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POR S/..
Conste por el presente documento que se firma, de una parte el Sr (a).
.., domiciliado en
la .. CHOTA,
con D.N.I. N
Prestatario
NOTA: Los espacios en blanco de las lneas punteadas del formato fueron llenados a
lapicero en presencia de ambas partes as como el nombre del prestatario, se
hizo por no contar con la computadora en la mano.