o coma,
vmitos, leo paraltico, dilatacin gstrica.
Controles posteriores:
Constantes: TA, FC, diuresis y nivel de conciencia:
+ cada hora las primeras 8h., luego cada 2-4h.
Temperatura:
+ cada 2h. las primeras 8h., posteriormente cada 6h.
Glucemia, glucosuria y cetonuria:
+ cada hora durante las primeras 6h.
+ luego cada 4-6h. durante las primeras 24h.
Potasio:
+ cada hora hasta la normalizacin.
Equilibrio cido-base:
+ cada 2h. durante las primeras 6h.
+ luego cada 4-6h. hasta la normalizacin.
(si no existen alteraciones gasomtricas, se determinarn por gasometra venosa) (si se administra bicarbonato,
nuevo control 30 minutos despus de la administracin).
A las 2, 4, 6, 12 y 24 horas:
+ analtica completa con urea, creatinina, glucemia,
iones, hematimetra.
+ exploracin de signos y sntomas.
Es conveniente canalizar otra va venosa que se
dejar heparinizada para la obtencin de analticas.
Todos estos controles deben quedar reflejados de forma
clara en una tabla en la hoja de evolucin del paciente.
No hay que sobrevalorar las determinaciones seriadas de cetonuria, ya que los cuerpos cetnicos liberados en la fase de recuperacin son fundamentalmente
la acetona y el acetoacetato, que son detectados por
las tiras reactivas; mientras que en el momento de la
descompensacin se libera sobre todo ac. betahidroxibutirato, que no es detectado por dichas tiras13. Por
tanto, no todo aumento de la cetonuria indica siempre
un empeoramiento de la cetoacidosis.
Los parmetros ms fiables de la mejora metablica son el incremento del pH, el aumento de la cifra de
bicarbonato y el descenso del valor del anion-gap.
372
Medidas generales
Oxgeno: Opcional. Cuando existe hipoxia o
shock es obligado10.
Calor natural (mantas...): si hipotermia.
Heparina profilctica sc: en discusin.
Antibiticos de amplio espectro: si sospecha de
infeccin.
Antihistamnicos H2 u omeprazol si antecedentes
de HDA o ulcus.
Tratamiento especfico
Lquidos
En la CAD, el dficit total de agua es del 5-10% del
peso corporal9 (aproximadamente 50-100 mL/Kg de
peso). La frmula que calcula este dficit es la siguiente:
Osmolaridad real Osmolaridad terica
Volumen de agua
X
Osmolaridad terica
corporal (Kg peso x 0,6)
Insulina
Se debe utilizar exclusivamente insulina rpida
humana. En esta entidad no hay lugar para la administracin de dosis altas de insulina subcutnea2.
La perfusin continua de dosis modestas de insulina
son las que obtienen resultados beneficiosos ms constantes17, ya que restauran la glucemia a un ritmo que
limita la aparicin de cambios rpidos en la osmolaridad
plasmtica. Adems, tanto el potasio como el fosfato se
desplazan al interior de las clulas a un ritmo moderado2.
Pauta:
+ Inicial; 0,1 U/Kg en bolo.
+ Posteriormente: 0,1 U/Kg/h. con bomba de perfusin o microgotero (50 U + 500 cc. de SSF: 10 cc. = 1U).
La glucemia debe disminuir entre 50-100 mg/dL
por hora1. Si en 1-2 horas no se consiguen esos valores, doblar la dosis hasta obtener respuesta. Cuando
los requerimientos son muy elevados debe sospecharse un problema concomitante, ya que raramente se
debe a resistencia a la insulina10. Por el contrario, si se
observa un descenso superior a 100-130 mg/dL/h.,
disminuir la dosis a la mitad o a un tercio.
La glucemia desciende siempre ms rpidamente
que los cuerpos cetnicos. Por eso, no se debe suspender la insulina cuando las concentraciones de glucosa se aproximan a los lmites normales13. As, cuando los valores glicmicos sean menores de 250-300
mg% y el bicarbonato mayor de 15 mEq/L, se puede
disminuir la perfusin de insulina en 2U/h.8, aunque es
mucho mejor prctica mantener la infusin y aumentar el aporte de glucosa para inhibir la cetognesis10.
En este caso se puede administrar 500 cc de Suero
Glucosado 5% (o 500 cc. de Suero Glucosalino 1/3 +
Glucosmn R-50) ms 10 mEq de CIK ms 8 a 10
U de insulina rpida a pasar cada 5 horas, haciendo
los cambios oportunos para estabilizar la glucemia en
torno a los 180-250 mg% hasta que la cetoacidosis se
haya corregido2, 16, 17.
