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CESAREA

I/M Rubén Sosa

Etimología
derivarse del verbo latino caedere, caedere, «cortar».  Posiblemente viene por Julio César, César, quien se dice nació de esta manera.  La ley romana decía que la cesarea debía hacerse al final del embarazo en una mujer moribunda para salvar al bebé. La ley se llamó lex caesarea. 
Podría

CESÁREA 
Es

la extracción del feto a través de una incisión quirúrgica en la pared anterior del útero.

HISTORIA
Inicialmente se practicaba para separar al niño de su madre moribunda y poder enterrarlo y bautizarlo.  El primer reporte de una cesárea donde sobreviven madre e hijo proviene de Suiza. Alrededor de 1500, el granjero Jacobo Nufer efectúa esta operación a su esposa. 

Clasificación
A.Según

antecedentes obstétricos de la paciente  Primera  Repetida  IterativaIterativa- mayor o igual de 2 veces B.Según indicaciones  Urgente  Electiva

Indicaciones
Maternas: - Cicatriz Uterina por cirugía ginecológica - >2 cicatrices de cesáreas segmentarias -Plastia Vaginal Previa - Distocia de Cuello Uterino -Estrechez Pélvica -Tumor Previo -Carcinoma Cervical -Patologías Sistémicas Graves -Herpes Simple Activo

Fetales 
        

Alteraciones de FCF Podálico nalgas completas o incompletas Situación transversa Gemelar con primer gemelo no cefálico Podálico y prematuro Muy bajo peso (<1500 gramos) Virus de herpes simple VIH (disminución del riesgo de Transmisión vertical) Púrpura trombocitopénica autoinmune Malformaciones congénitas mayores.

Indicaciones Maternofetales 
Desproporción

céfalocéfalo-pélvica  No progresión de parto  Abruptio de placenta  Placenta previa

Indicaciones
Las indicaciones mas frecuentes de la operación cesárea son: 1. Desproporción cefalopélvica 2. Cesárea previa 3. Sufrimiento fetal (alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, presencia de meconio y alteraciones del pH de la sangre capilar) 4. Presentación pelviana

Indicaciones de la cesárea de urgencia (Categoría 1)  Grave estado general materno de cualquier índole  Sospecha de rotura uterina  Hemorragia intensa  Desprendimiento precoz de placenta  Prolapso de cordón  Pérdida grave del bienestar fetal anteparto e intraparto

Indicaciones de cesárea de urgencia (Categoría 2)  Distocia  Fracaso de inducción  Situación transversa  Presentación podálica  Prematuridad extrema  Tumor previo  Presentación en deflexión (frente y cara)  Pérdida del bienestar fetal menos grave

Categoría 3. Cesárea no urgente (programada) 
     

    

Placenta previa oclusiva o tumor previo Presentación anómala (nalgas) Situación transversa persistente Cesárea anterior con cicatriz no segmentaria Cesárea iterativa Embarazo múltiple (situaciones y presentaciones anómalas en el primer gemelo, segundo gemelo en presentación no cefálica y gestación <32 semanas, gemelos monoamnióticos y gemelos unidos) Restricción del Crecimiento Intrauterino Sospecha de desproporción cefalo-pélvica cefaloAlgunas malformaciones fetales Macrosomía Infecciones maternas Cesáreas acordadas o consensuadas

Categoría 4. Cesárea a demanda 
      

Por miedo al dolor o miedo a parir Por temor a complicaciones maternas durante el parto Por temor a complicaciones después del parto Por temor a complicaciones fetales Por miedo al fórceps u otros instrumentos obstétricos Por el antecedente de una experiencia obstétrica negativa Porque dicen estar en su derecho de elegir Por comodidad y conveniencia socio-familiar o sociopersonal

INDICACIONES POR CESAREA ANTERIOR 
         

Plastia uterina previa Miomectomía previa (con apertura de cavidad o complicaciones). 2 cesáreas previas. Antecedentes ginecológicos desfavorables. Cesárea previa por desproporción (motivo pelviano). Endometritis en cesárea previa. Desgarros o prolongación corporal en histerotomía previa. Malformación uterina. Sospecha de macrosomía fetal. Gestación múltiple.

Técnicas Quirúrgicas

Requerimientos Preoperatorios: Preoperatorios:  Historia Clínica ,laboratorio, Consentimiento informado, nota preoperatoria en el expediente clínico en la que se fundamente la indicación. Los cuidados preoperatorios incluyen: incluyen:  Valoración preanestésica ,Ayuno preoperatorio Rasurado suprapúbico ,aseo completo ,sonda vesical y disponibilidad de sangre segura y compatible .

Antibió Antibióticos .  La ampicilina (2 g IV), y las cefalosporinas de primera generación (cefazolina 1g IV), tienen una eficacia similar en la reducción de la incidencia de endometritis postoperatoria.

CESAREA 
     

Preparación de la Piel: Limpieza mecánica de materiales extraños Aplicación de jabón o detergente para eliminar la suciedad y grasa. Antiséptico tópico Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. 1Preparación de vagina: con solución antiséptica o con solución salina Rasurado del vello: Solo por interferencia mecanica

TIPOS DE INCISION EN PIEL
VERTICALES Hasta 1900 se usaban exclusivamente las incisiones verticales. Mediana infraumbilical: infraumbilical: -Ventajas: Ventajas:  Acceso rápido a la cavidad abdominal  Menos perdidas sanguíneas  Posibilidad de extensión paraumbilical  Acceso al abdomen superior. 
 



