Disco de Prétess Parca Removible Clasificacin de KENNEDY Para el disefio de la protesis parcial removible se han propuesto varias clasificaciones para facilitar el diserio aplicando principios basicos en cada caso de dentadura parcial, de modo que no se tomen en cuenta sdlo aspectos mecénicos, sino también las condiciones biolOgicas de los tejidos orales que estaran en contacto con la prétesis en funcién. La clasificacin de edéntulos parciales mas aceptada yy conocida es la de KENNEDY que considera las siguientes Clases: * Clase I.- Areas bilaterales posteriores a los dientes remanentes (extremo libre bilateral). * Clase II.- Area edéntula unilateral posterior a fos dientes remanentes (extremo libre unilate- ral) + Clase Ill. Area edéntula unilateral posterior con dientes remanentes anterior y posterior a ella, inadecuados para asumir solos el soporte de la protesis * Clase IV.- Area edéntula tinica anterior y bilateral a los dientes remanentes (extrema libre an- terior). El area edéntula anterior debe comprender ambos lados de la inea media. APPLEGATE sugiere variaciones en la Clase Ill de KENNEDY: + Clase V.- Area edéntula limitada por dientes anteriores y posteriores donde el diente anterior no es adecuado para ser usado como pilar. + Clase VI.- Area edéntula limitada por dientes anteriores y posteriores capaces de asumir el soporte de la préotesis Las Clases Ill, V y VI son situaciones clinicas diferentes que requieren cada una diferentes consideraciones para el disero. ‘Ademés de las variaciones seftaladas, APPLEGATE dice ciertas reglas para el mejor uso de la CCasifcacién de KENNEDY: 1) La dlasificacién debe considerar la preparacién de la boca, porque las futuras exodoncias pueden variar la clasificacién, 2) Sifalta el tercer molar, ese espacio edéntulo esté fuera de clasificaci6n, porque el tercer molar no es reemplazado, 3) Silos terceros molares estan presentes y se van a usar como pilares, deben ser considerados en la clasificacién. 4) Aveces los segundos molares noson reemplazados. Elsegundo molar antagonista también falta y no va a ser restaurado; entonces, esta area edéntula no se considera en la clasificacin, 5) Cuando hay éreas edéntulas adicionales en el mismo arco, las areas mas posteriores (exceptuando el tercer molar) gobiernan la claificacion, 6) Las areas adicionales a aquellas que determinan la clasificacién primaria son consideradas como “modificaciones” de la Clase y son designadas por su niimero. Ejemplo: Clase Ill modificacién 2, significa que hay dos espacios adicionales a la Clase Ill unilateral 7) Laextension del area de la modificacién no es lo que se considera sino, el niimero de espacios edéntulos adicionales. Solo las Clases I, Iy II pueden tener modificaciones, dado que cualquier érea edéntula adicional estara posterior al area edéntula bilateral de la Clase IV. 101102 La Clasificaci6n de KENNEDY plantea las diferentes situaciones del edéntulo parcial y permite al linico hacer un reconocimiento e identificacién del problema, asi como el planteamiento del disenio mas favorable para solucionar el caso, ‘Antes de proceder a sefalar las indicaciones y recomendaciones para cada Clase de la lasifcacion dde KENNEDY es conveniente mencionar algunos aspectos y términos que el ciinico debe saber para estar en condiciones de dsefiar una pr6tesis compatible con la biologia de los tejidos remanentes. El clinico debe conocer todas las partes de la prétesis parcial removible, cémo funcionan y cuéles son los factores que gobiernan su eficiencia. Es también importante conocer cémo son desarrolladas estas partes por el dentista y la forma como ellas son utizadas. Es difcil aplicar un solo tipo de disefo a todos los casos. Figura 1. Clase | Figura 2. Clase I! Figura 5. Clase V. Figura 6. Clase VIDikeio de Press Parca Removible ‘Modificaciones de la Clasificacion de Kennedy: Figura 7. Clase | mod. 3 Figura 8. Clase II mod. 2 iba rs S ¢ 2. Disefio de la Protesis Parcial Removible (RPR.) 5 3 Diseftar es determinar la forma y los detalles estructurales de una protesis parcial removible La prétesis parcial removible debe ser disefiada en los modelos de diagnéstico antes de iniciar