NEUMONA

Protocolo Consensuado rea de Gran Canaria 2006

Concepto
La neumona es un proceso inflamatorio agudo
del parnquima pulmonar, en la mayora de los
casos de origen infeccioso.

El neumococo es el patgeno que se asla,

con mas frecuencia, en todas las edades

Se consideran neumonas adquiridas en la

comunidad aquellas que se presentan en nios
previamente sanos y se contraen fuera del
ambiente hospitalario. En general, en pacientes
que no han sido hospitalizados en los ltimos 10
das, o que aparecen en las primeras 48-72 horas
del ingreso hospitalario.

sntomas respiratorios cmo tos, taquipnea,

dificultad respiratoria y hallazgos auscultatorios
positivos como la disminucin del murmullo
vesicular o estertores. La taquipnea es el signo
ms sensible de neumona en los lactantes. En el
nio mayor puede haber dolor costal o abdominal,
ste a veces tan llamativo que puede confundir con
un abdomen agudo.

Etiologa

Con frecuencia encontramos neumonas en

nios con sntomas respiratorios y con
auscultacin normal (especialmente en lactantes)
y, en ocasiones,
con ausencia total de
sintomatologa respiratoria y que presentan fiebre
como nico sntoma o acompaado de vmitos
dolor abdominal. Por todo esto, es necesario
realizar una radiografa de trax en todo nio que
presente sntomas respiratorios y fiebre de > 3 das
de evolucin o fiebre ms de 3-5 das sin un foco
que lo explique.

La etiologa de la neumona depende fundamentalmente de la edad. En menores de 5 aos: Virus,

Streptococcus pneumoniae
(Neumococo) y
Haemophilus influenzae. En mayores de 5 aos:
Micoplasma pneumoniae, Neumococo y
Clamidya pnemoniae.
Entre las de origen bacteriano, el Neumococo,
es el patgeno que con ms frecuencia se asla en
1, 2, 3, 4, 5
todas las edades
y representa entre el 251
30% de todos los casos. En los lactantes y
preescolares predominan los virus, y en edades
posteriores las bacterias.
Micoplasma pneumoniae y la Chlamidya
pneumoniae son ms frecuentes despus de los 5
aos. El Haemophilus Influenzae, que constitua
una causa de neumona en los menores de 2 aos,
con una frecuencia similar a la del Neumococo, ha
desaparecido prcticamente como causa
etiolgica debido a la implantacin de la
vacunacin sistemtica en nuestro pas.

Clnica
Las manifestaciones clnicas de la neumona
son muy variadas y dependen de la etiologa y de la
edad del paciente. En general presentan fiebre y
Tabla 1. Etiologa de la neumona segn edad.

< 5 AOS

Virus
Neumococo
Haemophilus influenzae

> 5 AOS

Mycoplasma pneumoniae
Neumococo
Clamidya pneumoniae

Hay algunos grmenes que pueden dar algunas

manifestaciones tpicas como en el caso de la
neumonia neumoccica, que suele tener un inicio
brusco y fiebre elevada (>39), a veces
acompaada de escalofros. El herpes labial, tan
frecuente en el adulto, se ve menos en los nios,
ya que la mayora no han sufrido an la
primoinfeccin herptica.
La neumona por Haemophilus influenzae tiene
un comienzo insidioso y una evolucin mas
prolongada, con afectacin del estado general y
son ms frecuentes las complicaciones
(meningitis, sepsis, etc.) Es caracterstica la
asociacin con otitis media aguda y muchos
pacientes ya estn en tratamiento por esta causa en
el momento del diagnstico.
La neumonia vrica suele estar precedida de un
catarro de vas altas, la fiebre es menos elevada y
la exploracin fsica es anodina.
En la neumona por Mycoplasma pneumoniae
son tpicos sntomas como cefalea o dolor de
garganta, la ausencia de correlacin clnicoradiolgica, y suele presentarse en pequeas
epidemias familiares.
1