La infusin de insulina IV debe permanecer hasta
la desaparicin total de la cetosis9 (2 determinaciones
seguidas) y una vez remontada la acidosis (pH > 7,3 y
bicarbonato > 20 mEq/L).
A las 12-18 horas de iniciado el tratamiento y
siempre y cuando el paciente est bien perfundido,
debe iniciarse la administracin subuctnea (SC) de
insulina10, teniendo en cuenta:
+ Se comenzar 30 minutos antes de interrumpir la
insulina IV y antes de las comidas.
+ Se inicia con insulina rpida segn las glucemias
de las primeras 24 horas y de las necesidades previas del
paciente, administrndola cada 4-6 horas. En caso de
debut de la diabetes con la CAD se calcularn las necesidades en torno a 0,7-0,8 U/Kg/da (nios: 0,8-1,0).
+ Posteriormente se ir ajustando a la pauta de
insulina rpida ms insulina intermedia o a la que el
paciente previamente vena realizando.
+ Hay que tener en cuenta que la dosis total de insulina diaria es mayor de la habitual durante 2 a 4 semanas
tras la CAD, por existir cierta resistencia a la insulina8.
Bicarbonato
La correccin de la acidosis debe ser realizada fundamentalmente con el aporte de insulina. En diversos
estudios no se ha podido demostrar ningn beneficio
objetivo del tratamiento con bicarbonato. Pacientes con
pH de 6,85-7,18 no presentaron retrasos en el ritmo de
correccin de los trastornos metablicos18-20. A pesar de
la gran cantidad de datos negativos se sigue recomendando el tratamiento con bicarbonato cuando8:
373
41
42
A) Primeras 2 horas:
+ K+ entre 4-5 mEq/L: 20 mEq/h.
+ K+ entre 3-4 mEq/L: 30 mEq/h.
+ K+ <3 mEq/L: 30 mEq/h (Es muy peligroso
administrar dosis mayores/h.).
B) Entre las 2 y 24 horas.
+ 20 a 40 mEq por litro de lquido administrado,
modificando segn los controles sucesivos.
Fosfato
Los niveles de fosfato disminuyen tambin al iniciar el tratamiento de la CAD debido a una mayor
captacin celular2. Este dficit es clnicamente silente
salvo que sea severo, pudiendo ocasionar de forma
excepcional: rabdomiolsis, debilidad muscular, alteraciones de la conciencia, alteraciones del funcionalismo cardaco o depresin respiratoria10.
En diversos estudios aleatorios controlados sobre la
adiccin de fosfato a la pauta de tratamiento de la
CAD no se ha demostrado ningn efecto beneficioso
sobre el curso clnico de la evolucin21, 22.
Por esto, la mayor parte de los autores slo recomiendan la reposicin cuando una vez conocidos los
niveles, stos fueran inferiores a 1,0 mg/dl y en
pacientes que presentan previamente alteraciones cardiopulmonares significativas; pues es en ellos donde
una hipofosforemia podra tener graves consecuencias.
Se administra en forma de fosfato dipotsico.
Magnesio
Su dficit tampoco suele ocasionar problemas. Si
existe sintomatologa, esta suele cursar con irritabilidad ventricular y con niveles inferiores a 0,5 mmol/L.
Se repone con SO4Mg (Sulmetin: 1 amp. = 12
mEq en 10 ml.) en cantidad de1-2 ampollas en 25 ml.
de SSF en 30 minutos8 (en nios: 1,7 mEq/Kg repartidas en 2-3 dosis)10.
En la insuficiencia renal administrar la mitad de la
dosis.
Complicaciones
Infecciones
Siempre hay que investigar la posibilidad de una
infeccin como causa desencadenante de una CAD10
en aquellos pacientes ya conocidos como diabticos y
ms an si realizaban buenos controles.
Sobre todo suelen ser infecciones del aparato urinario o respiratorio9 y no es necesario que sean especialmente graves1. Hay que estar particularmente atentos a la posible existencia de mucormicosis por la
gravedad que conlleva10.
Se desconoce el mecanismo por el cual estas situaciones aumentan los requerimientos de insulina1.
Trombosis vascular
Es secundaria a la deshidratacin y al bajo gasto
cardaco que inducen alteraciones en la coagulacin2.
Pueden acudir ya con dicha patologa o aparecer sta
horas o das despus de iniciado el tratamiento.
