10. Oct.

10 12:00 hrs
NOTA EVOLUCIN CORTA ESTANCIA
Jose paciente de 6 aos de edad, con los siguientes diagnsticos:P.
Sindrome de Down , CIV perimembranosa, Neumonia adquirida en comunidad,
Insuficiencia cardiaca congestiva.
S: Se refiere con tos, en accesos cortos, y episodio paroxistico de dificultad
respiratoria
.O. Temp 36.8-37.5 C, FC 99-121 FR 39-45rpm, TA 177/47 TAM 57; BH: -582,
acumulado de -2086 GU: 1.9mlkghrA la exploracin fsica se encuentro,
despierto, orientado, cooperador con buen estado de hidratacin, coloracin
plida, crneo normocfalo sin endostosis, ni exostosis, conjuntivas hidratadas,
mucosas bien hidratadas, faringe hipermica, no supurativa; con discreta
drscarga hialina , cuellocilndrico sin alteraciones; trquea central, trax sincon
SA 1 a expensas de retraccion xifoidea, campos pulmonares con estertores
bibasales finos,sin agregados, ruidos cardiacos con soplo sitolico grado II/IV.
Abdomen con peristalsis presente, blando , depresible no doloroso a la
palpacin,borde hepatico palpable a 4-4-3cm, , extremidades hipotrficas, con
buen tono y fuerza muscular, llenado capilar 2 , pulsos distales
presentes;neurolgicamente ntegro, sin datos de deterioro.
A. Paciente mascuino que el dia de ayer presento un episodio de
broncoespasmo, referido como sibilancias dificultad respiratoria, con aumento
en elrequerimiento de oxigeno que se manejo con INH Salbutamol y dosis de
metilprednisolona, con adecuada respuesta , actualmente se ha mantenidoa
febril, con adecuada respuesta a antomicrobiano, menor congestion referida,
con disminucion del borde hepatico.
P. Dieta con SDB 700/2:1/30, Furosemide 1mgkgdo , Cefuroxima 150mgkgdo,
Espironolactona 0.4mgkgdo Captopril 0.4mgkgdo, Metlprednisolona1mgkgdo
para manejo de broncoespasmo. Vigilancia estrecha de datos de sobrecarga
hdrica, monitorizacin continua, Pendientes de evolucin. P.Reservado, R.
Infeccin nosocomial, sepsis, choque.