cualquier procedimiento restaurativo o la modificacién de la boca del paciente y especialmente, antes de tomar la impresién definitiva Cuando se disefta la prétesis removible se debe considerar la retencién, el soporte y la estabilidad, La retenci6n es la resistencia a las fuerzas fisiolégicas y normales que tratan de desplazar a la prétesis en sentido oclusal fuera de su sitio, Fig. 46. La retencién se consigue con los retenedores dlrectos e indirectos y en casos como en el exiremo libre, la extensién de la base hasta los limites fisiolégicos asi como la buena adaptacion de la misma contribuye significativamente a mejorar la retencion 4 LEKY Figura 46. El soporte es Ia resistencia que oftecen los pilares y la mucosa a las fuerzas oclusales que presionan durante la funcién, a la prétesis contra estas estructuras orales, 15116 Componentes dela Prteis Parcial Rernovible Los apoyos oclusales convenientemente distribuidos sobre los pilares seleccionados, Fig. 47 (a), asi como la extensién adecuada de la base de la dentadura transmiten las fuerzas oclusales sobre los pilares y la mucosa, aunque en Ultima instancia, es el hueso alveolar el que recibe estas fuerzas que le llegan a través de los pilares y de la mucosa. Fig. 48 (a). By Cmey Figuras 47 y 48 (a). Protesis Dentosoportada y Dentomucosoportada La estabilidad es la resistencia que ofrece la prétesis al desplazamiento horizontal, Fig. 47 y 48 (b). La estabilidad se consigue gracias a los elementos rigidos que toman contacto con las superficies verticales de los dientes, a la extensién adecuada de la base cuyos flancos toman contacto con las vertientes de los rebordes y a la adecuada articulacién de los dientes artificiales que hace que las fuerzas oclusales se transmitan en sentido vertical Figuras 47 y 48 (b). Ver figura 20 del Capitulo 2. Los retenedores indirectos permiten que las fuerzas sean distribuidas casi a cualquier diente remanente en una dentadura inferior a extremo libre. La estabilidad es brindada por los brazos reciprocos y las partes rigidas que contactan con las superficies axiales a oclusal del ecuador, como son los elementos rigidos de los retenedores directos, los planos guias, los conectores menores y las bases. Las placas guias que contactan los planos guias son elementos importantes para la estabilidad de la dentadura. Los planos guias son mas numerosos en las prétesis dentosoportadas que en las de extremo libre; desafortunadamente los conectores menores sélo pueden ayudar a la funcién de las placas guia si las superficies que van a tomar contacto con el conector menor estan preparadas paralelas al eje de insercidn, entonces actuaran como planos guia. Para un efecto estabilizante mas eficiente, se necesitan miltiples conectores menores y planos guia. La PPR tiene relacién con el reemplazo de los dientes y de sus estructuras vecinas para los pacientes edéntulos parciales mediante sustitutos artificiales que son facilmente insertados y removidos de la boca"Disefo de PrtessParcial Removible Il, COMPONENTES DE LA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE (PPR) Los elementos constitutivos de una PPR que deben considerarse en secuencia al momento del disefio (ig. 1) son: * Los apoyos. * Los retenedores. + Los conectores mayores. * Los conectores menores. + Las retenciones para las bases de acrlco. + Laextensién de las bases. Apoyos El apoyo es una extensién rigida de la estructura metalica que trasmite las fuerzas funcionales a los dientes y previene el movimiento de la protesis hacia los tejidos blandos. Ha sido demostrado que las fuerzas generadas por una carga positiva de la PPR son trasmitidas a los pilares a través de los apoyos oclusales?. Fn 1899, fue BONWILL el primero que recomend6 el uso de protesis removibles con apoyos oclusales"®, HENDERSON y STEFFEL", MILLER y GRASSO” y MCCRACKEN", afirman que la principal funcién del apoyo oclusal es trasmitir las fuerzas oclusales verticales a los pilares y evitar el movimiento de la PPR en sentido gingival. MACGREGOR" y STEWART y col.” dicen que los apoyos oclusales mantienen los retenedores en su posicién correcta, evitan la impactacién de alimentos y ‘oye Cagle ‘Conese manor ‘Conecor mayor Retenedor Roja para se da Deniacira co ries » gaa omen Coneioe mayor Figura 1. Imagen gréfica de PPR superior e inferior, en los que se pueden apreciar todos sus elementos consitutvos. 