Algunos autores refieren que la efectividad del tratamiento profilctico con heparina no est demostrada10. Otros, sin embargo, tienden a utilizar heparina
subcutnea de forma casi sistemtica, sobre todo en
los pacientes que presentan disminucin de conciencia
u osmolaridad muy elevada8, 16.
Edema cerebral
Su fisiopatologa es poco comprendida2, 13 y hay
mltiples hiptesis que tratan de explicarla. Tal vez la
hiptesis que cuentan con mayor respaldo experimental es la de los osmoles idiognicos23. En general,
existen datos que sugieren que entre los factores de
riesgo significativo estn el ritmo excesivo en la reposicin de lquidos y la rpida disminucin de la glucemia, ya que conllevan descensos exagerados de la
osmolaridad srica durante el tratamiento24. Tambin
se han puesto en relacin la hipoxia del SNC, la acidosis paradjica del SNC y la hiponatremia10.
Los individuos con mayor susceptibilidad a padecerla son los nios y los adolescentes, entre los que se dan
incidencias del 0,7 al 1,0%25. Tambin se ha visto, que
incluso en personas sin clnica de edema cerebral, al realizarles una TAC craneal aparecen signos de edema26.
La clnica cursa con cefalea, estupor, disminucin
del nivel de conciencia, papiledema, oftalmoplejia,
diabetes inspida e hiperpirexia.
Presenta una mortalidad de aproximadamente el
70% y la recuperacin sin secuelas funcionales definitivas es tan slo del 7 al 14%2.
Su tratamiento se realiza con Manitol al 20%, 1-2
gr/Kg IV a pasar en 20 minutos, repitiendo las veces
que sea necesario25. Ni la dexametasona ni la hiperventilacin han demostrado beneficios2.
Shock
Puede tener varias causas: deplecin de volumen,
acidosis marcada, sepsis, IAM... y se trata segn la
etiologa desencadenante.
El colapso vascular o la hipoxia grave pueden
enmascarar la presencia de cetoacidosis, ya que el
acetoacetato se reduce a beta-hidroxibutirato13, no
detectado por las tiras reactivas.
Edema pulmonar
Puede presentarse incluso en personas sin antecedentes de cardiopata por un tratamiento demasiado
agresivo con cristaloides.
Alteraciones metablicas
+ Hipernatremia: sospechar si durante el tratamiento
empeora el nivel de conciencia. Es debida a una reposicin
demasiado rpida con suero salino isotnico. Se trata con
suero glucosado y aumentando la dosis de insulina.
+ Hiper o hipokaliemia.
+ Hipoglucemia.
+Acidosis lctica: En pacientes diabticos puede ser
difcil diferenciar una acidosis lctica de la CAD, y en
muchas ocasiones van asociadas, dando lugar a una acidosis mixta. Suele ocurrir en pacientes con shock, sepsis
y en los que utilizan metformina como antidiabtico oral.
Se caracteriza por una clnica ms aguda y grave, presentando unos niveles de lactato >5 mEq/L. Hay que sospecharla cuando no se observa respuesta del pH ni del
hiato aninico al tratamiento con insulina10. Tambin
estos pacientes suelen presentar un anion-gap elevado y
superior al descenso de las cifras de bicarbonato, as
como unos cuerpos cetnicos en sangre y orina negativos
o inferiores a los esperados por el grado de acidosis10.
+ Acidosis hiperclormica: por exceso de aporte de
cloro en los lquidos de infusin.
Otras
+ Dilatacin gstrica aguda.
+ CID.
+ Fracaso renal agudo.
+ Pancreatitis (como precipitante o como complicacin).
+ Ulcera pptica HDA.
Por ltimo, un punto importante que conviene
resaltar es que para controlar la evolucin del paciente conviene elaborar un formulario especial en el que
se indiquen las cantidades de insulina y lquidos administrados, as como el tiempo y los signos vitales, diuresis y parmetros analticos. Si no se hace as, es fcil
que el tratamiento se convierta en un caos13.
375
43
SUMARIO
Bibliografa
44
1. Vzquez JA, Gaztambide S, Goicolea I. Cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar. En: Actualizaciones en Metabolismo
y Nutricin Clnica. Editores Mdicos S.A., 1994; 16: 5-15.
2. Lebovitz HE. Diabetic ketoacidosis. Lancet 1995; 345: 767-772.
3. EURODIAB Study Group. Microvascular and acute complications in IDDM patients: The EURODIAB IDDM complycations study. Diabetologia 1994; 37: 278-285.