Ante una sospecha clnica es imprescindible

realizar una radiografa simple de trax, en
proyeccin antero posterior y lateral, tanto
para confirmar el diagnstico cmo para
descartar la existencia de complicaciones.4,5

Diagnstico
Sospecha clnica:
1. Fiebre + sntomas respiratorios + auscultacin
positiva
2. Fiebre > 72 horas + sntomas respiratorios
3. Fiebre sin foco > 3 5 das
Diagnstico Radiolgico:
Ante una sospecha clnica es imprescindible
realizar una radiografa simple de trax, en
proyeccin antero posterior y lateral, tanto para
confirmar el diagnstico cmo para descartar la
existencia de complicaciones.4, 5 Hemos de tener en
cuenta que la clnica suele preceder a la imagen
radiolgica, y es frecuente que durante las
primeras 12 horas la Rx de trax sea normal.

Patrones radiolgicos
Espectro viral: correspondera al diagnstico
c l n i c o d e b ro n q u i t i s q u e a n a t o m o
patolgicamente traduce una inflamacin de la
pared del bronquio y del peribronquio de
localizacin parahiliar; o bronquiolitis que
antomo patolgicamente traduce una obstruccin
del bronquio distal produciendo atrapamiento
areo.
Espectro bacteriano: que correspondera a la
llamada neumona tpica y que anatomo
patolgicamente se traduce en una consolidacin
lobar o segmentaria con ocupacin alveolar,
acompaada o no de derrame pleural. La presencia
de cavitacin o adenopatas es menos frecuente.
Espectro Micoplasma: que correspondera a la
llamada neumona atpica, y que anatomo
patolgicamente se traduce en una infiltracin

SOSPECHA CLNICA DE NEUMONA

(solicitar Rx. Trax)

bronconeumnica con focos de neumonitis

(afectacin parcheada) y, en otras ocasiones en
una consolidacin lobar o segmentaria.

Informe radiolgico
El Servicio de Radiologa del Hospital
Universitario Materno Infantil ha unificado los
criterios de definicin de los hallazgos
radiolgicos patolgicos, en relacin con la
neumona. A partir de la fecha de entrada en vigor
del presente protocolo, los informes radiolgicos
emitidos sern del tenor siguiente:
Neumona tpica: Condensacin parenquimatosa
lobar, segmentaria o subsegmentaria compatible
con neumona (especificando su localizacin).
Neumona atpica: Afectacin intersticial en
relacin con probable neumona atpica. Sin
embargo, puede tener la misma presentacin que
la tpica (condensacin parenquimatosa lobar,
etc.) y el informe radiolgico sera idntico que la
referida en el apartado anterior.

En las neumonas con buena evolucin

no hay que hacer control radiolgico

Control radiolgico
En las neumonas con buena evolucin no hay
que hacer control radiolgico. El control
radiolgico slo est indicado realizarlo a las 3
semanas y en los siguientes casos:
1. Derrame pleural
2. Neumona redonda, para descartar un tumor
subyacente (generalmente un ganglioneuroma o
neuroblastoma torcico).

Laboratorio
Los reactantes de fase aguda (leucocitos,
neutrfilos, VSG y PCR) son malos indicadores
para diferenciar entre una neumona vrica o
bacteriana, y aportan poca informacin salvo que
sean normales o estn muy elevadas2,4. Sin
embargo, pueden ser tiles cmo dato de
referencia s el paciente no mejora o presenta
alguna complicacin.2

1. Fiebre + sntomas respiratorios + auscultacin positiva

2. Fiebre > 72 horas + sntomas respiratorios
3. Fiebre sin foco > 3 5 das

1.- Hemograma. La presencia de leucocitosis

(>15.000) con neutrofilia y desviacin a la
izquierda podra hacernos pensar en una neumona
2

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA

FACTORES DE RIESGO

1.- Edad < 12 meses: derivaremos a todos los pacientes menores de 1 ao.
2.- Sociopata: malas condiciones higinicas, incapacidad familiar para prestar la
debida atencin al nio, falta de confianza de cumplimiento de la teraputica.
3.- Enfermedad de base: inmunodeficiencia, fibrosis qustica, cardiopata, diabetes,
bronquiectsias, etc.