Desventajas. Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria. Hernia incisional Mal resultado cosmético

Laparotomía media infraumbilical

TRANSVERSAS: TRANSVERSAS: En 1896, Kustner y Rapin. Rapin. Pfannenstield dio auge a la técnica transversal al indicar que eliminaba las hernias incisionales. incisionales.  Pfannenstiel  Maylard  Cherney  Joel Cohen Ventajas:  Mejor resultado cosmetico  Menos riesgo de dehiscencia o de herniacion  Mejor visualización de cavidad pelvica

Desventajas:  Mayor perdida sanguínea  Mayor tiempo quirúrgico  Mayor dificultad para extensión.

Pfannenstiel 
   

3 centimetros por arriba de la sínfisis del pubis Con una curvatura anatómica del pliegue y de una longitud de 10 a15cms Continua con profundización a todo lo largo del tejido subcutáneo hasta la fascia de los rectos Se realiza un ojal en la línea media y se incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientes Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.

Incisión de Pfannenstiel

Técnica Quirúrgica

Se procede a la diéresis por planos

Técnica Quirúrgica

Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva de Gosset

Técnica Quirúrgica

Incisión arciforme del Peritoneo visceral

CESAREA 
     

MAYLARD: Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente transversal recta. Los músculos rectos abdominales son divididos CHERNEY: Los músculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble ligadura JOEL COHEN: La incisión es a 3 cms de la sínfisis Se incide inicialmente de manera cortante solo en la línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una disección roma.

INCISION EN ÚTERO
Segmentaria (Kerr) (Kerr) Incisión transversal  Menor riesgo de incidir en el segmento superior  Apertura mas fácil  Menor pérdida pé sanguínea  Menor disección de la vejiga  Menor probabilidad de adherencias  Menor probabilidad de ruptura uterina   

Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino. Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2-3 cms por 2debajo de la inserción del ligamento vesicouterino. vesicouterino. Se puede extender la incisión con tijeras o digitalmente en forma de curvilínea extendiéndose lateralmente y alejándose de los vasos uterinos.

Incisión típica (corporal o clásica) 

Incisión vertical sobre la cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondo Actualmente es una técnica poco utilizada: Inconvenientes técnicos Peligro de rotura uterina en un futuro embarazo 

1. 2.

Extracción Fetal 

Tras la apertura del útero de debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en direccion de la incisión del útero y una vez que el occipucio fetal este en la incision se debe de realizar una moderada presión sobre el fondo uterino para favorecer la expulsion de la cabeza.

‡ Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto

Extracción de placenta
Se prefiere la extracción de la placenta con tensión controlada del cordón umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sanguínea y menor riesgo de endometritis.  Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revision digital no traumatica y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua. 

CIERRE UTERINO 

Segmentaria: en dos planos puntos hemoestaticos y puntos invaginantes (Cushing, Lembert y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl. Cierre en 1 plano:  

el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemoestaticos adicionales. 

Clasica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vasculatura del segmento superior.

CESAREA
Cierre de peritoneo:  La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de da espontaneamente en 4848-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio. 

CESAREA
El cierre de la facia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon.  El tejido subcutáneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms.  Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel. 

Los cuidados postoperatorios consistirán en:  

  

Medición horaria de signos vitales, durante las primeras 4 hrs. y posteriormente cada 8 hrs. hasta el alta de la paciente Vigilancia de la diurésis y del inicio de la micción espontánea Administración de líquidos por vía oral y dieta blanda Deambulación paulatina a partir de las 12 hrs . Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal OrientaciónOrientación-consejería en salud reproductiva Retiro de puntos de sutura totales a los 7 días

Complicaciones Intraoperatorias 
    

Desgarros Uterinos Lesiones Vesicales Lesión ureteral Lesión intestinal Atonía Uterina Placenta acreta

Complicaciones Postoperatorias 

Endomiometritis 
      

Complicación frecuente Menor incidencia en mujeres clase media-alta que se mediales realiza cesárea programada. Mayor incidencia en pacientes jóvenes e indigentes Duración parto Tiempo ruptura de membranas Duración de la cirugía, hematocrito preoperatorio, pérdida de sangre, experiencia del cirujano Con antibióticos preop se reduce a 5%.

Complicaciones Postoperatorias 

Complicaciones de la Herida Operatoria 

Factores que aumentan el riesgo de infección o mala cicatrización 
Diabetes

mellitus, malnutrición, obesidad y alcoholismo. mellitus,  Duración de cirugía, material de sutura y técnica de cierre.  Ascitis, corticoterapia crónica, anemia y radioterapia.  Tiempo de evolución de ruptura de membranas y número de tactos vaginales.

Infección de HOP 
En

el 3 al 15% de las cesáreas. Pero con antibiótico profiláctico es 2%.  Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Drenaje de material purulento. Hematoma o seroma.  Tratamiento: drenaje, explorar fascia, debridar tejido necrótico, curaciones tres veces al día.  Se recomienda cerrar entre el 4-6 día, 4cuando se observe tejido de granulación sano.

Fasciitis Necrotizante 
Complicación

rara pero grave.  Infección profunda del tejido blando, que compromete músculo y fascia.  Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis del tejido.  La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte.  Tratamiento antibiótico y debridamiento en SOP de todo el tejido infectado.

Complicaciones Postoperatorias 

Complicaciones Urinarias 
 

ITU es la segunda causa de fiebre post cesárea después de la endomiometritis. El sondaje uretral lo aumenta 80%. Factores que contribuyen son la duración del uso de la sonda, diabetes, gravemente enfermas. 

Complicaciones Gastrointestinales 


Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales y expulsión de gases. Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, y mantener en observación.

Complicaciones Postoperatorias 

Enfermedad Tromboembólica 
Trombosis 
Mayor

venosa profunda

riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular, edad avanzada y mayor paridad.  Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazón. Cambio de coloración.  Tromboembolia Pulmonar  Taquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico, ansiedad, taquicardia y tos. 

GRACIAS!!!

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