718 el hundimiento de la dentadura, que causaria el desplazamiento de los tejidos blandos. Figs. 3 a 14, Sin embargo, MEINING'® afirma que las protests parciales removibles sin apoyo oclusal pueden rho causar las condiciones adversas predecibles como la inflamacién gingival, rebordes alveolares rmutilados y répida y excesiva reabsorcion alveolar, Hizo un estudio a largo plazo en pacientes que Usaban dentaduras parciales removibles con y sin apoyos aclusales sobre la base de un tratamiento periodontal. En muchos afios de préctica clinica hemos podido observar que las afirmaciones de MEINING no se ajustan todas a lo que sucede cuando falta un buen apoyo oclusal. Figs. 18 a 21Retenedores Son los elementos de una prétesis que ofrecen resistencia al desplazamiento de la misma fuera de su sitio. Las bases de la prétesis, cuando tienen la extensién adecuada, asi como una buena adaptacién a los tejidos subyacentes, contribuyen significativamente a la retencién como resultado de la adhesién, la cohesion, presin atmosférica y la gravedad, considerados en la retencion para dentaduras completas. Esto es también valedero para prétesis parciales removibles de bases amplias © para las bases de la Clase | y Il de KENNEDY. Desde el siglo pasado el diserio de los retenedores ha sido discutido extensamente en la literatura™™ Actualmente, muchos diserios de retenedores se han desarrollado en un esfuerzo por mejorar las opciones de tratamiento y preservar los dientes remanentes. STEFFEL en 1962 ya sefialaba: “La mayoria de los disefios de retenedores tienen méritos asi como defectos. El problema es saber dénde y cudndo usar cada tipo y su disefio® Retenedores extracoronales, se ubican alrededor del pilar, penetran al area cervical por la zona de mayor prominencia del pilar para lo cual debe flexar para salir de la zona retentiva generando resistencia a la remoci6n; la parte que penetra en esta zona cervical o infraecuatorial es el brazo retentivo del retenedor. La resistencia es proporcional a la flexibilidad del brazo retentivo y debe brindar suficiente retencién para resistir fuerzas dislocantes razonables. Estos brazos retentivos que se ubican en el 4rea retentiva del pilar para generar la retencién son las partes de la dentadura que mas se dafian**4” Estos retenedores son los que se usan mas frecuentemente. DEVAN? dividié los retenedores extracoronales en: 1) Retenedores extracoronal supraecuatoriales porque abordan la zona retentiva desde la zona oclusal a la linea ecuatorial, en este grupo estan los retenedores circunferenciales y los retenedores de alambre adaptado. >) Retenedores extracoronal infraecuatoriales que abordan la zona retentiva desde la zona gingival a la linea ecuatorial. En este grupo estan los retenedores tipo barra. Para elegir el mejor brazo retentivo es esencial comprender los principios del paralelizado y del disefio, ast como considerar planos gula, angulos retentivos de tejidos duros y blandos, retencién y las caracteristicas asociadas que afectan la retencién y la reciprocacién.Retenedores supraecuatoriales a) Retenedores circunferenciales, vistos desde oclusal tienen la forma de una circunferencia; el cuerpo de estos retenedores esta generalimente en la cara proximal vecina del espacio edéntulo en la zona supraecuatorial, Fig. 210, y desde alli, sus elementos constitutivos se distribuyen alrededor del pilar de acuerdo a la localizacién del ecuador, Fig. 211. Estos retenedores van de oclusal hacia cervical Dentro de este tipo los mas usados son: el Acker y el combinado con alambre adaptado en menor proporcion. + Retenedores ACKER. Figs. 212 a 215. Calibracién: 0.010" — 0.020' 210 bs Retenedores infraecuatoriales Fueron descritos por primera vez por ROACH en 1930 quien los llamé retenedores a puntos de contacto porque debian ser construidos de modo que sélo tornaban contacto con la superficie del pilar las puntas de sus brazos retentivos. Este autor llamé a los