CRITERIOS CLNICOS

1.- Afectacin del estado general: aspecto txico, deterioro del nivel de conciencia.
2.- Signos de dificultad respiratoria como taquipnea, quejido espiratorio o tiraje.
3.- Intolerancia oral. Vmitos.
4.- Fracaso del tratamiento emprico (antibitico oral) despus de 48-72 horas.

CRITERIOS RADIOLGICOS

1.- Afectacin multifocal.

2.- Derrame pleural.
3.- Cavitacin.

Tabla 2. Criterios de derivacin hospitalaria.

bacteriana.
2.- VSG. Una elevacin de la VSG por encima de
30 mm en la 1 hora hablara a favor de una
neumona de causa bacteriana.

Mantoux
Ante una neumona hemos de descartar una
etiologa tuberculosa, por lo que solicitaremos
siempre el Mantoux.

Criterios de derivacin hospitararia

La decisin sobre si un paciente con neumona
debe ser valorado y eventualmente ingresado en el
hospital de referencia, la tomaremos en funcin
de:
1. Factores de riesgo
2. Criterios clnicos
3. Criterios radiolgicos
Estos criterios se exponen en la Tabla 2.

Tratamiento
Una vez hecho el diagnstico de neumona
habremos de establecer el tratamiento antibitico.
Para ello lo ideal es conocer el germen causal, pero
esto es prcticamente imposible en el medio
extrahospitalario. Adems no existe ningn signo

El diagnstico de neumona lleva implcito la

realizacin de las siguientes pruebas
complementarias: Rx. Trax
Hemograma
VSG
Mantoux

clnico, ni datos de laboratorio ni radiolgicos que

permitan distinguir, con seguridad, una neumona
vrica de una bacteriana. Por lo tanto
estableceremos un tratamiento emprico
basndonos fundamentalmente en la edad del
nio, teniendo en cuenta los grmenes mas
frecuentes en las diferentes edades y las
resistencias locales de dichos grmenes a los
antibiticos.

El tratamiento antibitico de la neumona adquirida

en la comunidad ser emprico, teniendo en cuenta
la edad del paciente, la clnica, la radiologa y las
resistencias locales de los antibiticos a los grmenes
implicados.

Tratamiento nios entre 1 y 5 aos

A estas edades las bacterias ms prevalentes,
Neumococo y en menor medida Haemophilus
influenzae, han creado resistencias y por lo tanto
utilizaremos los antibiticos mas eficaces que
acten frente a estas bacterias.
Segn datos de nuestro laboratorio de referencia, las cepas de Neumococo que presentan algn
tipo de resistencia a la penicilina y derivados
ascienden al 40,5%, actualmente.6 Sin embargo
dosis altas de amoxicilina de 80-100mg/kg/da
son eficaces. Para los macrlidos las resistencias
6
alcanzan, el 51,7%.
Las cepas de H. Influenzae resistentes a
6
amoxicilina (12.9%) son productoras de beta
lactamasas y, por tanto, para cubrirlas tendremos
que aadir a la amoxicilina un inhibidor de beta
lactamasas cmo el cido clavulnico.
3

Antibitico de primera eleccin

Frmaco

Va

Amoxicilina- Ac. Clavulnico

oral

Dosis
90 mg/kg/da
(mximo: 2,5 gr/da)

Intervalo

Nombre comercial

cada 8 h

Augmentine 100
Amoclave 100
(5 ml = 500 mg)

Antibitico de segunda eleccin

Frmaco

Va

Cefuroxima Axetilo

oral

Dosis
30 mg/kg/da
(mximo: 1 gr/da)

Intervervalo

Nombre comercial

cada 12 h

Zinnat
Selan
Nivador

Intervalo

Nombre comercial

Antibitico de eleccin en alrgicos a penicilina

Frmaco

Va

Dosis
1 da : 10 mg/kg

Azitromicina

oral

(mximo: 500 mg)

2- 5 das: 5 mg/kg

cada 24 h

Azitromicina EFG
(5 ml = 200 mg)

(mximo: 250 mg)

Tabla 3. Antibiticos de eleccin en la neumona en menores de 5 aos.