4. Wetherhall SF, Olson DR, De Stefano F et al. Trends in diabetes and diabetic complications, 1980-87. Diabetes Care
1992; 15: 960-967.
5. Hamblin PS, Topliss DJ, Chosich N et al. Deaths associated
with diabetic ketoacidosis and Hyperosmolar coma. Med J
Aust 1989; 151: 439-443.
6. Malone ML, Gennis B, Goodwin JS. Characteristics of diabetic ketoacidosis in older vs younger adults. J Am Geriatr Soc
1992; 40: 1100-1104.
7. Esmatjes E, Fernndez F. Cetoacidosis diabtica. Jano 1995;
1137: 407-408.
8. Gmez I, Rojo G. Diabetes Mellitus. Hipoglucemia. En:
Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica, 3. Ed. Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid 1994: 641-658.
9. Marshall SM, Walker M, Alberti KGMM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic non-ketotic coma. En: Alberti KGMM
(ed). International Textbook of Diabetes Mellitus. John Wiley
& Sons. Chichester (England) 1992; 2: 1155-1161.
10. Prez A, Gimnez G, Mauricio D. Cetoacidosis diabtica. En:
Protocolos Teraputicos del Servicio de Urgencias. Hospital
de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona 1992; 3: 929-944.
11. Jenkins D, Close CF, Kretz AJ, et al.: Euglycemic diabetic
ketoacidosis: does it exist? Acta Diabetolog 1993; 30: 251253.
12. Burge MD, Hardy KJ, Sehade DS. Short term fasting is a
mechanism for the development of euglucemic ketoacidosis
during periods of insulin deficiency. J Clin Endocrinol Metab
1993; 76: 1192-1198.
13. Foster DW. Diabetes mellitus. En: Principios de Medicina
Interna de Harrison, 12. Ed. Interamericana Mc Graw-Hill
1991; 2: 2018-2041.
376
14. Owen OE, Lich JH, Sapir DG. Renal function and effects of
partial rehydratation during diabetic ketoacidosis. Diabetes
1981; 30: 1035-1038.
15. Keller U. Diabetic ketoacidosis: current views in pathogenesis
and treatment. Diabetologia 1986; 29: 71-77.
16. Consensus Guidelines for the management of insulin-dependent (Type I) diabetes. European IDDM Policy Group, 1993.
Medicom Europe BV. Bussum, The Netherlands.
17. Alberti KGMM. Low-dose insulin in the treatment of diabetic
ketoacidosis. Arch Intern Med 1977; 137: 1367-1376.
18. Gamba G, Oseguera J, Castrejn M, Gmez-Prez FJ. Utilizacin del bicarbonato en la cetoacidosis diabtica severa: estudio doble ciego randomizado y controlado con placebo. Revista Investig Clnica 1991; 43: 234-248.
19. Hale PJ, Grase J, Nattras M. Metabolic effects of bicarbonate
in the treatment of diabetic ketoacidosis. Br Med J 1984; 289:
1035-1038.
20. Morris LR, Murphy MB, Kitabchi AE. Bicarbonate therapy in
several diabetic ketoacidosis. Ann Intern Med 1986; 105: 836-840.
21. Fisher JN, Kitabchi AE. A randomized study of phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 171-180.
22. Keller U, Berger W. Prevention of hypophophatemia by
phosphate infusion during treatment of diabetic ketoacidosis
and hyperosmolar coma. Diabetes 1980; 29: 87-95.
23. Harris GD, Lohr JW, Fiordalisi I, Acara M. Brain osmoregulation during extreme and moderate dehydratation in a rat
model of severe DKA. Life Sciences 1993; 53: 185-195.
24. Harris GD, Fiordalis I, Harris WL et al. Minimizing the risk of
brain hernation during treatment of diabetic ketoacidemia: a
retrospective and prospective study. J Pediatr 1990; 117: 22-31.
25. Bello FA, Sotos JF. Cerebral oedema in diabetic ketoacidosis
in children. Lancet 1990; 336: 64.
26. Krane EJ, Rockoff AM, Wallman JK, Wolfsdorf JI. Subclinical brain swelling in children during treatment of diabetic
ketoacidosis. N Engl J Med 1985; 312: 1147-1151.
27. Genuth S. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar coma. En: Bardin C (ed). Current Therapy in Endocrinology and Metabolism, 4th Ed. Philadelphia: B.C. Decker
Inc. 1991.