retenedores por su forma de letras (ue los agrup6 bajo la denominacién de TULICS™, posteriormente se decidié a mantener los brazos de los retenedores en contacto con los pilares en todo su recorrido con excepci6n del conector menor, que no debe contactar con la superficie del diente ni de los tejidos blandos vecinos, Figs 259 a 262, y se les dio la denominacién de retenedores tipo barra en lugar de retenedores Roach ode puntos de contacto. a) Retenedores tipo barra, sus elementos constitutivos nacen de la estructura metélica de la prétesis, cruzan el margen gingival del pilar y toman contacto con él segin la ubicacién del ecuador. Son retenedores que van de gingival a cervical y toman el nombre "tipo barra" por la barra que los une a la base de la dentadura. Figura 253. La barra que une al retenedor con la estructura metalica debe tener un recorrido que permita dejar un ‘espacio libre para el diémetro mesio distal de la primera pieza artificial, para evitar el desgaste exagerado de esta pieza que luciria mas corta y antiestética Los mas usados son el "T", el "C" y el “I”, todos tienen caracteristicas en comtin, nacen de la base o de la estructura metalica y se aproximan a la zona retentiva desde gingival del pilar, su conector menor, como ya se ha dicho, no debe contactar con la superficie del diente ni de los tejidos blandos vecinos, Figs. 259 a 262, cubren menos superficie dentaria y exhiben menos metal en comparacién con los retenedores circunferenciales.b) Retenedor indirecto El retenedor indirecto es el tercer apoyo de una dentadura parcial removible que ayuda a los. retenedores directos a prevenir el desplazamiento de las bases de extension distal en sentido ‘oclusal. Una PPR Clase 10 Il se considera como un sube y baja; cuando la fuerza oclusal desplaza la base de la dentadura hacia los tejidos, los elementos de la protesis que estan, por delante de la linea de fulcrum, se mueven hacia oclusal. Por el contrario, cuando la prétesis es desplazada de su sitio, la base se mueve en sentido oclusal y los elementos que estan por delante del fulcrum se mueven en sentido gingival. Si en esta parte anterior de la protesis agregamos un elemento como tn apoyo oclusal que descanse sobre una superficie dentaria debidamente preparada, al momento de intentar moverse la base en sentido oclusal, el apoyo que contacta con el diente, impide que la parte anterior de la protesis se mueva hacia gingival y por consiguiente, indirectamente, evita que Ta base y los dientes se muevan fuera de sus sitio. Las fuerzas que constantemente tratan de desplazar a la prétesis de su sitio estan representadas por la accién de los tejidos blandos del suelo de la boca que contactan con los bordes de la base, {os alimentos pegajosos que ejercen su acci6n al momento de abrir la boca y la fuerza de gravedad para la protesis superior. Para disefar un retenedor indirecto, se bisecta la linea de fulcrum y partiendo del punto medio, se proyecta una perpendicular hacia delante hasta contactar con una pieza dentaria la cual serfa la ideal para recibir un retenedor indirecto por ser la més alejada de la linea de fulcrum, Figs. 282 a 287, si esta pieza no es lo suficientemente fuerte, se desplaza la ubicacién del apoyo hacia distal hasta encontrar una pieza dental fuerte que generalmente es el canino. Nunca se debe colocar un retenedor indirecto mas atrés de la fosa mesial de el primer premolar inferior. Figura 282, Linea de Fulcrum. Figura 283. Ubicacion del retenedor indirect.Figuras 284 a 287. Linea de FULCRUM y ubicacién del retenedor indirecto Los retenedores indirectos son tiles para mejorar la distribucién equitativa de la carga®. El retenedor indirecto debe ubicarse tan lejos de la linea de fulcrum como sea posible, Figs. 284 a 287. La forma del retenedor indirecto altera la direccién y la cantidad de desplazamiento de la base de la dentadura y de los pilares; los retenedores indirectos colocados sobre los incisivos sin preparacién adecuada son daflinos porque empujan los dientes en direccién labial. Por otro lado, lretenedor indirecto positivo es considerado mas deseable porque las fuerzas mueven los pilares verticalmente®.