Antibitico de primera eleccin: AmoxicilinaAcido Clavulnico a 90 mgr/Kg/da, cada 8 horas7

8
(dosis mxima: 2.5 gramos al da).
Las cefalosporinas orales (cefaclor, cefixima,
ceftibuteno, etc.) tienen baja actividad contra el
neumococo, siendo la cefuroxima axetilo la de
9
mejor actividad.
Antibitico de segunda eleccin: CefuroximaAxetilo a 30 mgr/Kg/da, cada 12 horas (dosis
10
mxima: 1 gramo al da).
Las cefalosporinas de 3 generacin (cefixima,
ceftibuteno, cefpodoxima proxetilo) no deben
utilizarse en Atencin Primaria, por la posibilidad
de aparicin de resistencias que complican, en
gran manera, el tratamiento de patologas
invasivas graves. Adems son menos eficaces
contra el neumococo que los antibiticos
indicados. Todos los antibiticos seleccionan
resistencias, pero la cefixima es de los que
11
presenta una mayor capacidad selectora.
En caso de alergia a la penicilina y a las
cefalosporinas: Azitromicina durante 5 das, ya
que es entre 4 y 8 veces ms activo que el resto de
macrlidos contra el Hemfilus.9 No administrar
a nios menores de 6 meses, ya que no existen
datos de seguridad de azitromicina a estas
12,13,14
edades.
Dosis:
er
1 da: 10 mgr/Kg/da en una sola toma (dosis
mxima 500mg/da).
2-5 da: 5 mg/Kg/da (dosis mxima 250
mg/da).15

Tratamiento en mayores de 5 aos

La mayora de los protocolos proponen cmo
antibitico de eleccin, para el tratamiento de la
neumona en nios mayores de 5 aos, los
2,3,15
macrlidos
(eritromicina, claritromicina
azitromicina) dada la frecuencia de Mycoplasma
pneumoniae y Clamidya pneumoniae a estas
edades, y la terica efectividad de estos
antibiticos contra el Neumococo. La elevada
prevalencia de resistencias del Neumococo frente
a los macrlidos, que afecta a todo el pas, hace que
en este momento todos los expertos se estn
planteando un cambio de estrategia. Ante la
indefinicin y hasta que se llegue a un consenso, y
dada la dificultad en Atencin Primaria para el
diagnstico etiolgico, proponemos el siguiente
esquema de tratamiento:
1. Clnica y Rx de neumona tpica: fiebre alta
(39-40 C), afectacin estado general; e imagen
radiolgica de neumona lobar o segmentaria:
4,15
Amoxicilina a 90 mgr/Kg/dia, cada 8 horas
16
(dosis mxima: 2-3 gramos al da).
En caso de alergia a penicilina y cefalosporinas: Claritromicina, ya que tiene una
actividad 2 veces superior al resto de macrlidos
9
frente al neumococo , a 15 mg/Kg/da, cada 12
16
horas (dosis mxima: 1 gramo/da).
2. Clnica y Rx de neumona atpica: poca
fiebre, buen estado general, cuadro gripal e
imgenes radiolgicas compatibles con neumona
atpica:
4

Antibitico de primera eleccin

Frmaco

Va

Amoxicilina

oral

Dosis

Intervalo

90 mg/kg/da
(mximo: 2-3 gr/da)

Nombre comercial
Amoxicilina EFG

cada 8 h

(5 ml = 250 mg)
sobres 250 y 500 mg

Intervervalo

Nombre comercial

cada 12 h

Zinnat
Selan
Nivador

Intervervalo

Nombre comercial

cada 12 h

Bremon
Klacid
Kofron

Antibitico de segunda eleccin

Frmaco

Va

Cefuroxima Axetilo

oral

Dosis
30 mg/kg/da
(mximo: 1 gr/da)

Antibitico de eleccin en alrgicos a penicilina

Frmaco

Va

Dosis
15 mg/kg/da

Claritromicina

oral

(mximo: 1 gr/da)

Tabla 4. Antibiticos de eleccin en la neumona tpica en mayores de 5 aos.

Claritromicina, ya que tiene una actividad 2 veces

superior al resto de macrlidos frente al
9
neumococo , a dosis de 15 mg/Kg/da, cada 12
horas (dosis mxima: 1 gramo/da).16
Duracin del tratamiento
En la neumona no complicada es de 10 das. En
la neumona por Mycoplasma se prolongar
durante 14 a 21 das.

Control clnico
Haremos un control clnico a las 48-72 horas del
diagnstico y otro al finalizar el tratamiento.

Fracaso teraputico
Se considera fracaso teraputico la persistencia
de la fiebre despus de 72 horas de iniciado el
tratamiento antibitico.
Existe bibliografa que apoya la asociacin de
dos antibiticos en casos de fracaso teraputica en
pacientes mayores de 5 aos. Sin embargo, dada
la situacin de resistencias del neumococo en
nuestro medio, este Comit aconseja la derivacin
hospitalaria, independientemente de la edad del
paciente, cuando fracase el tratamiento antibitico
inicial.
El tratamiento de eleccin en la neumona
atpica es la claritromicina

Medidas generales
1.- Reposo relativo: dependiendo de las
necesidades del nio, sobre todo en las primeras
fases de la enfermedad. No acudir a la guardera o
al colegio durante el tiempo que dure el
tratamiento, en general 10 das.
2.- Mantener un buen estado de hidratacin:
es fundamental para favorecer la eliminacin de
las secreciones bronco pulmonares, ya que la
fiebre y la mala alimentacin, propias de la
primera fase de la enfermedad, favorecen la
deshidratacin.
3.- Antitrmicos: paracetamol a dosis de 15
mgr/kg/dosis cada 6 horas.
4.- En los casos que exista un cuadro de
obstruccin bronquial con sibilancias, estar
indicado un broncodilatador, salbutamol o
terbutalina, por va inhalatoria.

Otros tratamientos
1.- Humedad ambiental: humidificar el
ambiente no es efectivo para procesos de vas
bajas y adems est contraindicado porque puede
desencadenar broncoespasmos en pacientes
susceptibles.
2.-Los mucolticos no estn indicados ya que
no han demostrado su eficacia y, sobre todo, su
seguridad en nios. En una revisin reciente sobre
mucolticos (acetilcistena y carbocistena) se
5

SOSPECHA CLNICA DE NEUMONA

1. Fiebre + sntomas respiratorios + auscultacin positiva
2. Fiebre > 72 horas + sntomas respiratorios
3. Fiebre sin foco > 3 5 das

Rx Trax

No

se confirma?

Reevaluacin Clnica

No

Si

Hemograma
VSG
Mantoux

Si

continua sospecha?

Tratamiento
antibitico

stop
No

No

alergia penicilina?

Si

Si

Claritromicina
(14-21 das)

Azitromicina
(5 das)

sospecha N. atpica?

Amoxicilina-Clavulnico
(10 das)

Amoxicilina
(10 das)

<5 aos

>5 aos

Si

< 5 aos edad?

No

Claritromicina
(10 das)

Grfico 1. Algoritmo del manejo de la neumona en Atencin Primaria.

advierte sobre la seguridad de stos frmacos en

lactantes menores de 8 meses, describindose 6
casos de congestin pulmonar paradjica.17
3.- Los antitusgenos estn contraindicados.18
4.- Fisioterapia respiratoria: no es beneficiosa
y no est indicada durante el periodo agudo ni en la
fase de resolucin, excepto cuando existe
atelectasia asociada. No existe evidencia
cientfica que apoye el uso de la fisioterapia
incluido el drenaje postural, la percusin sobre el
trax y los ejercicios respiratorios; incluso existe
un ensayo clnico controlado y randomizado en el
que se observ una mayor duracin de la fiebre en
aquellos pacientes que recibieron esta terapia.2, 19

No estn indicados en el tratamiento

de la neumona:
la humedad ambiental
los mucolticos
los antitusgenos (contraindicados)
la fisioterapia respiratoria

Bibliografa
1.Garau J. Impacto de la resistencia a los macrlidos en la infeccin neumoccica. An Esp
Peditr 2002; 56(supl 1): 54-58.
2.Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence Based Clinical Practice
Guideline for children with Community Acquired Pneumonia (60 days to 17 years of age)
2000. National Guideline Clearinghouse. Http://www.guideline.gov/.
3.British Thoracic Society. Guideline for the Management of Community Acquired
Pneumonia in Childhood. British Thoracic Standars of Care Committee 2002. Thorax.
2002:58 (1):1-24. Http://www.toraxjnl.com.
4.Rodrigo Gonzalo de Liria C y Arstegui Fernndez J. Neumona adquirida en la
comunidad. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra de la Asociacin Espaola
de Pediatra: 163-168. 2001. Aeped.es/protocolos/infectologia/index.htm.
5.Irastorza I, Landa J, Gonzlez E. Neumonas, etiologa y diagnstico. An Pediatr Contin
2003;1(1): 1-8.
6.Lafarga Capuz B. Boletn Comisin Infecciones n 10, 2006. Estado de la resistencia
antibitica y diagnstico etiolgico en el Hospital Universitario Materno Infantil (ao 2005).
7.Gaston B. Pneumonia. Pediatrics in Review 2002; 23 (4): 132-14.
8.Gunn V, Nechyba C. Manual Harriet Lane de Pediatra. The Johns Hopkins Hospital. 16
edicin. Elsevier Espaa S.A. Madrid 2003: 601.
9.F. del Castillo Martn. Nuevos macrlidos y cefalosporinas orales en pediatra. An Esp
Pediatr 1995;42 (5):321-327.
10. Gonzalo de Liria CR. Cul es la importancia de la erradicacin bacteriana en el
tratamiento de la infeccin respiratoria?. An Pediatr (Barc) 2004; 60(5):459-67.
11.Robertson J, Shilkofski N. The Harriet Lane Handbook. The Johns Hopkins Hospital 17
th edition. Elsevier Mosby. 2005: 725.
12. American Academy of Pediatrics. 2003 Red Book. Report of the Committe on Infectious
Diseases. 26Th Edition. Elk Grove Village. 2003:495.
13.Martindale. Gua completa de consulta frmaco teraputica. Primera edicin. Pharma
Editores, SL. Barcelona 2003: 261.
14. Taketomo Ck. Pediatric Dosage Handbook; 10 Ed. 2003-2004: 243.
15.Moreno A, Lin S. Neumonas, orientacin teraputica. . An Pediatr Contin 2003;1(1):
9-14.
16.Robertson J, Shilkofski N. The Harriet Lane Handbook. The Johns Hopkins Hospital 17
th edition. Elsevier Mosby. 2005: 646.
17.Chalumeau M; Cheron G, Assathiany R, Moulin F, Bavoux F, Breart G, Pons G.
Fluidifiants bronchiques dans les infections respiratoires aigues du nourrison: un probleme
pharmacoepidemiologique? Arch Pediatr 2002 Nov;9(11):1128-36.
18.Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. Use of codeine- and
Dextrometorphan- Containing Cough Remedies in Children. Pediatrics 1997; 99(6):918-19.
19.Moreno Gald A. Neumona comunitaria grave. An Esp Peditr 2003.58 (supl 1): 35-42.
20.Navarro Merino M, Gmez Pastrana Durn D. Neumonas bacterianas e infeccin
respiratoria por Mycoplasma. Tratado de Neumologa Infantil de Nicols Cobos Barroso y
Eduardo Gonzlez Prez-Yarza: 405-426. 2003 Ergon.